旋股外側動脈降支嵌合穿支皮瓣游離移植治療脛骨創傷后骨髓炎

湯玉泉，唐舉玉，吳攀峰，周征兵，俞芳

（中南大學湘雅醫院手顯微外科，湖南長沙410008）

旋股外側動脈降支嵌合穿支皮瓣游離移植治療脛骨創傷后骨髓炎

湯玉泉，唐舉玉，吳攀峰，周征兵，俞芳

（中南大學湘雅醫院手顯微外科，湖南長沙410008）

目的總結旋股外側動脈降支嵌合穿支皮瓣游離移植治療脛骨創傷后骨髓炎的臨床經驗。方法2014年8月-2015年9月，8例脛骨創傷后骨髓炎在徹底清創后采用旋股外側動脈降支嵌合穿支皮瓣游離移植修復，股外側肌瓣填塞脛骨死腔，穿支皮瓣覆蓋淺表創面。結果8例皮瓣全部順利成活，其中，1例術后感染經換藥治療愈合，其余7例創口一期愈合。術后隨訪6～18個月，脛骨骨髓炎無復發，皮瓣色澤、質地好，皮瓣供區直接縫合，僅遺留線性瘢痕。結論旋股外側動脈降支嵌合穿支皮瓣肌瓣血運好且與皮瓣僅以穿支血管相連擁有足夠自由度，可以實現創面立體修復，是一種治療脛骨創傷后骨髓炎的有效方法。

嵌合皮瓣；旋股外側動脈降支；穿支皮瓣；修復；脛骨骨髓炎

脛骨創傷后骨髓炎的主要特點是局部貼骨瘢痕、反復竇道流膿和死骨形成，臨床治療較為困難，既要有效控制骨感染，又要同時解決皮膚軟組織缺損問題。2014年8月-2015年9月，本科室采用旋股外側動脈降支嵌合穿支皮瓣游離移植治療脛骨創傷后骨髓炎8例，獲得較為滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例均為男性患者；年齡26～63歲，平均46歲；病程1～40年（平均7年）。致傷原因：交通事故所致6例、機器傷1例及摔傷1例。入院前均在外院經歷3～8次（平均4.2次）手術。細菌培養結果：鮑曼不動桿菌4例、銅綠假單胞菌2例、大腸埃希菌1例及混合感染1例。皮瓣切取面積：最小9cm×5cm，最大25.0 cm×8.5 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備手術前所有患者均行創面分泌物培養及藥敏實驗檢查，彩超檢查了解下肢動靜脈情況。糾正貧血、低蛋白血癥，改善全身營養狀況。徹底清除貼骨瘢痕、死骨及炎性肉芽組織，病灶組織送病理切片檢查，創面以真空封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆蓋負壓沖洗引流治療。

1.2.2 皮瓣設計、切取、移植及創面閉合清創后3～7 d行旋股外側動脈降支嵌合穿支皮瓣游離移植手術。術前以超聲多普勒探測標記旋股外側動脈降支第一穿支與第二穿支穿出深筋膜點。再次清除創面不健康組織，于鄰近健康部位顯露脛后動靜脈或脛前動靜脈。按創面形狀剪裁布樣，并評估死腔容積，根據布樣與死腔容積大小設計旋股外側動脈降支嵌合穿支皮瓣。于健側股前外側設計皮瓣，以第一穿支穿出闊筋膜點為皮瓣的關鍵點（位于皮瓣的近1/4～1/2區域），以第一、第二穿支穿出闊筋膜點連線為皮瓣軸線設計皮瓣。先切開皮瓣外側緣，切開皮膚、皮下組織至闊筋膜，自外向內于闊筋膜淺層解剖分離，至穿支標記點周圍時小心分離，確認穿支可靠后，于穿支旁3～5 mm切開闊筋膜，以顯微器械在放大鏡下順穿支逆行解剖，直至所需穿支蒂長度，然后根據死腔容積大小切取相應大小股外側肌瓣，根據受區所需血管蒂長度解剖分離旋股外側動脈降支，分離并保護股神經分支。皮瓣與肌瓣全部游離后，確認皮瓣、肌瓣血運可靠后斷蒂。嵌合穿支皮瓣轉移至受區后，肌瓣填塞死腔，穿支皮瓣覆蓋淺表創面。血管蒂引至受區脛后血管（或脛前血管處），顯微鏡下以9/0縫合線縫合動靜脈。間斷縫合閉合受區創口，皮瓣下及肌瓣下置硅膠管半管引流，皮瓣供區創面止血后放置引流管負壓引流，美容縫合閉合切口。

1.3 術后處理

術后臥床休息1周，禁煙。根據藥敏結果選用敏感抗生素抗感染治療，常規給予抗凝、抗痙攣藥物治療，密切觀察皮瓣微循環變化。

2 結果

8例皮瓣全部成活，1例術后皮瓣受區創口感染，經拆除部分縫線，引流換藥治療，4周后創口愈合。隨訪6～18個月（平均8.5個月），感染無復發，受區愈合良好，功能、外形恢復滿意；供區僅遺留一線性瘢痕，膝關節屈伸活動正常，肌力正常；術后復查X線片見原骨缺損處骨質部分再生、骨質條件明顯好轉。典型病例治療過程見附圖。

附圖右脛腓骨開放性骨折皮瓣修復術后破潰、反復流膿病例

3 討論

3.1 脛骨創傷后骨髓炎的定義與臨床特點

脛骨創傷后骨髓炎是因外傷導致病原菌進入脛骨內，并在其中繁殖引起的感染，大多繼發于交通事故、機器損傷等所致的脛骨開放性骨折，開放骨折清創不及時或不徹底、骨折固定方式選擇不當、未能早期閉合創面亦是脛骨創傷后骨髓炎多發的重要原因。脛骨創傷后骨髓炎的臨床特點不同于血源性骨髓炎，具體表現為以下幾個方面：①骨外露、鋼板外露，外露骨皮質壞死；②慢性竇道流膿，膿液大多稀薄；③周邊貼骨瘢痕、組織變性和纖維化明顯，擴創后均存在較大面積的皮膚軟組織缺損，感染、壞死骨質清除后常易發生骨缺損，局部形成深部死腔；④X線片示骨感染表現為骨的溶解吸收和死骨形成為主，無明顯骨痂形成，骨質稀疏，骨折端少見硬化與閉塞；⑤感染細菌以革蘭陰性菌為主，部分合并革蘭陽性菌感染。脛骨創傷后骨髓炎臨床治療極為棘手，處理不當，致殘率、截肢率高。

3.2 治療脛骨創傷后骨髓炎的傳統方法與存在的問題

脛骨創傷后骨髓炎的總體治療原則是徹底清創、充分引流、消滅死腔、良好的軟組織覆蓋和有效的抗生素治療，其中最為關鍵的是需要同時解決死腔的有效填塞和皮膚軟組織缺損問題[1-3]。甲基丙烯酸甲脂抗生素珠、腓腸肌肌瓣或吻合血管的骨移植等方法可以填充死腔但不能覆蓋淺表創面，腓腸肌肌瓣轉移還存在蒂部臃腫、小腿功能影響等問題[4-6]，KNOPP等[7]研究發現，腓腸肌內側頭移位后，踝關節跖屈的肌力平均下降21%。而傳統的肌皮瓣游離移植因肌瓣和皮瓣緊密相連，肌瓣不能很好填充深部死腔，肌皮瓣厚實臃腫，術后外觀亦不滿意[8]。肌瓣與皮瓣組合移植需要犧牲2個供區、吻合兩組血管，增加了供區損害和手術風險。

3.3 旋股外側動脈降支嵌合穿支皮瓣移植治療脛骨創傷后骨髓炎的優缺點

隨著皮瓣外科技術的不斷發展，特別是穿支皮瓣與特殊形式穿支皮瓣的誕生與應用，很好地解決了這個難題[9]。旋股外側動脈降支嵌合穿支皮瓣實現皮瓣與股外側肌瓣的有效分離，皮瓣與肌瓣僅以穿支血管相連，穿支血管蒂具有一定長度，肌瓣與皮瓣擁有足夠的自由度，肌瓣可有效填塞深部死腔，皮瓣可自由覆蓋淺表創面，實現點對點“立體修復”，股外側肌瓣血運豐富、抗感染能力強，皮瓣不攜帶闊筋膜，還可根據受區需要削薄淺筋膜層脂肪，獲得良好的受區外形，只需犧牲1個供區、吻合1組血管蒂即可同時解決死腔的有效填塞和局部創面覆蓋問題，不但減少供區損害、降低手術風險，還大大改善受區創面的修復質量。HONG等[10]報道應用股前外側穿支皮瓣嵌合肌瓣治療6例肢體遠端慢性骨髓炎患者，肌瓣填塞死腔，皮瓣修復淺表創面，取得滿意效果。郭永明等[11]應用11例旋股外側動脈降支嵌合皮瓣修復跟骨骨髓炎，利用股外側肌肌瓣填塞死腔，皮瓣修復跟周軟組織缺損，術后療效滿意。當然該術式亦有一定的不足之處：旋股外側動脈降支存在一定的變異；皮瓣對術者的設計、解剖要求高，技術難度較大；肌瓣雖然可以填塞死腔，但不能重建骨缺損。

3.4 旋股外側動脈降支嵌合穿支皮瓣移植治療脛骨創傷后骨髓炎的注意事項

脛骨創傷后骨髓炎的治療系綜合治療，應注意以下事項：①患者大多病程較長，經歷多次手術，全身情況和免疫力較差，術前應積極糾正貧血與低蛋白血癥；②反復進行細菌培養與藥敏實驗檢查，掌握創面細菌譜，術前、術中及術后全程足量應用敏感抗生素；③創傷后骨髓炎系慢性潰瘍，皮瓣移植前應常規行病理檢查排除癌變的發生；④采用擴大病灶清除的辦法，徹底清除貼骨瘢痕、死骨及創面炎性組織，能明顯減少感染的復發率[12]；⑤清創后應用VSD技術沖洗引流，既可減少機體對毒性產物的重吸收[13]，又可降低感染的發生率；⑥創傷后骨髓炎患者部分存在原發血管損傷，或因長期慢性炎癥刺激，受區血管條件較差，術前應常規進行彩色多普勒超聲或計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiog raphy，CTA）檢查，必要時作數字減影血管造影（DSA）檢查，了解受區血管解剖及功能情況，利于術中選擇健康血管吻合，以減少術后血管危象的發生[14]；⑦旋股外側動脈降支穿支存在一定的變異情況，文獻報道其缺如比例為0.9%～5.4%[15-19]，術前CTA三維重建結合多普勒（Doppler）定位可提高手術的安全性；⑧旋股外側動脈降支嵌合穿支皮瓣屬于皮瓣與肌瓣的嵌合，肌瓣能填塞死腔但不能重建骨缺損，如骨缺損范圍大影響脛骨負重時創面愈合后3個月左右還需行骨移植。

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Free transplantation of chimeric perforator flap based on descending branch of lateral circumflex femoral artery for treatment of traumatic tibial osteomyelitis

Yu-quan Tang,Ju-yu Tang,Pan-feng Wu,Zheng-bing Zhou,Fang Yu
(Department of Hand&Microsurgery,Xiangya Hospital,Central South University, Changsha,Hunan 410008,China)

ObjectiveTo conclude the clinical experiences of treating traumatic tibial osteomyelitis with free chimeric perforator flap based on the descending branch of the lateral circumflex femoral artery.MethodsFrom August 2014 to September 2015,8 cases of traumatic tibial osteomyelitis were treated with free chimeric perforator flap based on the descending branch of the lateral circumflex femoral artery,the perforator connected perforator flap and muscle flap,the muscle flap was used to fill in the deep dead space,the perforator flap was used to cover the superficial wound.The descending branch of the lateral circumflex femoral artery and its concomitant veins were anastomosed with posterior(or anterior)tibial artery and its concomitant veins.ResultsAll patients were successfully treated with the chimeric perforator flap without major complications.Infection occurred in one case but was healed by dressing change.Postoperative follow-up of 6-18 months was achieved,and no recurrence of osteomyelitis of the tibia was found,and satisfactory color and texture of the flap were obtained.Primary donor-site closure was achieved in all cases,only a linear scar was left at the donor-site.ConclusionsFree chimeric perforator flap based on the descending branch of the lateral circumflex femoral artery is an effective method to treat traumatic tibial osteomyelitis.

chimeric flap;descending branch of the lateral circumflex femoral artery;perforator flap; repair;tibial osteomyelitis

R551.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.016

1005-8982（2017）08-0076-04

2017-02-02

國家自然科學基金面上項目（No：81472104）

唐舉玉，E-mail：tangjuyu7749@163.com