雜交手術(shù)治療急性DeBakeyIII型主動脈夾層

林稱意 郭家龍 羅衛(wèi)民 原野 劉斌

雜交手術(shù)治療急性DeBakeyIII型主動脈夾層

林稱意 郭家龍 羅衛(wèi)民 原野 劉斌

目的 總結(jié)雜交手術(shù)治療急性DeBakeyIII型復(fù)雜型主動脈夾層的臨床經(jīng)驗。方法 21例DeBakeyIII型復(fù)雜型主動脈夾層患者, 接受了雜交手術(shù), 即頸部切口主動脈弓分支血管旁路及覆膜支架主動脈腔內(nèi)修復(fù)。全組行左鎖骨下動脈-右頸總動脈旁路8例, 左鎖骨下動脈-左頸總動脈旁路6例,左頸總動脈-頭臂干旁路4例, 左鎖骨下動脈-右頸總動脈旁路及左頸總動脈-頭臂干旁路3例, 覆膜支架主動脈腔內(nèi)修復(fù)21例。結(jié)果 旁路手術(shù)時間平均3 h, 腔內(nèi)修復(fù)平均1.6 h, 全程失血量60~200 ml。無住院死亡。發(fā)生腦血管意外1例, 精神癥狀(被害妄想、幻視)3例, 左耳聽力減退1例及切口淋巴漏1例。術(shù)后隨訪1~7個月, 無頭昏及左上肢乏力等。復(fù)查主動脈CTA未提示新發(fā)夾層, 頸部分支血管及人工血管通暢, 無內(nèi)漏及支架移位。結(jié)論 雜交手術(shù)治療急性DeBakeyIII型復(fù)雜型主動脈夾層安全、簡單、有效, 且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快, 既實現(xiàn)腔內(nèi)隔絕病變又保證主動脈弓分支血管血流灌注, 近期療效確切, 中遠期療效有待進一步觀察。

雜交；主動脈夾層；復(fù)雜型；旁路術(shù)；主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

主動脈夾層(aortic dissection , AD)發(fā)病率逐年增加, 其特點是病程進展快、死亡率高, 是臨床急危重癥之一［1］。對于大多數(shù)DeBakeyIII型主動脈夾層, 可通過主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)來達到治愈目的［2］。而DeBakeyIII型復(fù)雜型主動脈夾層往往需要實施雜交技術(shù)。2010年11月~2014年5月經(jīng)本院收治并確診為DeBakeyIII型復(fù)雜型主動脈夾層21例, 采用“雜交技術(shù)”( hybrid procedures), 均獲得滿意效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例患者急診入院, 其中男16例, 女5例, 年齡28~75歲, 平均年齡(45.0±10.2)歲。均存在高血壓病史。背痛8例, 合并腹痛1例。入院后即控制性降壓,常規(guī)先行主動脈及分支CT血管造影(CTA)明確診斷后, 再附加血管超聲, 包括雙側(cè)頸動脈、椎動脈、股動脈及心臟,雙側(cè)腎上腺、腎臟彩超等。合并主動脈瓣關(guān)輕度閉不全12例,室間隔明顯增厚8例。所有病例主動脈CTA顯示其夾層裂口距左鎖骨下動脈開口距離<1.5 cm, 其中左側(cè)椎動脈優(yōu)勢者7例, 雙側(cè)椎動脈等勢者3例, 左側(cè)椎動脈起源于主動脈弓且細小者2例；左頸總動脈與左鎖骨下動脈開口見距離>1.0 cm者4例, <1.0 cm者5例；雙腎動脈開口于真腔16例, 左側(cè)/右側(cè)的一側(cè)腎動脈開口于假腔9例, 腸系膜上動脈開口于假腔者3例(腹痛者), 雙側(cè)髂、股動脈正常7例, 右側(cè)髂、股動脈分真、假腔8例, 左側(cè)9例。

1.2 采用氣管插管下全身麻醉, 右側(cè)橈動脈穿刺, 先為測壓后作介入定位用, 主動脈弓分支旁路術(shù)在手術(shù)室實施, 而TEVAR在導(dǎo)管室完成。

1.2.1 主動脈弓分支旁路術(shù)：頭頸后仰位, 胸骨上窩沿皮紋孤形切口長約7 cm, 向兩側(cè)牽拉胸鎖乳突肌, 切斷部分頸淺、深肌, 分別顯露右頸總動脈及頭臂干遠心段, 左頸總動脈,于左頸總動脈稍外后方顯露左鎖骨下動脈, 均套帶。控制性降壓后, 盡可能貼左鎖骨下動脈近心端雙重結(jié)扎, 在結(jié)扎線近心端及左鎖骨下動脈遠心端分別上血管阻斷鉗阻斷, 于結(jié)扎線遠心端處離斷左鎖骨下動脈, 5-0 prolene縫閉近心端殘端, 并置銀夾標記。左鎖骨下動脈遠心端殘端與右頸總動脈或左頸總動脈或頭臂干吻合。旁路是否采用人工血管作為橋血管視自身血管長度及角度而定。若需處理左頸總動脈, 其操作過程相同。具體旁路方式見表1。

表1 主動脈弓分支血管旁路及吻合方式

1.2.2 主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)：手術(shù)過程見參考文獻［3］。支架均選用Talent胸主動脈覆膜支架系統(tǒng), 所選尺寸直徑30、32、34、36 mm, 長度150、200 mm不等。術(shù)中支架頭端位置(“8”字鈦白金標記)位于頭臂干開口以遠12例,左頸總動脈開口以遠9例。術(shù)后以門診復(fù)查的方式進行隨訪。

2 結(jié)果

本組主動脈弓分支旁路手術(shù)時間平均2 h, 血管腔內(nèi)修復(fù)時間平均1.6 h, 全程失血量60~200 ml, 術(shù)畢造影示夾層裂口封閉良好, 頭臂干、人工血管及重建的左頸總動脈、左鎖骨下動脈顯影通暢。術(shù)后1~8 h脫離呼吸機, 其中1例脫機后24 h出現(xiàn)I型呼吸功能衰竭, 經(jīng)再次氣管插管呼吸機輔助呼吸機對癥治療后治愈；合并肝性腦病轉(zhuǎn)肝病中心治療1例,后治愈出院；并發(fā)輕度精神癥狀(被害妄想、幻視)3例, 左耳聽力減退2例及切口淋巴漏1例, 經(jīng)相應(yīng)治療后均治愈。術(shù)后隨訪1~7個月, 均無頭昏, 左上肢乏力等表現(xiàn)。復(fù)查主動脈CTA示頸部血管及人工血管均通暢, 無內(nèi)漏及支架移位,部分病例遠端假腔血栓機化形成。

3 討論

急性DeBakeyIII型主動脈夾層是否積極外科干預(yù)仍存在爭議。有學(xué)者建議急性期保守治療半月待水腫減輕后再考慮TEVAR, 但保守治療期間, 并不排除夾層隨時破裂的可能。因此對于有破裂征象、遠端缺血及疼痛持續(xù)存在的急性病例大多數(shù)仍主張早期介入治療［4］。DeBakeyIII型復(fù)雜型主動脈夾層, 主要是指夾層裂口距左鎖骨下動脈開口較近, 其內(nèi)膜撕裂累及左鎖骨下動脈及遠端主動脈弓部［5］。對于部分這類病例, 為延長近端錨定區(qū)及減少相關(guān)內(nèi)漏的發(fā)生對左鎖骨下動脈實施封堵是可行的［6］。但在某些情況下, 如左側(cè)椎動脈優(yōu)勢型, 若移植物直接覆蓋左鎖骨下動脈開口, 勢必會導(dǎo)致腦干梗死, 出現(xiàn)致死性并發(fā)癥, 而往往需要借助雜交技術(shù)實現(xiàn)既腔內(nèi)隔絕病變又保證弓上分支血管通暢的目的。本組7例患者均為左側(cè)椎動脈優(yōu)勢, 而4例椎動脈等勢為年輕患者,考慮到術(shù)后可能會導(dǎo)致竊血綜合征, 因此也采用雜交手段。另外1例患者, 左椎動脈直接起源于左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間的主動脈弓上, 發(fā)育細小, 且左頸總動脈與左鎖骨下動脈開口間距<1.0 cm, 僅需左頸總動脈旁路即可。

雜交技術(shù)中主動脈弓分支旁路的方式有多種, 包括頸動脈-頸動脈, 鎖骨下動脈-頸動脈等, 作者體會其技術(shù)要點有：①選好旁路血管及吻合點, 是否借助人工血管作為橋血管, 要視自身血管的長度、管徑匹配及走向而定。原則上做到吻合口無張力、吻合操作方便；②盡量結(jié)扎并離斷左鎖骨下動脈或左頸總動脈后再吻合重建。結(jié)扎的好處是在橋血管兩端制造出比較大的壓力梯度, 可以保證橋血管的通暢, 減少血栓形成的可能, 若不結(jié)扎血管僅在側(cè)壁吻合, 還有潛在產(chǎn)生II型內(nèi)漏的風(fēng)險, 從而增加夾層假腔內(nèi)的灌注；若結(jié)扎后而不離斷血管, 不利于吻合。直接裸露遠心端殘端管口易于縫合, 且與血管管徑匹配。但需注意的是離斷前要控制性降壓, 近心端殘端先連續(xù)縫合加固以免出現(xiàn)難以控制的大出血。殘端周圍以銀夾標記, 便于介入定位用；③游離左鎖骨下動脈時勿傷及附近神經(jīng)及淋巴管；縫合切口時需檢查人工血管是否壓迫氣管, 皮下宜埋植負壓吸引球引流。本組患者大多采用離斷左鎖骨下動脈, 并借助帶環(huán)人工血管, 吻合口徑適中, 走行自然。TEVAR技術(shù)關(guān)鍵主要在于尋找真假腔及確定好移植物頭端釋放點。若移植物頭端緊貼頭臂干開口,支架長度選用200 mm為宜。在支架植入后, 支架遠端的胸主動脈, 腹主動脈甚至髂動脈仍然存在破口是否需要一期修復(fù), 仍存在爭議。據(jù)本組觀察, 無一例術(shù)后出現(xiàn)嚴重的內(nèi)臟缺血癥狀。另外, 對于年輕的主動脈夾層患者, 要警惕高血壓可能與腎上腺腫瘤有關(guān), 必要時相關(guān)科室協(xié)助。

因此在兩學(xué)科轉(zhuǎn)移期間要做好各種預(yù)案, 特別是轉(zhuǎn)運途中需嚴密監(jiān)測患者生命體征, 盡量縮短途中時間。術(shù)后除抗感染外, 建議脫水治療3~5 d。因本組大多采用人工血管, 作為解剖外血管為防止人工血管內(nèi)血栓形成, 適當給予低分子肝素及后續(xù)改服拜阿司匹林抗凝。

雜交技術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用在復(fù)雜主動脈病變的治療。因其仍存在有創(chuàng)性, 借助“完全腔內(nèi)技術(shù)”包括“煙囪技術(shù)”及“開窗技術(shù)”, 是主動脈腔內(nèi)修復(fù)未來發(fā)展的方向［7,8］, 但這些技術(shù)本身的復(fù)雜性使其推廣有限。雜交手術(shù)后吻合口狹窄情況及人工血管的通暢率有待于隨訪觀察, 其遠期療效尚待證實。

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2014-06-26］

442000 湖北醫(yī)藥學(xué)院十堰市太和醫(yī)院胸心大血管外科

劉華