腎綜合征出血熱誤診1例

李亞輝　孫同文　董欣

【關鍵詞】腎綜合征出血熱；蛛網膜下腔出血；誤診

【中圖分類號】R512.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.30..02

腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndromes，HFRS）是由漢坦病毒感染、經鼠傳播的自然疫源性疾病，能引起休克、出血、急性腎衰等嚴重臨床表現，少數患者可并發胰腺炎、腦出血、垂體前葉功能減退等，給本病的診斷與治療帶來困難[1]。近期我院收治1例腎綜合征并發腦出血的患者，現將診治情況報告如下。

1 病例資料

1.1 病史

患者，女性，65歲，因“發熱、嘔吐6天，加重并意識障礙、無尿3天”入院。6天前感冒后出現發熱，最高38.2度，伴頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物；無意識障礙、咳嗽咳痰等。于當地診所治療無效（具體不詳）。3天前出現全身水腫、無尿、神志模糊，至當地縣人民醫院就診，查頭顱CT示：（1）右側頂葉硬膜外血腫（2）蛛網膜下腔出血（3）右頂枕部軟組織腫脹；患者既往糖尿病病史4年，診斷為：（1）腦出血（2）糖尿病腎病，給予對癥治療，效果不佳；2天前血壓下降，最低至70/30 mmHg。遂轉至當地市級醫院，診斷為：（1）腦出血（2）感染性休克（3）糖尿病腎病，并給予血液透析、輸注白蛋白、抗感染等對癥治療，患者未再嘔吐，全身水腫明顯減輕，仍發熱、無尿，同時血小板降低、白蛋白下降等各項實驗室結果異常；家屬為求明確診斷，轉至我院。患者既往2型糖尿病病史4年，藥物控制血糖良好。3年前患腦梗塞，無后遺癥。

1.2 體格檢查

體溫36.8度，心率112次/分，呼吸9次/分，血壓151/70 mmHg。神志模糊，體型肥胖，全身皮膚黏膜無充血出血、無黃染，全身中度水腫，淺表淋巴結無腫大。頭顱未發現畸形、包塊，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射遲鈍；頸部柔軟無抵抗。心肺腹檢查無異常。四肢查體不配合，刺痛反應可。雙側巴氏征及克氏征均陰性。

1.3 輔助檢查

64層頭胸CT：（1）右側顳頂部硬膜下血腫，右側額顳部硬膜下積液。（2）蛛網膜下腔出血（3）雙側胸腔積液；腹部超聲：肝彌漫性回聲改變，膽囊、胰腺、脾臟、雙腎及輸尿管未見明顯異常。心臟超聲：（1）房室水平無分流（2）三尖瓣可見微量反流信號，余瓣口未見異常血流信號，射血分數60%。入院時及每天的各項實驗室檢查結果見表1。

1.4 綜合處理

入院后初步診斷為（1）2型糖尿病，糖尿病腎病（2）右側顳頂部硬膜下血腫，右側額顳部硬膜下積液，蛛網膜下腔出血（3）發熱、血小板減少原因待查：膿毒癥？血液病？。糖尿病腎病可致腎功能不全、貧血，但不能解釋血小板降低原因，繼續完善骨穿檢查；患者硬膜外血腫，多由外傷引起，可能血小板低下后，輕度外傷，被家屬或患者疏忽導致。入院第5天（病程第11天）時追問家屬，25年前患者曾患流行性出血熱，考慮患者久居本地，生活環境未明顯改變，遂于河南省疾控中心查流行性出血熱抗體，結果顯示IgM（+）、IgG（+）。同時骨穿結果排除血液系統疾病。明確診斷為腎綜合征出血熱并腦出血。治療上給予血液透析、輸注紅細胞、血小板、白蛋白，抗感染，營養支持，祛痰霧化，維持水電酸堿平衡等綜合措施，于入院后第4天（病程第10天）尿量逐漸恢復，最大尿量達4100 ml/24 h；入院5天內未再發熱、嘔吐，之后體溫38.2度左右，考慮與肺部感染相關；入院第6天（病程第12天），呼吸淺快，頻率約40次/分，動脈血氣PaCO2為59 mmHg，給予經口氣管插管呼吸機輔助呼吸，入院第9天（病程第15天）因患者意識仍昏迷，家屬放棄治療要求出院，途中死亡。

2 討 論

HFRS主要病理變化是全身小血管和毛細血管廣泛性損害，臨床上以發熱、休克、充血出血、急性腎功能衰竭為主要表現，全身多臟器均可受累，并能引起腦出血、胰腺炎、肺水腫、消化道出血、垂體前葉功能減退等并發癥。典型的五期經過有發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期，可有兩期甚至三期重疊。

HFRS典型臨床表現為“三紅”和“三痛”：面、頸、上胸部皮膚充血出血，以及頭痛、眼眶痛、腰痛。但研究發現，臨床發生“三紅”“三痛”者并不多見，卻以非特異性的發熱、消化道癥狀（包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等）為主要表現，占90%以上。正如本病例以“發熱和消化道癥狀”為首發表現，給該病的早期診斷帶來困難。且本病例早期（病程第3天）并發硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血，引起意識模糊等嚴重表現。使得臨床醫師過多關注腦出血，而忽視對疾病本質的剖析，延誤診療時機[2]。

本病例在患有糖尿病基礎上出現急性腎衰，很容易誤診為糖尿病腎病；在發熱病程中出現血壓下降甚至休克，加之患者昏迷、糖尿病基礎等感染高危因素，很容易誤診為膿毒性休克。故臨床醫師應仔細分析疾病演變過程，對病程中出現癥狀與體征進行鑒別診斷，減少誤診的發生。本病例呈典型的發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期五期經過，實驗室檢查提示血小板下降、肝功能損傷、腎功能異常、低蛋白血癥等多臟器受損，HFRS診斷并非困難。

綜上所述，患有慢性腎臟病和早期發生并發癥可增加HFRS誤診風險，臨床醫師應仔細分析病情，提高HFRS的診斷能力。

參考文獻

[1] 沈家豪.腎綜合征出血熱誤診1例[J].中國鄉村醫藥，2008， 15（8）：60.

[2] 種 迅.小兒腎綜合征出血熱的臨床特征分析[J].臨床合理用藥雜志，2015（14）：172-173.

本文編輯：劉帥帥