認知行為治療對冠心病心衰患者情緒及心功能的影響

王磊　壽曉玲　王志軒

[摘要] 目的 探討認知行為治療對冠心病心衰患者情緒及心功能的影響。 方法 收集浙江醫院心臟康復科住院的冠心病心衰患者112例，隨機分為試驗組和對照組，所有冠心病心衰患者均在心臟康復醫師的指導下規范服用心血管藥物和完成康復運動訓練，試驗組同時接受正規的認知行為治療。分別于干預前、干預1個月后及干預6個月后予以血壓、心率、左室射血分數（LVEF）及6 min步行試驗等心功能相關指標評定以及綜合醫院焦慮抑郁量表（HADS）測評。 結果 （1）所有患者中抑郁檢出33例（29.5%），焦慮檢出58例（51.8%）；（2）試驗組患者的依從性明顯優于對照組（P<0.05）；（3）治療6個月后，試驗組HADS 評分均低于對照組（P<0.05）；6個月后，兩組患者的6 min步行試驗距離、心率、收縮壓以及LVEF 較干預前均顯著改善（P<0.05）；6個月后，試驗組6 min 步行試驗距離、心率以及LVEF等指標與對照組比較有所改善，有統計學差異（P<0.05）。 結論 認知行為治療可以改善冠心病心衰患者康復中的情緒問題，提高依從性，進一步改善心功能。

[關鍵詞] 認知行為治療；冠心病；心力衰竭；心臟康復；依從性

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）36-0109-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of cognitive behavior therapy on the emotion and cardiac function in the patients with coronary heart disease. Methods 112 patients with coronary heart disease complicated with heart failure who were hospitalized in the Department of Cardiac Rehabilitation in Zhejiang Hospital were collected and were randomly divided into the experimental group and the control group. All patients with coronary heart disease complicated with heart failure were given cardiovascular drugs and completed rehabilitation exercise training under the guidance of cardiac rehabilitation physicians. The intervention group was also given formal cognitive behavioral therapy. Relevant indicators of cardiac functions such as blood pressure， heart rate， left ventricular ejection fraction（LVEF） and 6-min walk test were evaluated before the intervention and 1 month and 6 months after the intervention， and the hospital anxiety and depression scale（HADS） were also evaluated. Results （1） The cases of depression was 33（29.5%） in all patients and the cases of anxiety was 58 （51.8%）； （2） The compliance of patients in the experimental group was significantly better than that in the control group（P<0.05）； （3） The HADS score in the experimental group was lower than that in the control group（P<0.05） after 6 months of the treatment； after 6 months， the distane in 6-min walk test， heart rate， systolic blood pressure and LVEF of the two groups were significantly improved compared with those before the intervention（P<0.05）； after 6 months， the distance of 6-min walk test， heart rate and LVEF in the experimental group were improved compared with those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Cognitive behavior therapy can improve the emotional problems of the patients with coronary heart disease complicated with heart failure， enhance the compliance， and further improve cardiac function.

[Key words] Cognitive behavior therapy； Coronary heart disease； Heart failure； Heart rehabilitation； Compliance

據統計，在中國心血管疾病死亡率已躍居首位[1]，而冠心病是心血管系統中常見疾病之一，冠心病已成為公認的心身疾病。心力衰竭是大多數心血管疾病的最終歸宿，嚴重影響了患者的生存質量[2]。大量的研究已經證實，康復運動可提高冠心病心衰患者的運動耐力，提高生活質量，降低死亡率和心臟事件發生率[3]。冠心病患者的心理因素與精神壓力性心肌缺血的易感性關系密切，焦慮抑郁與其相關，而與運動和藥物負荷誘發的心肌缺血無關[4-6]。由于傳統醫學模式的影響，精神心理因素時常被忽略，冠心病患者的預后、治療依從性、心理狀況以及生活質量，已成為臨床工作中非常重要的問題。

既往有研究對冠心病患者進行心理干預，發現可降低心肌缺血的發生率[4]。但與認知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）相比，普通的心理干預缺乏系統性和規范性，不能突出個體化。CBT是一種經典的心理治療方法，受過專業培訓的精神心理醫師通過改變患者不良認知而改善情緒，可以達到和藥物類似的作用，并能夠降低復發率，較適合臨床研究而逐漸得到重視[7]。目前對CBT的研究多集中在單一精神心理疾病中，而合并軀體疾病的研究并不多，CBT在冠心病合并心衰患者中的研究較少。所以本研究旨在給予個體化的認知行為治療，了解冠心病合并心衰患者的精神心理狀況，評估心功能相關指標，以期為冠心病心衰患者推薦更好的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015 年6月在浙江醫院心臟康復中心住院的冠心病心衰患者。入組標準：①年齡在50～80歲之間；②符合目前WHO冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和心力衰竭的診斷標準；③心功能分級符合“美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級”標準的Ⅱ～Ⅲ級：④心臟彩超顯示左心室射血分數<45%。排除標準：①目前存在嚴重的神經精神系統、消化系統、呼吸系統等疾病；②目前生命體征不穩定者；③嚴重的心臟瓣膜性疾病；④未控制嚴重心律失常；⑤活動受限等。所有患者知情同意并簽字。共入組112例患者，隨機分為試驗組（56例）和對照組（56 例），所有患者在心臟康復醫師指導下給予規范的心血管藥物治療，并進行適當的康復運動訓練。試驗組同時接受系統的CBT治療。兩組患者在性別、年齡、職業、病史、病程及受教育年限上差異無統計學意義。見表1。

1.2 方法

對照組：患者在干預前、干預1個月后和干預6個月后分別給予HADS量表及心功能相關指標的評估。制定康復處方：（1）確認患者的器質性疾病及病變程度；（2）評估患者目前的精神心理狀況；（3）評估心肺功能以及運動能力，結合患者的年齡、運動習慣等自身狀況因素制定運動處方。運動處方應包括運動頻率、運動強度、運動時間及運動方式等。如根據靜息狀態心率值、最大心率值、血壓值以及心電圖改變、左心功能等確定運動強度，運動強度以50%～70%最大攝氧量或靶心率；（4）再評估，依據患者的運動反應修訂運動處方。鼓勵其進行每次30～45 min、每周3 d中等強度的有氧運動，輔以散步、園藝、家務等日常工娛活動，可適當給予啞鈴、彈力帶抗阻訓練[2-9]。

試驗組：在對照組的基礎上增加CBT治療。由有資質的精神心理醫師完成，治療方案以身心相互作用理論為指導，采用個體治療與團體治療相結合的方式進行干預：（1）認知評估及關系建立，向患者講解冠心病、心力衰竭、情緒管理等的科普知識，建立個體概念；（2）支持性心理治療，給予患者心理支持，調動患者的支持系統，建立正確的家庭社會支持模式；（3）評價問題，確認行為問題以及負性的頻率、強度等；（4）設置改變的目標，幫助患者建立清晰、明確、具有可行性的治療目標；（5）認知行為干預，確認認知與情緒的關系，情感評價，改變不合理信念，認知重建，演繹不同自我陳述的作用，自信心和社會交往技能訓練以及布置家庭作業等；（6）治療方案再評估，根據治療的進展進行階段性總結，鞏固積極認知，繼續行為訓練、再評估目標行為；（7）依從性及隨訪指導，定期隨訪，提高患者對治療的信心，改善依從性[10]。精神心理醫師每月2～3次，每次40～50 min，每次治療均設定固定主題和內容，治療過程中心理醫師每月接受1次心理督導師督導[7]。

1.3 測評工具及監測指標

①綜合醫院焦慮抑郁（HADS）量表[8]評定：HADS量表有2套測定題，可分別評定焦慮和抑郁的狀況，患者在5 min內完成包括7個題目的焦慮情緒問卷和7個題目的抑郁情緒問卷，每個項目分4級評分。總分0～7分代表正常，8～10分表示處于輕度抑郁焦慮狀態，11～14分表示處于中度抑郁焦慮狀態，總分15～21分表示處于嚴重抑郁焦慮狀態。

②心功能相關指標評估：所有患者給予6 min步行試驗測量試驗距離并記錄；心電圖監測心律失常情況；心臟彩色多普勒超聲評價左室射血分數（LVEF）；歐姆龍牌電子血壓計記錄收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）等指標。

③依從性指標評估：按照試驗中康復治療的時間及次數來評定依從性，完成80%以上可定義為完全依從，50%～80%可定義為一般依從，其余為不依從。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件包進行統計，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不良反應及依從性比較

兩組患者在治療過程中未出現嚴重不良事件。試驗組中出現心絞痛患者3 例，心律失常患者6例，2例患者出院后退出試驗；對照組中心絞痛7例，心律失常10例，6例出院后退出試驗。試驗組患者的依從性優于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.39，P=0.041）。見表2。

2.2 兩組焦慮、抑郁狀況比較

兩組患者在干預前抑郁共檢出33例（29.5%），焦慮共檢出58例（51.8%），其中試驗組抑郁檢出16例、焦慮檢出32例，對照組抑郁檢出17例、焦慮者26例。試驗組與對照組比較，抑郁、焦慮檢出率差異均無統計學意義（χ2=0.04，P=0.84；χ2=1.29，P=0.26）。干預6個月后，試驗組抑郁檢出5例，焦慮檢出8例，對照組抑郁檢出9例，焦慮檢出17例，兩組抑郁檢出率差異無統計學意義（χ2=1.31，P=0.25），焦慮檢出率差異有統計學意義（χ2=4.16，P=0.042）。

2.3 兩組HADS評分比較

干預1個月后，試驗組與對照組比較HADS評分差異無統計學意義（P>0.05），試驗組與干預前比較，HADS評分有所下降，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組與干預前比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預6個月后，試驗組HADS評分明顯低于對照組（P<0.05），試驗組與干預前比較，HADS評分明顯下降（P<0.01），對照組與干預前比較，HADS評分也有所下降，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組心功能相關指標比較

在干預前兩組患者的血壓、心率、6 min步行試驗距離以及LVEF水平等指標無統計學差異（P>0.05）。干預1個月后，試驗組與干預前比較，患者的心率、6 min步行試驗距離以及LVEF水平較干預前有改善（P<0.05）；對照組與干預前比較，患者的心率及6 min步行試驗距離有所改善（P<0.05），余指標差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組與對照組差異無統計學意義（P>0.05）。干預6個月后，試驗組與干預前比較，患者的心率、收縮壓、6 min步行試驗距離以及LVEF水平較干預前進一步改善（P<0.05）；對照組與干預前比較，患者的6 min步行試驗距離、心率、收縮壓以及LVEF水平有所改善（P<0.05）；試驗組與對照組相比，在6 min 步行試驗距離、心率及LVEF水平等指標上均有所改善，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

冠心病心衰的發病率有上升趨勢，多數患者在心理應激下采用消極方式應對，易形成焦慮抑郁等負性情緒，不利于患者的康復。患者心衰癥狀常遷延不愈，社會經濟負擔重，對身心健康造成一定影響[11]。多項研究表明，規范化心臟康復是心血管疾病二級預防的重要發展方向，通過多維度評估，給予個體化的康復，既能夠保證運動安全性，又能有效改善焦慮抑郁等負性情緒[12，13]。

本研究中冠心病心衰患者抑郁檢出率29.5%，焦慮檢出率51.8%。劉梅顏等[1]對北京各級醫院的心血管內科門診進行焦慮抑郁的篩查，其中冠心病患者中抑郁和焦慮檢出率分別為9.2%和45.8%。本研究提示冠心病心衰患者焦慮抑郁的發生率更高。大量研究表明負性情緒可引起交感神經的興奮，促進兒茶酚胺過量釋放，外周血管收縮，加重了心臟的后負荷，引起水鈉潴留，又增大心臟的前負荷。另外抑郁作為心血管疾病獨立危險因素存在，能增加血小板活化功能，增加血栓、栓塞事件的發生[14-17]，應引起廣大醫務工作者的高度重視。

本研究通過規范康復運動訓練，兩組患者在6個月末HADS評分均較干預前有所減低，這與既往研究康復運動能夠改善患者焦慮抑郁等負性情緒是一致的。本研究提示試驗組1個月后HADS評分就有所下降，提示認知行為治療對于負性情緒的改善，在干預的早期就有明顯效果。一項國外研究選擇[18]伴有抑郁的心肌梗死患者，對其進行認知行為治療，結果顯示6個月后患者精神心理狀況改善優于對照組，與本研究的結果是一致的。本研究發現治療6個月后，兩組患者的6 min步行距離延長，收縮壓降低，心率減慢，左心室射血功能改善，而且試驗組各項指標均較對照組改善更為明顯。所以在康復運動的基礎上聯合認知行為治療對冠心病心衰患者的安全有效。既往研究表明認知行為治療可提高患者康復自信心，使其能積極投入康復治療中[19]。

另外，本研究發現試驗組患者依從性明顯好于對照組，可見焦慮抑郁等負性情緒可影響患者依從性，認知行為治療可改善患者依從性，與姜紅梅等[9]研究結果基本一致。Kim等[20]對冠心病患者給予心理干預，發現心理干預可改善治療效果，可能是由于心理干預改變患者錯誤認知，糾正不合理信念，反復強化，依從性增加，而間接有效地改善心功能[21]。

總而言之，心臟康復是心血管疾病的軀體、心理和社會功能的綜合干預模式，給予個體化的心理處方，并結合運動處方、藥物處方、戒煙處方、營養處方等，才能更好地提高患者的生活質量。冠心病心衰患者的認知行為治療模式的研究不多。本研究發現認知行為治療可以有效改善冠心病心衰患者的情緒問題，對心功能恢復有一定影響，能夠全面改善冠心病心衰患者的生活質量。本研究雖較既往研究擴大了樣本量，延長了隨訪時間，但對年齡、病程、職業、心功能的分級等因素未做進一步分層分析。下一步為我們將繼續擴大樣本量和延長隨訪時間，并將相關因素指標進行分層分析，研究任重而道遠。

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（收稿日期：2016-07-28）