椎間孔鏡微創治療極外側型腰椎間盤突出癥的體會

梁慧　馬克　馬殿棟

【摘要】 目的 評價椎間孔鏡微創治療極外側型腰椎間盤突出癥的可行性和有效性。方法 對18例極外側型腰椎間盤突出癥患者進行經皮椎間孔鏡治療， 通過視覺模擬評分法（VAS）評分和Oswestry功能障礙指數（ODI）評分進行療效評價。結果 18例患者均順利完成手術， 手術時間40～60 min， 平均手術時間（50.0±3.3）min；術中出血5～20 ml， 平均術中出血（10.0±3.3）ml；未出現術后感染、術中神經根損傷、硬膜囊撕裂、腦脊液漏等嚴重并發癥。2例患者術后出現短期“日光燒灼現象”， 經營養神經、脫水對癥治療1周內癥狀消失。所有患者術后均得到隨訪， 隨訪時間3～15個月， 平均隨訪（5.4±3.2）個月。手術前VAS評分為（8.3±0.3）分， 術后3 d為（2.5±0.2）分， 術后3個月為（1.2±0.1）分；術后3 d及術后3個月VAS評分低于手術前， 差異均有統計學意義（t=68.2484、95.2565， P<0.01）。手術前ODI評分為（58.7±6.4）分， 術后3個月為（17.1±1.3）分；術后3個月ODI評分低于手術前， 差異有統計學意義（t=27.0253， P<0.01）。結論 經皮椎間孔鏡技術是治療極外側型腰椎間盤突出癥的安全、有效、微創的手術方式， 正確選擇患者、良好的醫患配合和準確的靶點技術是手術成功的關鍵所在。

【關鍵詞】 經皮椎間孔鏡；腰椎間盤突出癥；極外側型；微創

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.010

【Abstract】 Objective To evaluate feasibility and effectiveness by minimally invasive percutaneous transforaminal endoscope in the treatment of extremely lateral protrusion of lumbar intervertebral disc. Methods A total of 18 patients with extremely lateral protrusion of lumbar intervertebral disc received percutaneous transforaminal endoscope for treatment. Their curative effects were evaluated by visual analogue scale （VAS） score and Oswestry disability index （ODI） score. Results All 18 patients received successful operation， with operation time ranged 40～60 min and mean operation time as （50.0±3.3） ml. They had intraoperative bleeding volume ranged 5～20 ml， with mean intraoperative bleeding volume as （10.0±3.3） ml. There were no severe complications of postoperative infection， postoperative neural root trauma， dural sac avulsion， and cerebrospinal fluid leakage. There were 2 cases with short-term “sun burning”， which were relieved after symptomatic treatment for trophic nerve and dehydration for 1 week. All patients received follow-up for 3～15 months， with mean follow-up time as （5.4±3.2） months. Their VAS score was （8.3±0.3） points before operation， （2.5±0.2） points in postoperative 3 d and （1.2±0.1） points in postoperative 3 months. Their VAS scores in 3 d and 3 months after operation were lower than that before operation， and the difference had statistical significance （t=68.2484， 95.2565， P<0.01）. Their ODI score was （58.7±6.4） before operation and （17.1±1.3） points in 3 months after operation. ODI score was lower in 3 months after operation than before operation， and the difference had statistical significance （t=27.0253， P<0.01）. Conclusion Percutaneous transforaminal endoscope acts as a safe， effective and minimally invasive surgery measure in treating extremely lateral protrusion of lumbar intervertebral disc. Correct patients selection， good doctor-patient cooperation and accurate target technology are keys to success operation.

【Key words】 Percutaneous transforaminal endoscope； Protrusion of lumbar intervertebral disc； Extremely lateral； Minimally invasive

極外側型腰椎間盤突出癥（far lateral lumbar disc herniation， FLLDH）是腰椎間盤突出癥中一種少見的類型， 其臨床癥狀表現為持續劇烈的下肢神經根性疼痛， 保守治療常不能緩解癥狀。本科從2013年11月起采用經皮椎間孔鏡技術對18例FLLDH患者進行微創治療， 取得良好的療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2013年11月～2015年5月收治的18例FLLDH患者作為研究對象， 均采用經皮椎間孔鏡下突出髓核摘除術進行治療。其中男13例， 女5例， 年齡22～67歲， 平均年齡（38.2±10.6）歲；L3～4突出2例， L4～5突出9例， L5～S1突出7例。椎間孔內型8例， 椎間孔外型10例。體格檢查：患者表現為一側下肢劇烈的神經根性疼痛， 行走困難， 伴受累區域感覺減退， 腰背部疼痛不明顯。L4神經根支配區域6例， L5神經根支配區域10例， S1神經根支配區域2例。4例伴肌肉萎縮或肌力下降。輔助檢查：腰椎正側位、雙斜位及過伸過屈位X線片， 明確脊柱序列及穩定性。腰椎磁共振成像（MRI）及CT檢查， 明確突出節段、部位及受壓神經根。

1. 2 方法 將患者置于可透視的手術床上， 患者取健側臥位， 在患者腰下墊一軟墊， 使患側椎間隙張開。C型臂X光機透視確定病變椎間隙， 定位穿刺點。首先使用18G穿刺針靶向穿刺至突出的間盤處， 碘海醇與亞甲藍混合液（5∶1， 2～3 ml）行椎間盤造影并復制癥狀， 之后放入導絲， 逐級套管擴張后置入工作套管（椎間孔內型適當使用環鋸去除部分上關節突擴大通道， 椎間孔外型不使用環鋸）， 在椎間孔鏡直視下摘除突出的染色髓核， 徹底減壓神經根。患者術后予以預防感染、營養神經、適當脫水及對癥治療。囑其臥床72 h， 可在床上變換體位， 但避免坐、立等腰部承重姿勢及動作， 3 d后帶腰圍保護下地負重行走， 1個月內以臥床休息為主， 3個月內避免彎腰、持重等腰背部過度承重姿勢及動作。根據患者情況于術后3個月復查腰椎MRI， 觀察神經受壓解除情況。

1. 3 觀察指標 采用VAS評分對患者手術前及術后3 d、3個月疼痛緩解程度進行評價；采用ODI評分對患者術前、術后3個月功能障礙恢復情況進行量化評價。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

18例患者均順利完成手術， 手術時間40～60 min， 平均手術時間（50.0±3.3）min；術中出血5～20 ml， 平均術中出血（10.0±3.3）ml；未出現術后感染、術中神經根損傷、硬膜囊撕裂、腦脊液漏等嚴重并發癥。2例患者術后出現短期“日光燒灼現象”， 經營養神經、脫水對癥治療1周內癥狀消失。所有患者術后均得到隨訪， 隨訪時間3～15個月， 平均隨訪（5.4±3.2）個月。手術前VAS評分為（8.3±0.3）分， 術后3 d為（2.5±0.2）分， 術后3個月為（1.2±0.1）分；術后3 d及術后3個月VAS評分低于手術前， 差異均有統計學意義（t=68.2484、95.2565， P<0.01）。見表1。手術前ODI評分為（58.7±6.4）分， 術后3個月為（17.1±1.3）分；術后3個月ODI評分低于手術前， 差異有統計學意義（t=27.0253， P<0.01）。見表2。

3 討論

3. 1 FLLDH的臨床特點 1974年Abdullah等[1]通過腰椎間盤造影首先發現并報道FLLDH， 是指突出的椎間盤位于椎間孔內或椎間孔外， 壓迫相應神經根而引起的一系列臨床癥狀體征， 其發病率為1.0%～11.7%。按照突出部位FLLDH可分為椎間孔內型和椎間孔外型兩種類型[2]。由于神經根直接受到突出間盤組織的壓迫和炎性刺激， 患者表現為劇烈的下肢神經根性疼痛， 常難以忍受， 嚴重影響行走及睡眠， 且休息或變換體位疼痛不能有效緩解[3]。此外， 由于突出間盤組織不位于椎管內， 對后縱韌帶和硬膜囊前方的竇椎神經無明顯影響， 因此患者腰背部疼痛癥狀較輕或無下腰痛癥狀。

FLLDH為間盤組織突向椎間孔或椎間孔外， 對上一椎間隙發出的神經根造成壓迫， 即L3～4突出的間盤組織壓迫L3神經根， 引起大腿前內側、膝內側放散痛及麻木；L4～5突出的間盤組織壓迫L4神經根， 引起大腿外側、小腿前內側放散痛及麻木， 以上兩者均可伴膝腱反射減弱， 股神經牽拉試驗陽性。L5～S1突出的間盤組織壓迫L5神經根， 引起大腿后側、小腿外側放散痛、足背部放散痛及麻木， 直腿抬高試驗及加強試驗陽性[4]。這一現象與臨床上常見的后外側型突出所表現的癥狀完全不同。

3. 2 FLLDH的影像學檢查 近年來， 隨著影像技術的不斷進步， FLLDH的檢出成功率逐漸增加， 平均發病率已達到腰椎間盤突出癥總數的10%左右[5]， CT和MRI已成為FLLDH確診的主要檢查方式。通過CT和MRI矢狀面和橫斷面的掃描， 尤其是薄層掃描， 能夠對腰椎椎管內外以及椎間孔周圍進行充分成像， 從而準確判斷突出間盤組織的位置、程度以及與神經根的關系等[6]。因此， 臨床醫師在讀取MRI或CT檢查圖像時如果發現椎管內無明顯間盤組織突出， 與患者劇烈的下肢神經根性疼痛癥狀無法吻合時， 則需仔細觀察椎間孔內或椎間孔外是否有間盤組織突出， 對上位神經根造成壓迫。以防止漏診、誤診， 甚至盲目開放手術后仍不能有效緩解癥狀造成不必要的糾紛[7]。

3. 3 經皮椎間孔鏡技術治療FLLDH FLLDH因其癥狀嚴重， 一經確診， 需積極手術治療。因突出髓核組織不在椎管內， 傳統手術需切開椎旁肌， 去除部分椎板、關節突， 以達到充分顯露椎間孔內外， 摘除突出間盤組織， 徹底解除神經根壓迫。這些術式對患者脊柱穩定性及后方軟組織破壞較大， 因此， 常需進行椎間融合和椎弓根螺釘內固定， 增加患者術后康復時間和醫療費用。

經皮椎間孔鏡技術是目前治療腰椎間盤突出癥的最先進的微創技術， 可達到靶向治療的目的。該技術從患者腰部側后方進入， 通過C型臂透視定位， 將直徑7.5 mm的工作套管直接送達靶點， 即突出間盤的位置， 結合椎間孔鏡的顯像系統清晰觀察突出間盤、神經根等結構， 直視下摘除突出間盤組織， 徹底解除神經根受壓， 緩解患者癥狀。該技術對腰椎骨性結構不做任何破壞， 對腰部椎旁肌肉和韌帶的創傷極小， 能夠在最大程度減少正常組織的損傷， 保持脊柱的穩定性， 且無需任何內固定材料的置入[8]。此外， 因突出位置在椎管外， 椎間孔鏡及其器械無需進入椎管內， 避免了對硬膜囊及椎管內其他結構的干擾和刺激。

經皮椎間孔鏡技術在局部麻醉下進行， 患者處于清醒狀態， 能與術者隨時交流互動， 將不適的信息反饋于術者， 減少損傷神經根的風險。術者在術前需仔細閱片， 判斷突出間盤位置及與神經根的關系， 術中自穿刺步驟起即需準確定位于靶點（即突出間盤所在）。因FLLDH受壓的神經根已基本無活動度， 因此術者需輕柔地逐級放入擴張套管和工作套管， 摘除間盤時也需謹慎操作， 避免對神經根過度擠壓或牽拉， 引起患者疼痛加重。雖然如此， 作者在操作中仍有患者對神經根刺激反應較重， 術后短期內下肢疼痛麻木癥狀殘留， 術者需與患者充分溝通， 醫患共同努力才能更好地為患者解除FLLDH引起的病痛。

綜上所述， 經皮椎間孔鏡技術是治療FLLDH的安全、有效、微創的手術方式， 正確選擇患者、良好的醫患配合和準確的靶點技術是手術成功的關鍵所在。

參考文獻

[1] Abdullah AF， Ditto EW， Byrb EB， et al. Extreme lateral lumbar disc herniation. J Neurosurg， 1974， 41（2）：229-234.

[2] Liu T， Zhou Y， Wang J， et al. Clinical efficacy of three different mini-mally invasive procedures for far lateral lumbar disc herniation. Chin Med J（Engl）， 2012， 125（6）：1082-1088.

[3] 段麗群， 張文志， 劉鵬飛， 等. 經皮椎間孔鏡技術治療極外側型腰椎間盤突出癥. 頸腰痛雜志， 2016（3）：214-218.

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[5] 鄭文杰， 周躍， 王建， 等. 經皮椎間孔入路內鏡下治療極外側型腰椎間盤突出癥. 中國骨與關節雜志， 2013（4）：194-198.

[6] 譚健， 李平元， 歐軍， 等. 椎間孔鏡技術治療極外側型腰椎間盤突出癥的近期療效觀察. 中國內鏡雜志， 2015， 21（4）：417-420.

[7] 趙學軍， 左玲， 傅志儉， 等. 經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥. 中國疼痛醫學雜志， 2013， 19（1）：8-12.

[8] 鐘紅發， 陳榮春， 盧志軍， 等. 經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的近期療效. 實用臨床醫學， 2013， 14（8）：30-32.

[收稿日期：2016-10-21]