日本老齡化的地區(qū)差異和社區(qū)綜合護(hù)理體系

小島克久

日本很早就已經(jīng)步入“老齡化社會(huì)”和“老齡社會(huì)”，已成為“超老齡化社會(huì)”。2015年日本65歲以上的人口約3347萬人，占總?cè)丝冢s1億2710萬）的比例達(dá)26.6%①數(shù)據(jù)來源：http://www.city.shinjuku.lg.jp/foreign/chinese/oshirase/150910/150910_1.html。本文中的老年人，以日本常用的“65歲以上的人”為標(biāo)準(zhǔn)。。從老齡化的發(fā)展速度來看，1970年老齡化程度為7.1%，1995年為14.6%，分別進(jìn)入 “老齡化社會(huì)”和“老齡社會(huì)”，并發(fā)展至今②“老齡化社會(huì)”是指“老齡化水平”為7%以上的社會(huì)，“老齡社會(huì)”是指“老齡化水平”為14%以上的社會(huì)。“老齡化社會(huì)”的概念由1956年聯(lián)合國(guó)報(bào)告中提出，是按照當(dāng)時(shí)老齡化發(fā)展最快的歐美各國(guó)的老齡化水平確定的。日本國(guó)內(nèi)有多種人口統(tǒng)計(jì)調(diào)查，統(tǒng)計(jì)口徑不同，對(duì)進(jìn)入“老齡化社會(huì)”的時(shí)間也略有偏差。。在2020年之前日本老年人口仍將大幅增長(zhǎng)，2020–2040年預(yù)計(jì)老年人口為3600萬–3800萬人，2040年之后老年人口開始減少。由于日本總?cè)丝诘臏p少，老齡化程度將繼續(xù)加深，2060年將達(dá)39.9%。今后日本老齡化的特征：一方面表現(xiàn)為75歲以上老年（高齡老人）人口的增長(zhǎng)，高齡老人所占人口比例2015年為12.8%，2040年為20.7%，2060年為26.9%，預(yù)計(jì)會(huì)達(dá)到老年人口的一半以上；另一方面，從各地區(qū)老齡化的發(fā)展情況來看，東京、大阪等大城市圈的老齡化將快速發(fā)展，而非大城市圈將迎來老年人口和總?cè)丝诠餐瑴p少的局面。2025年，日本第一次嬰兒潮世代（1947–1949年出生的一代）出生的人將進(jìn)入高齡老人階段。

在此背景下，日本政府正大力推進(jìn)“社區(qū)綜合護(hù)理體系”，讓老人能在熟悉的地方無間隙使用醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。但是目前日本各地區(qū)（都道府縣、市區(qū)町村等地方自治體、市區(qū)町村等）的老齡化水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)等方面有很大的差異，“社區(qū)綜合護(hù)理體系”的具體構(gòu)建方法沒有全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各地區(qū)根據(jù)自身的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，探索適合自己的方式。要理解日本的“社區(qū)綜合護(hù)理體系”，不僅要理解它的想法和思路，還要理解它的社會(huì)背景，把握日本地區(qū)的多樣性。

一、日本老齡化的地區(qū)差異

（一）從各都道府縣分析老齡化發(fā)展差異

首先，從各都道府縣來看日本老齡化的地區(qū)差異①參考總務(wù)省統(tǒng)計(jì)局《2016年國(guó)勢(shì)調(diào)查》，國(guó)立社會(huì)保障·人口問題研究所《日本各地區(qū)未來人口預(yù)測(cè)（2013年3月預(yù)測(cè)）》數(shù)據(jù)。。圖1為日本各都道府縣老齡化水平未來變化示意圖，圖中橫軸為2015年老齡化水平，縱軸為2040年老齡化水平，兩者的組合顯示各都道府縣的分布。越靠近右方或上方的都道府縣，2015–2040年的老齡化水平越高。整體來看，都道府縣呈左下方向右上方分布的趨勢(shì)。也就是說，2015年老齡化水平高的都道府縣在2040年依然較高，而2015年老齡化水平低的都道府縣到2040年依然較低。具體來看，秋田縣、高知縣、德島縣、青森縣等非大城市圈屬于前者，老齡化水平在2015年、2040年都大幅高于全國(guó)水平。而大城市圈的東京都、埼玉縣、神奈川縣、愛知縣、滋賀縣以及出生率最高的沖繩縣屬于后者，老齡化水平在2015年、2040年都大幅低于全國(guó)水平。同時(shí)，日本的老齡化水平將會(huì)在保持地區(qū)差異的基礎(chǔ)上呈整體增長(zhǎng)的趨勢(shì)（圖1）。

圖1： 各都道府縣老齡化水平未來變化示意圖（2015年–2040年）

日本大城市圈的老齡化發(fā)展相對(duì)緩慢，并不表示“大城市圈老齡化問題不嚴(yán)重”。圖2將縱軸設(shè)置為2015至2040年都道府縣人口變化（以2015年為基期，基期指數(shù)100）。可以看到，都道府縣呈左上向右下分布的趨勢(shì)。右下方一組主要是2015年老齡化水平高的秋田縣、島根縣等地區(qū)，到2040年老年人口的數(shù)量只占2015年的90%左右。左上方一組主要是老齡化水平較低的東京都、神奈川縣、埼玉縣、千葉縣、愛知縣、沖繩縣等地區(qū)，2040年老年人口預(yù)測(cè)為2015年的120%～150%，超出日本老年人口平均增長(zhǎng)值（115.6%）。也就是說，現(xiàn)在老齡化水平越低的大城市圈，今后老年人口的增長(zhǎng)速度將越快。這個(gè)現(xiàn)象產(chǎn)生的背景，可以認(rèn)為是年輕時(shí)因求學(xué)、工作等原因定居到東京或大阪等大城市圈的“第一次嬰兒潮世代”現(xiàn)在正進(jìn)入老年期①據(jù)國(guó)立社會(huì)保障·人口問題研究所《第7次人口移動(dòng)調(diào)查》（2011年實(shí)施）報(bào)告顯示，東京圈（東京都、神奈川縣、埼玉縣、千葉縣）的居民中，從各年齡段出生地為東京圈的人口比例來看，55–64歲人口比例最低，“第一次嬰兒潮世代”的65–69歲緊接其次，約為50%左右。可以說，在東京圈居住的“第一代嬰兒潮世代”中，從地方城市遷移并定居的人很多。。因此，在日本的大城市圈，由于老年人口的快速增長(zhǎng)，需要政府迅速應(yīng)對(duì)他們?cè)卺t(yī)療、介護(hù)等方面的服務(wù)需求。

圖2： 各都道府縣老齡化水平和老年人口的變化（2015–2040年）

同時(shí)，高齡老人所占總?cè)丝诘谋壤矊⒃诒３值貐^(qū)差異的基礎(chǔ)上不斷上升。比如，秋田縣、高知縣、青森縣等大城市圈之外的地區(qū)，它的比例在2015年、2040年都很高。但是，沖繩縣、東京都、愛知縣等大城市圈的比例在2015年、2040年都比較低。

（二）從各市區(qū)町村分析老齡化發(fā)展差異

市區(qū)町村是日本的基層行政組織，從市區(qū)町村層面來分析老齡化的變化，更貼近居民的視點(diǎn)。那么，日本的老齡化從市區(qū)町村層面來看有什么特點(diǎn)？

從日本各市區(qū)町村2015年到2040年老齡化水平的變化來看①據(jù)國(guó)立社會(huì)保障·人口問題研究所《第7次人口移動(dòng)調(diào)查》（2011年實(shí)施）報(bào)告顯示，東京圈（東京都、神奈川縣、埼玉縣、千葉縣）的居民中，從各年齡段出生地為東京圈的人口比例來看，55–64歲人口比例最低，“第一次嬰兒潮世代”的65–69歲緊接其次，約為50%左右。可以說，在東京圈居住的“第一代嬰兒潮世代”中，從地方城市遷移并定居的人很多。，市區(qū)町村老齡化水平的地區(qū)差異（條形圖、面形圖的縱向距離）大于都道府縣（四角和菱形的分布）。2015年，在群馬縣、長(zhǎng)野縣、奈良縣等地，部分市區(qū)町村的老齡化水平高達(dá)60%左右，但是在東京都、神奈川縣、愛知縣等地，部分市區(qū)町村只有10%左右，最大差距達(dá)到47.8%，比都道府縣的老齡化水平差距高出14.2%。2040年也呈現(xiàn)相同的趨勢(shì)。群馬縣、奈良縣部分市區(qū)町村的老齡化水平超過60%，但是東京都、福岡縣、石川縣等地的老齡化水平維持在20%左右，最大差值為46.3%，比都道府縣高出13.5%。

各都道府縣內(nèi)部的差距也非常明顯。從都道府縣中老齡化水平最高的秋田縣來看，2015年老齡化水平最高的市區(qū)町村為48.7%，最低為28.6%。秋田縣縣內(nèi)的差異約20%，并且老齡化最低的市區(qū)町村和日本整體老齡化水平相差不大。而從同一年中老齡化水平最低的東京都來看，老齡化最高的市區(qū)町村為48.2%，最低為12.7%，兩者差距達(dá)36%。同時(shí)，東京都老齡化水平最高的市區(qū)町村和秋田縣老齡化水平最高的市區(qū)町村相差不大。

2040年也可以看到相同的趨勢(shì)。從2040年老齡化水平最高的市區(qū)町村所在地群馬縣來看，最高值為69.5%，最低值為29.3%。而2040年老齡化水平最低的市區(qū)町村所在地的福岡縣，雖然老齡化水平最低為23.3%，但是也有高達(dá)50.6%的“極限村落”②“極限村落”是指“因?yàn)槿丝诿芏冗^小等原因，50%以上為65歲以上老年人，不能維持婚喪禮吊等社會(huì)共同生活的村落”，也稱“極限自治體”。。

（三）從各市區(qū)町村差異分析老齡化和人口減少

2015年到2040年總?cè)丝谠鲩L(zhǎng)（指數(shù)在100以上）或減少幅度較小（指數(shù)在80～100之間）的地方，分布于老年人口增長(zhǎng)的市町村（老年人口的指數(shù)為100以上）。特別是總?cè)丝谥笖?shù)超過100的地方，老年人口指數(shù)為120以上的市區(qū)町村較多。總?cè)丝跍p少較大的地區(qū)（人口指數(shù)小于50或在50～60之間）則分布于老年人口減少的市區(qū)町村。比如，總?cè)丝谥笖?shù)小于60的地區(qū)，老年人口的指數(shù)也通常小于80。

日本各地區(qū)老齡化的發(fā)展體現(xiàn)以下幾個(gè)特征：一是日本整體的老齡化在不斷增長(zhǎng)，但是各都道府縣之間的差異并沒有縮小。二是大城市圈的老齡化發(fā)展迅速。三是市區(qū)町村的老齡化水平差異大于都道府縣。四是都道府縣內(nèi)部各市區(qū)町村之間的老齡化水平差異也很大。五是總?cè)丝跍p少程度較大的市區(qū)町村，老年人口也在減少。

二、“社區(qū)綜合護(hù)理體系”

（一）“社區(qū)綜合護(hù)理體系”的背景

日本實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)之后，護(hù)理服務(wù)的利用者大幅增加，護(hù)理費(fèi)用也隨之大幅增漲。護(hù)理保險(xiǎn)的總費(fèi)用，2000年為3.6兆日元，到2016年度已達(dá)10.4兆日元（預(yù)算）。根據(jù)厚生勞動(dòng)省的預(yù)測(cè)，2025年在社會(huì)保障費(fèi)用中，用于護(hù)理的費(fèi)用將達(dá)19.8兆日元①厚生勞動(dòng)省，《社會(huì)保障相關(guān)費(fèi)用預(yù)算的修改》，2012年3月。。產(chǎn)生這個(gè)問題的背景就是上述的老齡化，特別是老齡化差異問題。2025年，出生于“第一次嬰兒潮世代”的老人將步入75歲，日本必須提前做好準(zhǔn)備來應(yīng)對(duì)護(hù)理費(fèi)用的增長(zhǎng)，設(shè)計(jì)一個(gè)有效率且有效果的制度。所以，不能只是單方面重視機(jī)構(gòu)服務(wù)或是居家服務(wù)，而要在結(jié)合各地實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，構(gòu)建符合本地區(qū)的、充分利用本地各種人才的護(hù)理服務(wù)提供體系。這也成為日本建立“社區(qū)綜合護(hù)理體系”的一個(gè)重要背景。

另外，日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度重視為需護(hù)理老年人提供居家服務(wù)。《護(hù)理保險(xiǎn)法》第4條第1項(xiàng)規(guī)定， “護(hù)理保險(xiǎn)根據(jù)被保險(xiǎn)人的需護(hù)理狀況或需支援狀況（以下略稱“需護(hù)理狀況等”）提供必要的保險(xiǎn)給付”。并在第4項(xiàng)指出，“第1項(xiàng)的保險(xiǎn)給付的內(nèi)容和水平，是指在老人需要護(hù)理時(shí)，根據(jù)其自理能力提供必要的服務(wù)，使老人能盡可能在自己家里保持自立的日常生活”。也就是說，不僅要確保需護(hù)理老人無論是居家還是機(jī)構(gòu)，都接受同等水平的護(hù)理服務(wù)，有時(shí)還要更重視居家護(hù)理，讓老年人在熟悉的地方利用護(hù)理服務(wù)。

1990年前后，厚生省（現(xiàn)在的厚生勞動(dòng)省）圍繞“日本今后的護(hù)理制度”進(jìn)行了探討，并在提交的各種報(bào)告中也提出了同樣的想法。比如，在《護(hù)理對(duì)策研討會(huì)報(bào)告書》（1989年）中指出，“要建立一個(gè)即使是需護(hù)理的人，也能盡可能地在自己家中或是社區(qū)中維持正常生活的社會(huì)（Normalization）”。同時(shí)，在《構(gòu)建新老年人護(hù)理體系》（1994年）中指出，“護(hù)理的基本理念，是要為實(shí)現(xiàn)自立生活進(jìn)行積極支援，讓殘疾老人也能坐輪椅外出購(gòu)物、會(huì)友，作為社區(qū)的一份子參加各種活動(dòng)，享受自己的生活”。可以看到，在探討護(hù)理保險(xiǎn)之前，日本就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到老年人即使需要護(hù)理，也可以在自己熟悉的地方生活。可以說，這些想法促進(jìn)日本提出了“社區(qū)綜合護(hù)理體系”。

（二）“社區(qū)綜合護(hù)理體系”的概念及其想法的形成過程

“社區(qū)綜合護(hù)理體系”是指“為了讓老年人即使在重度需要護(hù)理的情況下，在人生的最后階段也可以在熟悉的地方按自己的方式生活，為他們提供居住、醫(yī)療、護(hù)理、生活服務(wù)等一體化服務(wù)的體系”。厚生勞動(dòng)省老年人保健局局長(zhǎng)的私人委員會(huì)老年人護(hù)理研究會(huì)的報(bào)告書《2015年的老年人護(hù)理——確立維持老年人尊嚴(yán)的護(hù)理》中最先提出了這個(gè)概念。報(bào)告中指出，“要盡可能持續(xù)性地為需護(hù)理老人的生活提供幫助，就需要建立一個(gè)能根據(jù)每個(gè)老年人狀況和變化，持續(xù)且綜合地提供以護(hù)理服務(wù)為中心、包含醫(yī)療等服務(wù)在內(nèi)的服務(wù)提供體系”。

此外，作為2008年度厚生勞動(dòng)省老人保健健康促進(jìn)事業(yè)，厚生勞動(dòng)省成立了“社區(qū)綜合護(hù)理研究會(huì)”。該研究會(huì)報(bào)告書中指出，“社區(qū)綜合護(hù)理體系”是指“在提供符合需求的住宅的基礎(chǔ)上，為確保（老年人）安全、安心和健康的生活，在日常生活場(chǎng)所（日常生活圈區(qū)域）內(nèi)，提供醫(yī)療、護(hù)理、福利服務(wù)等各種生活支援服務(wù)的地區(qū)性體系”。

受這些報(bào)告的影響，日本在2011年修訂《護(hù)理保險(xiǎn)法》時(shí)，提出了要推進(jìn) “社區(qū)綜合護(hù)理體系”建設(shè)。具體指出，市區(qū)町村作為護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人，在制訂護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)計(jì)劃（第5期：2010–2014年度）時(shí)，要進(jìn)行“日常生活圈區(qū)域需求調(diào)查”，準(zhǔn)確把握本地區(qū)的需求。在服務(wù)方面，為滿足社區(qū)需護(hù)理老人的需求，在護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)中新增加了提供24小時(shí)服務(wù)的定期巡邏·隨叫隨到服務(wù)、小規(guī)模多功能和上門看護(hù)等復(fù)合型服務(wù)。同時(shí)，也建立了由市區(qū)町村綜合實(shí)施的“護(hù)理預(yù)防·日常生活支援綜合事業(yè)”，為需支援老人提供護(hù)理預(yù)防、日常生活支援服務(wù)。在2014年《護(hù)理保險(xiǎn)法》的修訂中，也明確指出了要推進(jìn)“社區(qū)綜合護(hù)理體系”建設(shè)。

（三）“社區(qū)綜合護(hù)理體系”的內(nèi)容

“社區(qū)綜合護(hù)理體系”設(shè)想的“社區(qū)”即“老年人熟悉的社區(qū)”到底指什么？“熟悉”是指“由本人來選擇希望一直生活的地方，是一個(gè)廣義性的概念，不局限于年輕時(shí)生活或居住過的地方這樣一個(gè)狹義概念”。除了老年人在年輕時(shí)生活的地方，也包括年老后和子女共同生活等新搬入的地方。“社區(qū)”的范圍是指“在30分鐘左右（醫(yī)療或護(hù)理人員等）可以到達(dá)的區(qū)域”。交通手段包括徒步等日常生活中使用的交通工具。在日本，“社區(qū)”的大概范圍，一般指“初中校區(qū)的覆蓋范圍”。日常生活圈的范圍就是“社區(qū)綜合護(hù)理體系”設(shè)定的“熟悉的社區(qū)”。

“社區(qū)綜合護(hù)理體系”的構(gòu)成要素包含多項(xiàng)內(nèi)容。厚生勞動(dòng)省列舉了住房、醫(yī)療、護(hù)理、福利（生活支援）、預(yù)防5個(gè)內(nèi)容（以前沒有“預(yù)防”這個(gè)內(nèi)容）。首先，老年人在熟悉的社區(qū)中要確保“住房”。“住房”可以是自己的房子，也可以是最近日本新增的提供服務(wù)的老年公寓或民辦養(yǎng)老院。在這些“住房”里，健康老人、需護(hù)理老人、認(rèn)知癥老人等在社區(qū)中生活。老人生病時(shí)去醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，要根據(jù)急性期、恢復(fù)期的需要選擇相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。治療過程中，可能每天去醫(yī)院，也可能要集中住院，集中住院時(shí)要考慮出院后是選擇回家還是入住機(jī)構(gòu)。在需要護(hù)理時(shí)，可以去特殊養(yǎng)護(hù)老人院等護(hù)理機(jī)構(gòu)，也可以使用居家護(hù)理服務(wù)。提供服務(wù)時(shí)，要考慮老人的身體和家庭狀況等，利用護(hù)理保險(xiǎn)或其他福利制度，決定老人護(hù)理服務(wù)（或護(hù)理預(yù)防服務(wù)）的內(nèi)容。在社區(qū)生活不僅需要醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，還需要其他的福利服務(wù)（安全確認(rèn)等社區(qū)生活支援服務(wù)）、（健康時(shí)的）護(hù)理預(yù)防等服務(wù)。

同時(shí)，各類服務(wù)和其他領(lǐng)域的合作也很重要。如果只靠醫(yī)療人員負(fù)責(zé)需護(hù)理老人，雖然可以把握他們的健康狀況，但是無法把握老人回家之后的護(hù)理服務(wù)、社區(qū)志愿服務(wù)等服務(wù)的需求和提供情況，也不能明確醫(yī)療介入的分界點(diǎn)。在醫(yī)療之外的領(lǐng)域，護(hù)理人員、其他福利工作人員及社區(qū)志愿者反而了解得更詳細(xì)。所以，工作人員之間要相互交流，共享需護(hù)理老人的狀況以及社區(qū)的醫(yī)療、護(hù)理和其他福利的提供體系等信息，才能提供無間隙的服務(wù)。因此，“社區(qū)綜合護(hù)理體系”中，醫(yī)療、護(hù)理及其他福利相關(guān)人員要通過交流和共享各種信息進(jìn)行合作，而承擔(dān)此功能的核心機(jī)構(gòu)就是“社區(qū)綜合支援中心”。

社區(qū)綜合服務(wù)體系通過以下四種方式來提供服務(wù)：①2012年度老年人保健事業(yè)，《社區(qū)綜合支援中心的業(yè)務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查研究事業(yè)報(bào)告書》，2012年4月。通過醫(yī)療保險(xiǎn)或護(hù)理保險(xiǎn)等國(guó)家制定的社會(huì)保險(xiǎn)制度提供的服務(wù)（共助）；②通過社會(huì)保險(xiǎn)制度之外的政府提供的服務(wù)（公助）；③通過家庭護(hù)理等個(gè)人或家庭間的幫助（互助）；④自己準(zhǔn)備住房、生活費(fèi)等，同時(shí)自己確保①–③中沒有包含的服務(wù)（自助）。也就是說，不是只靠政府或個(gè)人，要根據(jù)地區(qū)的情況通過組合①–④的內(nèi)容來應(yīng)對(duì)老年人的各種需求。

（四）“社區(qū)綜合支援中心”的作用

“社區(qū)綜合支援中心”是“社區(qū)綜合護(hù)理體系”的核心內(nèi)容。現(xiàn)行的《護(hù)理保險(xiǎn)法》第115條46規(guī)定，“社區(qū)綜合支援中心，實(shí)施第一號(hào)護(hù)理預(yù)防支援事業(yè)（和居家需支援的被保險(xiǎn)人相關(guān)的內(nèi)容除外）和第115條45第2項(xiàng)各號(hào)中規(guī)定的事業(yè)（以下稱”綜合支援事業(yè)“）等其他厚生勞動(dòng)省規(guī)定的事業(yè)，為維持地區(qū)居民的身心健康和生活穩(wěn)定提供必要的援助，提高醫(yī)療保健的水平、促進(jìn)福利發(fā)展的綜合性服務(wù)的機(jī)構(gòu)”。在同條第2項(xiàng)中規(guī)定，“市區(qū)町村可以設(shè)立社區(qū)綜合支援中心”。社區(qū)綜合支援中心是以市町村為設(shè)置主體，配置保健師、社會(huì)福祉士、主任護(hù)理經(jīng)理3種職務(wù)，通過他們的團(tuán)隊(duì)合作，為維持居民健康和生活穩(wěn)定提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)。

社區(qū)綜合支援中心的主要業(yè)務(wù)是“護(hù)理預(yù)防事業(yè)和綜合性的支援事業(yè)”，具體包括：①護(hù)理預(yù)防支援（為護(hù)理保險(xiǎn)中需護(hù)理度最輕的“需支援者”制訂護(hù)理計(jì)劃）；②護(hù)理預(yù)防的護(hù)理管理（或者對(duì)沒有達(dá)到需護(hù)理認(rèn)定級(jí)別的老年人制訂護(hù)理預(yù)防計(jì)劃）；③綜合性的咨詢服務(wù)（廣泛接受居民有關(guān)護(hù)理方面的咨詢，利用各種制度提供服務(wù)）；④綜合性、持續(xù)性的護(hù)理管理支援業(yè)務(wù)（通過“地區(qū)護(hù)理會(huì)議”等提供護(hù)理事例交流，支援和指導(dǎo)護(hù)理經(jīng)理的工作等）。

社區(qū)綜合支援中心可以由市區(qū)町村直接運(yùn)營(yíng)，也可以委托社會(huì)福利法人。根據(jù)2012年的調(diào)查，日本共有7072所社區(qū)綜合支援中心（去掉分支機(jī)構(gòu)后有4328所）。從運(yùn)營(yíng)方式上看，直營(yíng)型機(jī)構(gòu)占30%，委托型機(jī)構(gòu)占70%。在委托型機(jī)構(gòu)中，社會(huì)福利法人所占比例最多，達(dá)53.3%，其后依次為社會(huì)福利協(xié)議會(huì)（19.0%）、醫(yī)療法人（16.0%）①。

三、建設(shè)“社區(qū)綜合護(hù)理體系”的要點(diǎn)：日本社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)差異

（一）“社區(qū)綜合護(hù)理體系”沒有統(tǒng)一的建設(shè)模式

在上文中我們分析了“社區(qū)綜合護(hù)理體系”的定義、內(nèi)容。應(yīng)注意的是，老年人居住的日常生活圈中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和其他福利服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展程度不同。有的地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展較快，有的地區(qū)護(hù)理等福利服務(wù)發(fā)展較快，而有的地區(qū)兩者發(fā)展都比較緩慢。所以，在建設(shè)“社區(qū)綜合護(hù)理體系”時(shí)，不僅要把握老年人的醫(yī)療、護(hù)理需求，還要把握老人所在地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和其他福利服務(wù)的有無及規(guī)模的大小，根據(jù)該地區(qū)的特點(diǎn)進(jìn)行體系建設(shè)。因此，“社區(qū)綜合護(hù)理體系”的建設(shè)沒有全國(guó)統(tǒng)一模式，即便硬性規(guī)定也不會(huì)順利進(jìn)行。

我們已經(jīng)分析了人口老齡化的地區(qū)差異，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面的地區(qū)差異程度又有什么特點(diǎn)？下面將通過一些具體的數(shù)據(jù)對(duì)老年人的生活狀況的地區(qū)差異（都道府縣和市區(qū)町村的地區(qū)差距）進(jìn)行分析。通過分析可以看到，在建設(shè)“社區(qū)綜合護(hù)理體系”時(shí)，各地區(qū)要摸索自己的模式和答案。

（二）老年人家庭結(jié)構(gòu)的地區(qū)差異

日本的家庭結(jié)構(gòu)有地區(qū)差距。比如，以山形縣為代表的日本東北部，三代同居的家庭較多，而以鹿兒島為代表的日本西南部，核心家庭較多（小島，1997）。圖3是各都道府縣和市町村老年人中夫婦居住和獨(dú)自居住的比例分布圖。在各都道府縣（網(wǎng)狀矩形圖）中，“50%–60%”最多，其次為“40%–50%”“60%–70%”再次，這三種內(nèi)容包含大部分的都道府縣。從各市區(qū)町村（實(shí)心矩形圖）來看，“50%–60%”最多，“60%–70%”次之，“40%–50%”緊隨其后。但是，除此之外，“70%–80%”“20%–30%”的市町村也分別有4.6%、2.4%。也就是說，從老年人家庭結(jié)構(gòu)的地區(qū)差異來看，市區(qū)町村的差異比都道府縣要更加明顯（圖3）。

圖3： 分階段都道府縣·市區(qū)町村老年夫婦·獨(dú)居老人家庭的中老年人比例（2015年）

（三）老年人住房自有率的地區(qū)差距

“社區(qū)綜合護(hù)理體系”的前提是確保老年人的住房。從日本總務(wù)省統(tǒng)計(jì)局《2013年住宅·土地統(tǒng)計(jì)調(diào)查》來看，2013年日本有老年家庭的住房自有率為82.7%，和日本整體的住房自有率（61.7%）相比，老年人的住房一定程度上得到保障。圖4是日本各都道府縣和市區(qū)町村住房自有率分布圖。其中，各都道府縣老年人的住房自有率在“80%–90%”之間的最多，為51.1%，其次在“90%以上”的占34.0%。從市區(qū)町村來看，回答“90%以上”的人最多，占50.5%；其次為“80%–90%”，占28.8%。可以看到，大部分都道府縣或市區(qū)町村有老年人家庭的住房自有率都超過了80%，但是也有較低的地區(qū)。

從老年人的住房情況來看，在整體上確保了老年人的住房問題。但是，這些住房是否便于老年人居住則是另一個(gè)問題。同時(shí)，即使不是自有住房，在租房時(shí)也要注意是否便于老年人居住、租金便宜、生活環(huán)境良好等條件（圖4）。

圖4 ： 分階段都道府縣·市區(qū)町村住房自有率分布

（四）醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)可得性的地區(qū)差異

“社區(qū)綜合護(hù)理體系”中，醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的提供非常重要。日本經(jīng)過多年建設(shè)在一定程度上確保了醫(yī)療和護(hù)理機(jī)構(gòu)的數(shù)量，但是，從老年人的服務(wù)可得性來看仍表現(xiàn)出地區(qū)差異。

從有老年人的家庭距離日托服務(wù)中心1000米以內(nèi)的比例來看（圖5），占“50%–60%”的都道府縣為40.4%，“40%–50%”的為23.4%，這兩項(xiàng)包含了三分之二的都道府縣。從各市區(qū)町村來看，占“90%以上 ”的為14.7%，比例最高，而“30%–40%”到“60%–70%”的4個(gè)小組中各為10%左右，由此可見，市區(qū)町村的分布較為平緩。在日托服務(wù)中心的可得性方面，都道府縣的地區(qū)差異較小，而市區(qū)町村的差異較大。

距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000米以內(nèi)有老年人的家庭比例分布也有相同的趨勢(shì)。如圖6所示，在各都道府縣中，占總體“60%–70%”的為36.2%，占“50%–60%”的為25.5%”，占“70%–80%”的為17.0%，而占“80%以上”的也有分布。從市區(qū)町村來看，它的分布更為平緩，“占90%以上”的市區(qū)町村分布最多，為24.3%，而所占比例在“40%–50%”到“80%–90%”的5組中也各為10%左右。由此可以認(rèn)為，在距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)較近的老年人家庭比例分布上，市區(qū)町村的地區(qū)差異大于都道府縣。

圖5： 分階段都道府縣·市區(qū)町村距離日托中心1000m以內(nèi)家庭比例分布

圖6： 分階段都道府縣·市區(qū)町村距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000m以內(nèi)的家庭比例分布（有65歲以上老年人家庭·2013年）

四、總結(jié)與討論

日本老齡化水平仍將持續(xù)增長(zhǎng)，但是，與之前的老齡化體現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。首先，高齡老人數(shù)量增長(zhǎng)加快，在2040年以后老年人口將會(huì)開始減少。其次，從老齡化的地區(qū)差異來看，大城市圈和非大城市圈，都道府縣、市區(qū)町村的老齡化差異明顯。老年人在家庭結(jié)構(gòu)、住房及醫(yī)療和護(hù)理機(jī)構(gòu)的可得性等社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面也顯示出地區(qū)差異。值得注意的是，離居民生活更近的市區(qū)町村的差異大于都道府縣。

“社區(qū)綜合護(hù)理體系”以地區(qū)多樣性為前提，是“為了讓老年人即使在重度需要護(hù)理的情況下，在人生最后階段也可以在熟悉的地方按自己的方式生活，為他們提供居住、醫(yī)療、護(hù)理、生活服務(wù)等一體化服務(wù)的體系”。這個(gè)體系在大約30分鐘的可移動(dòng)范圍內(nèi)，保健醫(yī)療·福利等專業(yè)人員、行政機(jī)關(guān)的職員、志愿者和地區(qū)居民各自發(fā)揮作用，為老年人提供醫(yī)療、護(hù)理等服務(wù)。而體系的中心，就是在各市區(qū)町村內(nèi)設(shè)立的“社區(qū)綜合支援中心”。

為實(shí)現(xiàn)“社區(qū)綜合護(hù)理體系”建設(shè)目標(biāo)，日本正在進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理制度改革。而在具體建設(shè)“社區(qū)綜合護(hù)理體系”的實(shí)踐中，各個(gè)地區(qū)都有較好的事例，日本也在積極推廣這些事例。但是，如上文所述，“社區(qū)綜合護(hù)理體系”的構(gòu)建要根據(jù)各地區(qū)老齡化、醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的建設(shè)情況，由各地區(qū)來探索。其他地區(qū)好的案例不能直接導(dǎo)入，要根據(jù)地方特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。在建設(shè)“社區(qū)綜合護(hù)理體系”時(shí)以下三點(diǎn)很重要：

一是要以地區(qū)多樣性為前提，收集并參考各地好的事例，由政府總結(jié)并抽取可參考或可利用的教訓(xùn)、知識(shí)。

二是要讓“社區(qū)綜合護(hù)理體系”具體發(fā)揮作用，醫(yī)療、護(hù)理等各領(lǐng)域工作人員的交流、信息交換非常重要。在這個(gè)過程中，為便于應(yīng)用，政府和各都道府縣不僅要介紹各地優(yōu)秀案例，還要整理和分析這些案例中哪些人在團(tuán)隊(duì)交流中發(fā)揮了重要作用及其理由等。

三是要認(rèn)識(shí)到“社區(qū)綜合護(hù)理體系”不僅是為需要護(hù)理的老年人服務(wù)，也為他們的家人服務(wù)。日本在各政策領(lǐng)域中已經(jīng)制定了支援家庭照顧者的制度，包括利用護(hù)理服務(wù)、護(hù)理休假等內(nèi)容。但是，在國(guó)家層面還沒有綜合性的支援家庭照顧者的政策。社區(qū)綜合支援中心的業(yè)務(wù)，也只是把對(duì)家庭照顧者的支援作為一項(xiàng)任意事業(yè)（不強(qiáng)制實(shí)施）。同時(shí)，雖然有一些地區(qū)積極開展地方性事業(yè)，但是一些地區(qū)卻因?yàn)槔谜咻^少或是財(cái)政等原因，廢除家庭照顧者補(bǔ)貼等制度。OECD在《Help Wanted ?”》報(bào)告中指出，對(duì)家庭照顧者非正式護(hù)理的支援是護(hù)理政策的一個(gè)重要內(nèi)容。

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