超聲在診斷小兒急性闌尾炎中的應用

夏濤　馮維靜　彭興俊

【摘要】 目的 分析小兒急性闌尾炎超聲診斷的直接、間接征象， 為臨床診斷提供參考。方法 回顧性分析63例小兒急性闌尾炎患兒的術前超聲診斷報告。結果 在63例急性闌尾炎患兒中， 有44例超聲檢查表現出明確的闌尾炎直接征象；13例超聲檢查有間接征象， 其中9例超聲提示右下腹有混合回聲包塊， 3例超聲提示右下腹腸壁水腫、腹腔積液， 1例超聲提示氣體多層反射回聲；還有6例超聲檢查未見明顯異常。結論 小兒急性闌尾炎的超聲診斷中， 間接征象與直接征象同樣重要， 應根據患兒的個體特征， 做到超聲直接征象與間接征象相結合進行， 并注意總結、積累臨床經驗， 以有效提高診斷率。

【關鍵詞】 急性闌尾炎；小兒；超聲診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.046

Application of ultrasonic diagnosis in pediatric acute appendicitis XIA Tao， FENG Wei-jing， PENG Xing-jun. Department of Ultrasound， Yaan City Mingshan District Peoples Hospital， Yaan 625100， China

【Abstract】 Objective To analyze direct and indirect signs by ultrasonic diagnosis in pediatric acute appendicitis， and to provide reference for clinical diagnosis. Methods A retrospective analysis was made on preoperative ultrasonic diagnosis reports of 63 children patients with pediatric acute appendicitis. Results Among 63 acute appendicitis children， there were 44 cases with clear direct signs of appendicitis， 13 cases with indirect signs shown by ultrasonic examination， along with right lower quadrant mixed echo enclosed mass in 9 cases， right lower quadrant intestinal wall edema and seroperitoneum in 3 cases and gas multilayer reflection echo in 1 case， and 6 cases without obvious abnormality in ultrasonic examination. Conclusion In ultrasonic diagnosis of pediatric acute appendicitis， both direct and indirect signs contain importance. Combination of direct and indirect signs is necessary， in accordance with individual features of children patients. Summarization and accumulation of clinical experience are essential for improving diagnosis rate.

【Key words】 Acute appendicitis； Pediatric； Ultrasonic diagnosis

小兒急性闌尾炎是小兒外科最常見的急腹癥之一， 但由于患兒初期表現隱匿， 且不能準確提供病史和病情表述， 臨床中的早期確診較為困難[1-3]。因此， 與成人急性闌尾炎相比較， 小兒急性闌尾炎發展快、病情重、穿孔率高、并發癥多， 更容易發生誤診、漏診， 且穿孔后可出現嚴重的全身中毒癥狀。隨著超聲檢測儀器、技術的不斷進步， 超聲診斷以其特殊的聲像圖表現可以為小兒急性闌尾炎的確診提供有效的幫助， 并在臨床實踐中已成為小兒闌尾炎的重要檢查手段之一[4-6]。然而， 小兒急性闌尾炎的超聲診斷也存在誤診、漏診。那么， 小兒急性闌尾炎的具體超聲象征如何， 又有哪些因素導致了臨床實踐中的誤診、漏診， 有必要對此進行深入研究。本文利用近年來雅安市名山區人民醫院63例小兒急性闌尾炎的聲像圖， 與術后病理結果進行回顧性對比分析， 并著重區分了直接征象與間接征象， 以探究如何有效提高小兒急性闌尾炎的超聲診斷率， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取雅安市名山區人民醫院2010～2015年以急性闌尾炎診斷住院手術的63例患兒為研究樣本， 其中男38例、女25例， 年齡2～14歲， 其中以4～14歲者居多， 病程最短2 h、最長8 d。

1. 2 檢查方法 在進行超聲檢查前詢問病史；患兒取仰臥位， 使用儀器為飛利浦HD15、西門子300彩色超聲診斷儀， 低頻探頭和高頻探頭交替使用（首先使用3.5 MHz探頭掃查， 然后改用7.5 MHz探頭）；采用麥氏點任意掃查法、回盲瓣順時針轉向法和右側腹縱橫切升結腸盲腸法[5， 7]， 多種方法相結合。掃查闌尾先找升結腸， 后找回盲部， 再找闌尾。在回盲部后下方2 cm處是闌尾的連接處， 探頭不移動， 順時針旋轉， 找到闌尾的出口及近端。找闌尾時采用多點加壓探頭， 確定壓痛點后， 由疼痛部位周邊向疼痛明顯處做多方位、多切面、多角度探查。闌尾多在髂血管周圍， 髂血管也是一個重要尋找標志。

2 結果

在63例急性闌尾炎患兒中， 有44例的超聲檢查表現出明確的闌尾炎直接征象；13例超聲檢查有間接征象， 其中9例超聲提示右下腹有混合回聲包塊， 3例超聲提示右下腹腸壁水腫、腹腔積液， 1例超聲提示氣體多層反射回聲；還有6例超聲檢查未見明顯異常。

3 討論

對于聲像圖具有小兒急性闌尾炎直接征象的病例， 超聲診斷較容易；但是部分化膿、壞疽性闌尾炎的超聲檢查表現為各種各樣的間接征象。通過對63例病例進行分析， 總結如下。①典型小兒急性闌尾炎的聲像圖表現[8-10]：闌尾形態增粗、腫脹， 直徑>6 mm；管壁增厚水腫， 厚度>3 mm；闌尾管壁回聲連續完整， 黏膜回聲明顯增強， 腔內回聲不均， 多為液體內容物回聲， 當闌尾腔有糞石時， 則呈大小不一的強回聲斑點， 后方伴聲影；可于根部、尖部見部分伴腸系膜淋巴結腫大[11]。②化膿、壞疽性闌尾炎的聲像圖表現：闌尾腫大；呈“蚯蚓狀”或“臘腸樣”回聲， 部分呈“雙層”及多層回聲改變， 內呈低回聲或不均勻低回聲；闌尾壁明顯增厚， 壁上血流信號豐富[12]。③闌尾炎早期病變的聲像圖表現：病變程度較輕， 管徑無明顯增粗， 管壁完整連續；僅表現為闌尾黏膜層回聲增強， 其周邊腸管內大量積液， 腸蠕動減慢。在6例超聲檢查未見明顯異常中， 有3例患兒術中所見闌尾管徑正常， 僅見闌尾充血、稍僵硬， 病理診斷為單純性闌尾炎。因此， 由于患兒闌尾大小存在較大的個體差異， 在進行小兒超聲檢查時， 對于闌尾管徑正常的情況， 應該特別注意觀察急性闌尾炎的各種間接象征。④闌尾周圍膿腫聲像圖表現：小兒闌尾炎穿孔時， 由于小兒大網膜包裹或周圍腸管粘連， 可探及不均質低回聲包塊和周圍腹腔積液[13]。部分超聲表現為闌尾結構顯示不清， 壁連續性中斷， 正常形態消失， 右下腹探及一形態不規則混合性回聲團塊， 周邊回聲稍強， 包塊活動度差， 周圍腸管水腫， 腸蠕動減慢， 腸系膜淋巴結腫大， 團塊周圍探及豐富血流信號。此聲像圖常見于化膿性闌尾炎， 在9例超聲提示右下腹低回聲包塊的樣本中， 有6例病理診斷為化膿性闌尾炎， 且患兒病程較長， 達3～8 d。⑤右下腹組織結構紊亂：闌尾形態不易顯示， 闌尾周邊可見大網膜和增厚的腸管包繞， 右下腹部聲像圖紊亂[14]。有3例超聲圖像表現為右下腹腸壁水腫， 術中發現右下腹腸管水腫明顯、管壁增厚， 闌尾腫大、形態多樣， 闌尾被大網膜覆蓋、活動度差， 并伴有腹腔少量積液。此聲像圖常見于壞疽性闌尾炎。⑥氣體多層反射回聲：在闌尾炎伴局限性腹膜炎的情況下， 由于炎癥引起腸腔嚴重積氣， 腸管內氣體增多， 也可掩蓋病變闌尾征象[15]， 超聲檢查僅可見氣體多層反射回聲， 易于被忽視而導致漏診率較高。⑦腹腔積液：小兒急性闌尾炎的漿膜外反應早， 滲出液較多， 年齡越小反應越早， 但滲出液出現的早晚、多少與闌尾病理改變不一定呈正比。臨床上常見到闌尾改變輕微而滲出液較多的病例[16]。

63例研究樣本中， 有6例由于未直接觀察到病變闌尾而致漏診。主要原因如下：①小兒闌尾炎早期病變程度較輕， 管徑較細， 超聲檢查不易觀察到闌尾病變。②由于小兒大網膜短， 炎癥不易局限， 若闌尾已穿孔或擴散， 則不能顯示闌尾聲像圖[17]， 進而導致漏診。③個別小兒闌尾所處的位置特殊， 周圍有腸管， 闌尾在超聲聲像圖中不易顯示。④由于闌尾發生炎癥會刺激周圍腸管， 使其擴張、積氣， 并可能掩蓋闌尾而造成誤診。⑤患兒身體肥胖， 導致其闌尾在超聲聲像圖中難以顯示。⑥操作人員疏忽， 對小兒急性闌尾炎的超聲表現認識不足， 導致漏診。所以在診斷小兒急性闌尾炎時， 必須結合患兒的具體情況， 尤其應對間接征象進行認真分析， 才能有效減少誤診和漏診。

在小兒急性闌尾炎的超聲檢查中， 對直接象征的觀察固然重要， 但間接征象也不能忽視。由于患兒的個體差異， 急性闌尾炎的直接象征并非一成不變， 間接象征更是多種多樣， 這無疑增加了正確診斷的難度。因此， 在臨床超聲檢查中要注意以下幾點：①要正確認識和處理小兒急性闌尾炎直接征象與各種間接征象的關系， 并認真總結和分析漏、誤診的原因， 不斷積累經驗；②針對每例病例， 都應結合患兒的病史與其體征， 耐心細致地進行分析， 采用多種方法相結合并注重鑒別診斷， 若有必要， 還應對患兒進行動態觀察。

綜上所述， 在進行小兒急性闌尾炎超聲診斷時， 把直接征象與間接征象結合起來進行認真分析， 能有效提高診斷率， 減少假陽性、假陰性率；而這需要經驗的積累和細致的觀察。

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[收稿日期：2016-11-29]