讓求助者成為自己的治療師

安嶺

認知行為療法是國際公認的實證心理咨詢方法，20年前我就對此有了初步了解，但是，學生時代的張狂讓我視其結構化為僵化，還十分的不屑；10年前研究生時代重新了解此種方法，也不過是淺嘗輒止；10年后的今天，我重新系統學習了認知行為療法，讓我對它的認識有了一個翻天覆地的改變。

認知行為療法一般從心理教育開始

首先向求助者介紹認知行為療法的咨詢原理—認知三角：情境導致認知，認知導致情緒，情緒再反作用于情境和認知。如果求助者接受此原理并同意按照此方法進行系統咨詢，認知行為療法就可以開始了。

這個心理教育的過程是一個咨詢前的鋪墊和預備過程，也是咨詢師和求助者建立良好咨詢關系的過程。一般情況下，我通常喜歡列舉一些生活的實例來向求助者介紹這種咨詢方法，如“你到這里來咨詢，如果你心里認可心理咨詢會有效地幫助到你，那么，你的情緒一般就是比較積極的，因為你能看到美好的希望就在前面；如果你來之前認為心理咨詢不會有用，不能夠幫助你處理面臨的問題，那么，你的情緒一般來講就是比較消極的，對心理咨詢的效果充滿了懷疑。你看這么說是不是有道理？”求助者一般都會認可地點點頭，于是，我會接著說：“那你說，同樣是到這里咨詢一件事，為什么會有兩種不同的情緒感受呢？”這個時候，我會故意停頓一下，等待求助者的反應，求助者會說出自己的一些看法，我則順著求助者的話總結：“你看，到這里來咨詢這件事是固定的，但是，對待這件事的看法是不同的，情緒也就會不同。這說明什么呢？說明我們的情緒不是由事件來決定，而是由我們對事件的看法來決定的。這個就是我們在心理咨詢中常說的認知三角理論。”（我一般會寫下這個認知三角理論圖，幫助求助者理解）如果遇到求助者比較明顯的相關事例，也可以用其作為解釋說明的媒介，這樣更容易得到求助者的理解和信賴。

認知行為療法最明顯的特點是結構化

認知行為療法大體上由心境檢查、檢查作業（當然第一次沒有）、問題清單（從清單中選擇一個作為本次咨詢的議題）、討論問題（這個就是解決問題，并教會求助者一個方法，即“漁”非“魚”）、反饋（詢問求助者的感受和認識，為下次的高質量咨詢收集資料和信息）、布置作業等六部分組成。當然，如遇特殊情形，可隨機應變。

比如，剛開始咨詢的時候，我遇到的求助者因為心理能量比較低，自身情緒很低落，對學校的作業很抵觸，不愿意做任何事情，這個時候，我就將咨詢的重點放在對其共情和提供情感支持上，對求助者的狀態表達深刻的理解和情感上的支持，不斷地肯定求助者的積極閃光點，尋求TA的積極資源，對其一些不合理的看法進行一些求助者能夠接受的重構，在這種情況下，我會果斷地放棄布置家庭作業的通常做法，而是決定在3-4次咨詢之后視求助者的狀態再考慮布置家庭作業。事實證明，由于建立了一個良好的咨詢關系，后面的咨詢工作進展得非常順利。

心理教育開始之后，一般從求助者的某個情緒問題教授三欄表技術（事件、想法、情緒），這個是認知療法的基本技術。

通過此技術的學習，求助者可以深刻地理解認知行為理論，并可以初步地理解和處理自己的情緒問題。練習了一段時間之后，就可以教授求助者學習五欄表（事件、想法、情緒與行為、重構后的想法、想法改變后的情緒與行為）。五欄表的學習可以幫助求助者比較深入地理解和處理自己的情緒和行為問題，這一階段的學習主要處理的是求助者的不合理的自動思維，是一個初步階段的咨詢。

一般來講，初步階段的咨詢是需要求助者多做一些三欄表和五欄表，進展的速度視求助者的狀態和能力靈活確定。這個時候，如果求助者有懈怠或者厭煩的情緒，咨詢師就需要和求助者討論，看看這種情緒背后是不是有不合理的認知，并分析處理，同時，對于需要不斷地練習三欄表和五欄表的必要性，向求助者再次進行心理教育，取得求助者的理解和支持。要知道，咨詢的過程是咨詢師和求助者一同前進的過程，咨詢師不可走得太快，免得求助者感到身心疲憊。當然，咨詢師也不可走得太慢，不然，求助者就會因獲益太少而對咨詢師感到失望。

三欄表和五欄表之后，咨詢師和求助者可以就其內容尋找規律，從中發現求助者的中間信念和核心信念。

這個過程也是問題概念化和個人概念化的過程，咨詢師需要將自己思考的結果與求助者討論、驗證、修改、確定，然后，根據認知行為療法中的許多技術，如蘇格拉底提問、證據法，朋友對此如何看待（我稱之為“路人甲技術”），如果朋友遇到此情境自己會如何對朋友說（我稱之為“引入專家技術”），有無其他可能解釋，行為實驗法等等技術對此展開討論和分析。這個過程一般需要比較多的時間，因為中間信念和核心信念的改變比較艱難，部分求助者會感覺到焦慮，有的可能還會抗拒咨詢的進展，這個時候就需要咨詢師對其進行支持，并重新采用三欄表和五欄表等技術進行工作。必要的時候，咨詢師還需要通過深入了解求助者的相關經歷，對求助者的行為表現增加更多的理解和探討，再輔以更多更適合的技術，更精確地做好個人概念化的工作，幫助求助者完成這個艱難的改變。

比如，我在為一個求助者作咨詢的時候發現，每當我們討論到一個關鍵問題的時候，求助者都會有意無意地岔開話題，讓討論無法深入進行。于是，我開始詢問求助者的過去：“你看，我不知道你有沒有發現，每當我們談到比較深入的話題的時候，你經常有意無意地就把我們的話題給轉移了，過去你遇到問題的時候，是不是也是這樣處理呢？你能不能談談過去你是如何處理問題的？”于是，求助者談到許多自己印象深刻的生活經歷，我把它們一一地簡要地寫在白紙上，最后我們驚奇地發現，求助者幾乎對所有難以解決的問題，都首先采取了轉移或者逃避的方式去應對。看到這個結果的時候，求助者不好意思地笑了：“原來我一直都是這樣處理問題的，怪不得我的問題一直沒有得到根本的解決。”至此，我們就成功地找到了求助者的中間信念（如果我遇到了麻煩，逃避這個問題可以暫時讓我好受一些），為下一步的深入改變提供了條件。

另外，在整個咨詢的過程中，認知行為療法堅持在每次咨詢中教授求助者學習一個個相關的技術，在技術的練習中求助者就學會了如何處理自己的問題，這樣的過程，容易讓求助者對自己能夠處理好自己的問題不斷產生一點點的自信，這些小自信不斷地累積起來，就成為求助者的大自信，求助者就越來越對自己有信心，對問題的解決也會充滿信心。

在求助者基本完成上面的進展之后，就要面臨結束咨詢的階段。

這個階段，認知行為療法要求咨詢師和求助者探討結束咨詢之后可能面臨的情況，討論出應對之策，必要時，求助者還會在咨詢師的指導下進行角色扮演或者演練，這些措施會改善求助者獨自面對社會現實的恐慌和焦慮，體現了認知行為療法的人本關懷。

比如說，我在咨詢即將結束的時候會問求助者：“你看我們的咨詢就要結束了，你覺得以后可能會發生什么事情呢？如果發生了，你覺得怎么應對比較好呢？”有的時候，我還會繼續詢問來訪者：“如果真的發生那樣的事情，你覺得憑借你現在的能力，你可以比較好地解決那些問題嗎？你覺得需要不需要我們在咨詢室做一下演練？”通過這樣的處理，求助者一方面重新審視自己經過咨詢之后獲得的力量，一方面也可以及時得到咨詢師的支持和鼓勵，求助者經過這個階段的過渡，就能夠對未來現實問題的應對有一個比較充分的心理準備，不至于因為受到殘酷現實的打擊而喪失解決問題的信心。

此外，在整個咨詢過程中，認知行為療法對其他咨詢理論和技術都是開放和包容的，認為只要對求助者有益的方法都可以采用，以求助者的最大利益為考量方向，活學活用，靈活機動，也是認知行為療法的一個特點。比如，我在咨詢當中常常用人本主義與存在主義的理念與技術和求助者建立良好的咨詢關系，咨詢過程中也常常采用心理動力學的分析或者焦點解決短期治療的技術幫助求助者理解自己的困境，尋求自己的積極資源。

“總之，我對認知行為療法最大的感受就是：這個咨詢方法不追求誘人的神話和奇跡，而是踏踏實實、一步一個腳印，幫助求助者最終解決自己的問題。求助者咨詢的過程，就是一個不斷學習、進步的過程，最終，求助者學會了“釣魚技術”，成了一個合格的“漁夫”。而這一點，正是認知行為療法贏得求助者的支持和信任的基本理念—“授人以魚不如授人以漁”，“讓求助者成為自己的治療師”。