低分子肝素鈣針治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并出血15例療效觀察

梁星

【摘要】目的 探討低分子肝素鈣針治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并出血的臨床療效。方法 回顧性分析15例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并出血的患者的臨床資料。這15例患者入院后均經(jīng)過頭顱CT、MRI、MRV掃描檢查明確診斷為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，同時合并有腦實質(zhì)內(nèi)的不同程度出血。所有患者在治療上常規(guī)給予甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓、治療癲癇及肺部感染等合并癥的基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣針皮下注射治療10天療程。結(jié)果 所有15例患者痊愈14例，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，隨訪1年未復(fù)發(fā)。1例療程結(jié)束后仍有癲癇發(fā)作和單眼視物變形，給予抗癲癇藥物維持治療25周，期間未見癲癇發(fā)作，隨訪1年未見血栓復(fù)發(fā)。結(jié)論 低分子肝素鈣針皮下注射抗凝治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并出血并未增加腦出血風(fēng)險，具有顯著的療效和較高的安全性。

【關(guān)鍵詞】低分子肝素鈣針；顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并出血；抗凝治療

【中圖分類號】R473.74 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.30.0.02

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是一種腦卒中類型，是因為各種潛在因素如感染、脫水、系統(tǒng)性疾病、口服避孕藥、遺傳性凝血功能異常等損害了人體正常的凝血-纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈及靜脈竇內(nèi)血栓形成，血液回流障礙導(dǎo)致腦脊液吸收障礙、腦組織水腫、血液外滲至周圍腦組織，引起顱內(nèi)高壓、頭痛、嘔吐、神經(jīng)功能缺損、癲癇等一系列臨床癥狀的疾病[1]。目前針對顱內(nèi)靜脈竇血栓形成在抗凝治療的安全性和有效性之間仍存在爭議。本文收集了2009年1月至2015年9月之間收治神經(jīng)內(nèi)科的15例確診為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并出血的患者，這些患者經(jīng)過低分子肝素鈣針抗凝治療并獲得滿意的療效。現(xiàn)將臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2015年9月收治內(nèi)科的經(jīng)過頭顱CT、頭顱MRI、MRA、MRV掃描檢查確診為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并出血的15例患者。其中男性5例，女性10例，年齡最小22歲，最大56歲，其中妊娠16周+3天者1例，產(chǎn)后30天內(nèi)6例，腎病綜合征口服潑尼松片治療者1例，其余患者無明確的誘因或病因。其中表現(xiàn)為頭痛、嘔吐者13例，伴有神經(jīng)功能缺損癥狀（主要為偏癱、失語、視物模糊）者10例，意識障礙及癲癇發(fā)作1例。經(jīng)過頭顱CT、頭顱MRV檢查確診為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成并出血。

1.2 治療方法

所有病歷均依據(jù)臨床癥狀嚴重程度和腦出血量多少及腦水腫嚴重程度給予適宜劑量的甘露醇脫水降顱內(nèi)壓治療，昏迷者給予插胃管鼻飼飲食，進食嘔吐者適量靜脈補充葡萄糖氯化鈉保證充足的循環(huán)血容量，出入量保持平衡。伴隨肺部感染者給予積極治療肺部感染，發(fā)生癲癇的患者給予地西泮針靜脈注射續(xù)而予微泵輸入維持控制癲癇，同時給予丙戊酸鈉片口服逐漸替代地西泮預(yù)防癲癇發(fā)作。在上述支持對癥治療的基礎(chǔ)上，所有患者每日給予皮下注射低分子肝素鈣針5000 IU/次抗凝治療，每12小時一次。總共治療10～14天。治療期間每3天復(fù)查1次血常規(guī)、凝血功能、頭顱CT。療程結(jié)束后給予華法林鈉片口服預(yù)防復(fù)發(fā)，至少每周監(jiān)測1次凝血功能，調(diào)整華法林鈉的用藥量，使INR維持在2～3之間，持續(xù)半年治療。妊娠患者低分子肝素鈣針治療結(jié)束后其中1例因決定終止妊娠而未口服華法林。

2 結(jié) 果

15例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成并出血患者痊愈14例，頭痛、嘔吐、神經(jīng)功能缺損癥狀均消失。15例患者住院期間多次復(fù)查頭顱CT未見出血增多，療程結(jié)束后頭顱MRI檢查提示腦水腫基本消失，但12例患者在癥狀全部消失后MRV檢查仍提示靜脈竇內(nèi)血栓未完全消失，靜脈竇僅部分通暢，其余3例顱內(nèi)靜脈竇血栓消失。1例昏迷患者住院期間出現(xiàn)癲癇發(fā)作，療程結(jié)束后神志清楚，但有癲癇發(fā)作和單眼視物變形，給予口服丙戊酸鈉片維持治療預(yù)防和控制癲癇。出院后所有患者隨訪1年，15例患者顱內(nèi)靜脈竇血栓無復(fù)發(fā)。

3 討 論

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是一種相對少見的腦卒中疾病，一般血栓僅累及顱內(nèi)靜脈及靜脈竇。大量的臨床研究表明，靜脈竇血栓可能和妊娠、產(chǎn)后狀態(tài)、感染、自身免疫性疾病、口服糖皮質(zhì)激素、脫水和疲勞、口服避孕藥、遺傳性凝血功能異常等有關(guān)，但約35%左右的患者病因不明[2]。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成一般起病突然，首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為頭痛，續(xù)之可出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，部分患者病情急劇進展惡化，可出現(xiàn)腦疝和死亡。早期極容易誤診誤治。特別是顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并出血的部分患者在基層醫(yī)院普通頭顱CT提示腦出血后，著重給予脫水治療，而脫水過多會導(dǎo)致血液濃縮，可能導(dǎo)致血栓形成加劇。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成有別于動脈血栓形成患者，靜脈竇血栓形成主要病理效應(yīng)是堵塞了血液回流的通路，導(dǎo)致血管內(nèi)壓力持續(xù)升高，最后血液里的水分外滲，腦組織水腫并部分動脈受壓迫引起腦細胞缺血缺氧而出現(xiàn)神經(jīng)缺損癥狀。如果壓力持續(xù)升高，則會損害部分靜脈及毛細血管，導(dǎo)致血漿及紅細胞外滲至腦組織中，出現(xiàn)腦出血癥狀，頭顱CT上可表現(xiàn)為高密度灶。目前對合并出血的患者在治療上是否應(yīng)用抗凝尚存在爭議，部分臨床醫(yī)師因擔(dān)心抗凝治療會導(dǎo)致出血增加而放棄抗凝治療。目前筆者認為，顱內(nèi)靜脈竇血栓造成腦出血和高血壓腦動脈硬化導(dǎo)致的中小動脈破裂出血有著本質(zhì)不同。前者因為毛細血管在血液回流受阻的情況下，壓力升高導(dǎo)致通透性升高引起的血液外滲，故臨床表現(xiàn)為出血部位較彌散和模糊且部分多部位發(fā)生，這種出血的速度和程度較緩慢，當壓力解除后，出血立即停止，而后者出血則較猛烈，需要周圍組織的強力壓迫和血栓形成阻止繼續(xù)出血，所以，這樣的病理生理基礎(chǔ)是靜脈竇血栓形成并出血進行安全抗凝治療的前提。低分子肝素鈣針是一種抗凝血因子Ⅹa藥物，主要用于預(yù)防和治療深靜脈血栓形成。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。低分子肝素鈣針在治療劑量下不顯著延長凝血時間，出血風(fēng)險較小。近年來抗凝治療顱內(nèi)靜脈竇血栓已經(jīng)公認為能獲得較好的療效，而且出血的風(fēng)險很低。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成并出血在抗凝治療后血栓形成趨勢停止，血管內(nèi)壓力逐漸趨于穩(wěn)定，故出血不會繼續(xù)擴大，隨著纖溶亢進，血栓部分溶解，血管再通，血管內(nèi)壓力迅速下降，腦水腫及出血也逐漸減輕直至消失。此次臨床經(jīng)驗分析提示低分子肝素鈣針皮下注射治療15例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成并出血療效顯著，無一例患者治療過程中腦出血增加。所以低分子肝素鈣針皮下注射治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成并出血總體上可能是比較安全的。此外，介入溶栓治療也是一項重要的選擇，對于病情較重或持續(xù)進展，需要盡快解除靜脈堵塞的患者可以選擇。目前這兩種治療方案的選擇缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，缺乏專家共識，各種治療方法療效的文獻報道也不盡相同，有文獻研究了兩種治療方法的對比，認為單純抗凝治療適用于病情穩(wěn)定、進展緩慢及伴有顱外靜脈血栓且評估不能耐受手術(shù)者，部分患者給予介入溶栓后再抗凝治療，也同樣獲得滿意治療效果，并認為把凝血酶原時間（PT）控制在正常值1倍左右抗凝治療是安全有效的，即使是顱內(nèi)出血者，抗凝也不是禁忌，但局部介入治療者有發(fā)現(xiàn)血腫增大者，提示有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險[3]。同時，介入溶栓治療需要大型的設(shè)備和經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員，部分醫(yī)院限于技術(shù)力量薄弱及潛在的較高的出血風(fēng)險而限制了更廣泛的應(yīng)用。目前總體來看，低分子肝素鈣針皮下注射抗凝相對更安全有效，但缺點是治療的周期相對較長，沒有介入治療短時間內(nèi)再通血管的優(yōu)勢。綜上所述，顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并出血可及時應(yīng)用低分子肝素鈣針皮下注射抗凝治療，在不增加出血風(fēng)險的同時可以獲得良好的療效，但抗凝治療的時間相對較長，血管內(nèi)血栓清除的程度較低，并需要及時有效輔助控制好其他并發(fā)癥。

參考文獻

[1] 許 丹，趙玉武，等.腦靜脈竇形成16例分析[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2010，18（5）：500-504.

[2] 郭建雄.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成繼發(fā)顱內(nèi)出血的溶栓治療[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（26）：42-43.

[3] 鐘景陽，杜曉光，孫建彬.抗凝與局部溶栓治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成對比分析[J].介入放射學(xué)雜志，2016，25（03）：257-260.

本文編輯：劉帥帥