用數據告訴你，股骨頸骨折綜合評判及處理的最佳選擇

蘇暄

“與常規骨折相比較，股骨頸骨折沒有明顯的骨壞死及相應的清除過程，沒有發現明顯的血腫形成、大范圍的炎癥反應、軟骨內成骨現象和外骨痂形成?！北本┐髮W人民醫院院長姜保國教授近日接受記者采訪，介紹了股骨頸骨折治療的最新策略。

姜保國教授指出，常規骨折愈合模式一般包括血腫形成期、炎癥期、骨痂形成期和骨改建期的“四期”，臨床醫生多年來一直遵循這一常規，沒有人提出過質疑。其實，當遇到包括股骨頸骨折在內的骨端骨折時，應該重新考慮其愈合是否也要經過這四個階段?！拔覀兺瓿闪艘粋€骨端骨折的動物模型實驗，發現骨端骨折的愈合模式與骨干骨折完全不同，具有5個特點：一是沒有明顯的骨壞死及相應的清除過程；二是沒有發現明顯的血腫形成；三是沒有發現大范圍的炎癥反應；四是沒有發現明顯的軟骨內成骨現象；五是沒有發現明顯的外骨痂形成。我們對骨端骨折的愈合提出了新研究機制，基礎研究成果發表在瑞士的骨科雜志上。這一機制未來將在臨床上指導對骨折患者的復位內固定治療，并有利于患者的早期康復和下地活動?！?/p>

股骨頸骨折備受重視是因為它會造成整個人體運動功能障礙；另外，老年患者股骨頸骨折還容易帶來股骨頭壞死等嚴重后果，也是多年來開展股骨頸骨折研究的原因之一。股骨頭血供來自于4個動脈：股骨頭圓韌帶內的小凹動脈、股骨干滋養動脈升支、旋股內側動脈的分支骺外側動脈和旋股外側動脈，其中以旋股內側動脈的分支骺外側動脈為主要血供來源。

股骨干骨折的分型有以下幾種：按骨折移位程度的分型——國際通用的Garden分型（I型：不完全性骨折；Ⅱ型：完全骨折，無移位；Ⅲ型：有部分移位；Ⅳ型：完全移位）。按骨折部位的解剖分型，則分為基底型、經頸型和頭下型，這一分型是與血供密切相關的。股骨頭的血供很像一條“項鏈”，骨折線在“項鏈”以上的頭下型，血供損傷嚴重；而骨折線接近“項鏈”的基底型，血運會相對好一些；大家在選擇治療原則時，都在運用資料不斷地進行否定。另外還有A0分型，但國際文獻中幾乎沒有多少應用。

股骨頸骨折的治療策略：藥物or手術？

當制定股骨頸骨折的治療策略時，第一個需要做的選擇就是——保守治療還是手術？保守治療是持續牽引及穿防旋鞋制動，適合于GaIden I型、Ⅱ型骨折，骨折穩定，無移位，或具備手術指征，但身體素質很差，不能耐受手術或不愿接受手術的股骨頸骨折患者；但由于保守治療臥床時間長、死亡率高，臨床上逐步減少此種選擇。

如果選擇手術治療股骨頸骨折，手術方法選擇內固定還是人工髖關節置換術？這也是一個比較復雜的問題。姜保國教授指出，國內外專家對于股骨頸骨折治療策略的共識是，一般年輕患者（<50歲）采用內固定治療；對老年患者（>70歲）采用髖關節置換術；年齡介于兩者之間年齡段（50歲至70歲）的患者應該選擇何種治療策略，目前仍無共識。

我國內固定（Intenal fixation）單釘類主要是三刃釘；多釘類有空心釘、Knowtes釘、Moore釘、Neufeld釘、斯氏釘、三角針、多根螺紋釘或多根帶鉤螺紋釘等；滑移式釘板類：DHS、Richard釘、PFN內固定；加壓類固定類：加壓螺旋釘、AO松質骨螺釘?？招尼數倪m應證有：頭下型的Garden I、Ⅱ型；基底型；骨質較好，55歲以下的股骨頸骨折；骨掃描提示股骨頭有血運。

從骨密度掃描評價來看，空心釘內固定具有5個優勢：骨折端有效地加壓；3根螺釘和骨組織組成穩定的立體框架結構，不易發生移位；中空螺釘有效減低骨折導致的骨內高壓；小切口或閉合打入的方式可極大地降低手術的風險；常用術式是閉合復位7.3mm空心加壓螺釘固定。其結果顯示空心釘內固定可大大增加愈合率，術后療效較好，沒有增加股骨頭壞死率的報道，但仍有較高的中遠期壞死率。

人工髖關節置換術適應證主要有：70歲以上頭下型GardenⅣ型，部分Ⅱ型、Ⅲ型；60歲以上部分GardenⅢ、Ⅳ型；骨質不良疏松者。需要說明的是，對于創傷骨科醫生，不管其采用如何先進的內固定技術，其前提是患者要具備承載內固定的骨質。

人工髖關節置換術方法：在國家衛生計生委臨床路徑中，半髖關節置換術適用于高齡（>75歲）、身體素質差、運動量相對小的患者，可選用雙極人工股骨頭置換。全髖關節置換術分為骨水泥型與無骨水泥型（生物型），適宜人群為55歲以上有移位的股骨頸頭下型骨折患者；骨水泥主要增加低密度骨的把持力；無明顯骨質疏松的患者，宜采用生物型假體。

過去很多臨床問題都是依靠權威專家的臨床經驗來解決，最近幾年全球醫生更多地采用數據研究的方法。比如，對于股骨頸骨折，應該選擇內固定還是人工髖關節置換術，專家們爭論不止。我們綜合了從1980年至2007年為期20多年的隨機對照11篇文獻的研究數據，Garden Ⅲ型、Ⅳ型患者人組，隨機選擇內固定和關節置換治療。老年移位型股骨頸骨折內固定與關節置換的療效比較的Meta分析，匯總了兩者術后的外科并發癥和一般并發癥的數據。

對術后2年外科并發癥的Meta分析結果顯示，關節置換可顯著降低術后2年外科并發癥的危險性（RR=0.31，p<0.001）；而2篇納入文獻、共計380例患者，報道術后5年外科并發癥的Meta分析結果顯示，關節置換可顯著降低術后5年外科并發癥的危險性（RR=0.18，P<0.001）。由此得出結論——關節置換可顯著降低術后2年、5年外科并發癥的危險性（P<0.05）。而對一般并發癥的Meta分析則顯示，關節置換可顯著增加術后深部感染的危險性（P<0.05）。深部感染后再手術率的12篇納入文獻，共計1329例患者的meta分析結果顯示，關節置換顯著增加深部感染再手術的危險性（RR=2.40，P<0.05）。從手術一般特征角度，17篇文獻納入Meta分析結果顯示，與內固定術相比較，關節置換手術時間長，術中失血量及術后輸血量更多（P<0.05）。

本研究的結論是，與內固定相比較，關節置換顯著降低術后2、5年外科并發癥的危險性；顯著降低術后1、2及5年再手術率的危險性；顯著增加術后深部感染及深部感染后再手術的危險性；手術時間長，術中失血量及術后輸血量多；關節置換與內固定相比較，術后死亡率無差異，一年疼痛發生率無差異；內固定術后再手術率約為關節置換的4倍。

了解這些數據后，我們科室改變了股骨頸骨折手術方法，更多選擇了關節置換手術。隨著關節置換手術技術的提高，圍手術期生命風險減少，一旦關節置換成功，能為股骨頸骨折患者帶來終生的緩解。

什么樣的患者適宜進行手術治療，而不會在圍手術期增加死亡風險？姜保國表示，老年髖部患者往往同時伴有多種疾病，如高血壓、糖尿病、心血管系統疾病、呼吸系統疾病等，而這些伴隨疾病往往是臨床醫生判斷患者是否適宜手術治療時需要認真考慮的。目前關于未接受手術治療的老年髖部骨折住院患者的伴隨疾病分析尚不多見，于是我們匯總了2006年至2010年北京市35家三級醫院住院病案首頁數據，系統分析了老年髖部骨折住院患者的伴隨疾病及數目在手術和非手術患者中的患病情況，結果顯示，在納入14577例患者中，女性9171例（62.9%），男性5405例（37.1%）。FigurelA顯示，老年髖部骨折住院患者2006年是2299例，2010年是3573例，2006年至2010年5年間增加了55.4%，顯示了老齡化趨勢和醫院接收患者能力的提高。

FigurelB顯示，75歲至84歲患者所占比例最高（43.7%），其次是65歲至74歲患者（27.5%）。FigurelC可以看出，不伴隨有疾病的老年髖部骨折患者僅占18.1%，伴隨有1種、2種及3種疾病的患者較多，分別占20.0%、16.4%和13.8%。Figurel-A、B、C為所有老年髖部骨折住院患者在不同出院年份、年齡組及伴隨疾病數目中的分布情況。

從老年髖部骨折非手術住院患者出院年份、年齡組及伴隨疾病的分布情況來看：Figure2A可見，2006年非手術患者所占比例為32.6%，而2010年這一比例降至20.9%；Figure2B可見，隨年齡增長，非手術患者所占比例增加（≥85歲年齡組中非手術患者占39.7%，55歲至64歲患者中非手術患者占18.3%）；Figure2C可見，伴隨有1種、2種疾病的非手術患者分別占17.6%及21.6%。隨著伴隨疾病數量的增加，非手術患者比例明顯增加，伴隨有6種、7種疾病的非手術患者比例分別為49.5%及56.9%。從老年髖部骨折住院患者伴隨疾病的分布情況來看，所有老年髖部骨折住院患者中，原發性高血壓最常見（40.81%），其次為骨質疏松（21.44%），2型糖尿?。ú话橛胁l癥）占21.23%，冠狀動脈粥樣硬化（15.43%）等。

非手術治療患者中最常見的伴隨疾病是原發性高血壓（44.15%），其次為2型糖尿?。ú话橛胁l癥），占22.65%，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?2.4%），肺部感染（19.16%）等。由結果同樣發現，在不同年齡組患者中，非手術組的肺部感染、腦梗死、呼吸衰竭、褥瘡發生率高于手術組患者。在≥75歲患者中，慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、泌尿道感染、水電解質及酸堿平衡紊亂、糖尿病并發癥、不穩定性心絞痛等伴隨疾病在≥75歲非手術患者中明顯高于手術組患者。而<75歲的患者中，慢性腎功能不全、下肢深靜脈血栓形成在非手術患者中明顯高于手術組患者。年齡分層后，高血壓、2型糖尿?。ú话橛胁l癥）及骨質疏松手術組患者仍明顯高于非手術組患者。高血壓、糖尿病及骨質疏松不是老年髖部骨折患者手術治療的禁忌癥。

隨訪研究結論顯示，老年髖部骨折患者伴隨肺部感染、腦梗死、呼吸衰竭、褥瘡時，臨床醫生可考慮非手術治療，否則將帶來極大的手術風險；年齡≥75歲患者伴隨慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、泌尿道感染、水電解質及酸堿平衡紊亂、糖尿病并發癥、不穩定性心絞痛時，也應慎重選擇手術治療。老年髖部骨折患者伴隨疾病手術風險預測模型

姜保國教授團隊近期開始了一項新的研究：根據老年髖部骨折住院患者的伴隨疾病，建立手術風險預測模型。其數據來源于原北京市衛生局醫療衛生信息管理系統的住院病案首頁數據。在14577例老年髖部骨折住院患者中，隨機選擇約80%的患者（11637例）用于建立Logistic回歸模型及確定各變量值的B系數。約有20%的患者（2940例）用于驗證模型并計算本模型的預測錯判率。將各模型中確定的各自變量及其β系數代入Logistic回歸模型，得到各模型的y預測值。若y預測值≥0，T1=1，表示非手術；若y預測值<0，T1=0，表示手術。結合患者實際是否手術（TO），計算錯判率。錯判率=（∑IT0-T11/2940）×100%，T0代表該患者實際是否手術，T1代表根據模型預測該患者是否手術。精確率=（1-錯判率）。臨床中老年髖部骨折伴隨疾病多達26種，通過比較15種、10種和7種伴隨疾病，錯判率均約為20%。經研究發現，模型中代入的主要伴隨疾病越少，錯判率越小，精確率越高，表示該模型預測效能越好，因此建立了7種伴隨疾病的老年髖部骨折圍手術期風險的數據模型。

本研究建立的3個Logistic回歸模型，其中模型3代入的主要伴隨疾病少，錯判率小，精確率高；其中模型3預測效能好。模型3為Y3=-2.039+0.147×年齡分組dum1+0.267×年齡分組dum2+0.707×年齡分組dum3+0.190×并發癥數目+0.542×肺部感染+0.606×腦梗死+0.501×慢性阻塞性肺疾?。灾夤苎追螝饽[）+0-318×泌尿道感染+0.538×慢性腎功能不全+0.991×褥瘡+1.041×不穩定性心絞痛。研究結論提示：老年髖部骨折患者，年齡越大，伴隨疾病數量越多，伴隨有肺部感染、腦梗死、慢性腎功能不全、褥瘡及不穩定心絞痛，將增加手術風險。

姜保國教授說：“我們未來將根據老年髖部骨折住院患者的伴隨疾病建立手術風險預測模型，希望得到一組數據，未來骨科醫生對每一個患者進行術前談話時，可以據此告知其手術風險和不手術的風險比率，使患者得到臨床受益?！?/p>

院長小傳

姜保國，現任北京大學人民醫院院長，兼任北京大學交通醫學中心主任、中國創傷救治聯盟主席、中華醫學會創傷學分會主任委員、中華醫學會常委理事等職務，曾任北京大學醫學部副主任。1961年出生，1984年畢業于中國醫科大學；先后師從于著名解剖學專家李吉教授，著名骨科學專家、中國現代骨科創始人之一馮傳漢教授，中國工程院院士王澍寰院士，分別獲得醫學碩士（中國醫科大學）和醫學博士（北京醫科大學）學位。1990年作為中國首批中日聯合培養博士赴日本新瀉大學留學，1987年至今在北京大學人民醫院從事骨科臨床工作，曾任創傷骨科主任。主要研究方向為周圍神經損傷與修復、骨折愈合的生物力學、關節周圍骨折臨床診治、嚴重創傷救治規范的研究與推廣。