倪家驤：等離子消融術新適應證

蘇暄

疼痛是一門年輕而古老的學科，從附屬于麻醉和外科，到成為與內科、外科、婦產科等并列的一級學科，期間走過了一段艱難的歲月。

1989年，中國疼痛學會（CASP）在北京成立。1992年，中華醫學會疼痛學分會成立。隨后各地相繼成立疼痛治療和研究機構。其中，以北京發展最快，目前70%～80%的基層醫院、二級以上醫院均設置了疼痛科室，疼痛專科醫生的隊伍日益壯大。2007年7月16日，前衛生部簽發了當年第227號文件，在醫療機構診療科目名錄中增加“疼痛科”作為一級診療科目，疼痛科的地位終獲確立。然而時至今日，疼痛學科走過了28個年頭，成為一級學科亦有10年，大多數人對疼痛科仍知之甚少，甚至包括部分醫生，對疼痛科的診療范圍尚不十分清楚。從總體上看，我國疼痛學科的發展與臨床需求仍不相匹配，主要表現為臨床技術水平與患者需求之間存在鴻溝。

而論及疼痛學科多年來致力于填補這道鴻溝，更好地滿足患者需求，不能不提到一個名字——中國疼痛康復產業技術創新戰略聯盟理事長、首都醫科大學宣武醫院疼痛診療中心主任倪家驤教授。

1992年，倪家驤教授從日本學成歸來后，毅然決然地放棄了麻醉科主任的位置，投身于疼痛領域，成為開疆擴土的領軍者。他是國內唯一的疼痛醫學博士生導師和博士后導師，培養了近百名疼痛醫學碩士、博士和數千名進修醫生。他帶領中國的疼痛學科邁上了世界的舞臺，擔任了世界疼痛醫師協會主席（2010～2012），并成功舉辦了2011年北京國際疼痛論壇。開創和推廣先進的疼痛微創介入治療技術，他是當仁不讓的急先鋒。在疼痛醫學前沿領域，特別是盤源性疼痛、神經病理性疼痛和椎間孔鏡技術方面有著很深的造詣。

今天，從他所在的臨床基地和研究所，仍不斷傳遞出最新最前沿的探索性資訊。日前，倪家驤教授以積累4年的臨床一線資料為基礎，闡述了等離子射頻消融術治療疼痛的原理和在神經痛治療領域探索性應用。為什么會探索這一新的適應證？倪家驤教授介紹，“這是我在參加北京市醫療事故鑒定時得到的啟發，當時有兩個醫院的醫生應用低溫等離子消融術治療時不慎損傷了患者的神經，導致其下肢無力的糾紛。神經痛的治療能應用射頻熱凝術毀損神經，低溫等離子射頻消融技術是否也可行？于是我詢問患者下肢除了出現無力，有無麻木感？患者答無任何麻木感。過去參加醫療事故鑒定時，如出現射頻熱凝消融術誤傷神經時，患者反映下肢無力伴有麻木感，有的患者甚至還產生了螞蟻爬行、頻繁的針刺感伴麻木等異樣感。”

2012年起，倪家驤教授遂開始探索低溫等離子射頻消融術這一技術在神經痛領域的應用。低溫等離子消融成形術（CD）是近年來快速普及的升級技術，作用部位為靶點、纖維環或髓核。工作溫度為40～70℃。作用機制為通過汽化，皺縮降低間盤內壓力，解除突出對神經根的壓迫從而減輕疼痛。應用范圍是頸、腰椎間盤突出，腰椎間盤內源性疼痛。我們認為，低溫等離子射頻消融問盤和神經的工作原理一致。低溫等離子射頻消融術不依賴熱效應，而是通過100～500kHz射頻電場+特殊的雙極刀頭，在高頻的振蕩下，在刀頭局部生成低溫等離子體層（由較大動能并自由運動的離子組成），有動能的離子體層能打斷分子鍵，切割或消融神經組織，使其分解汽化并從穿刺通道中排出體外，阻斷疼痛信號傳導，同時還有低溫皺縮凝固功能，在阻滯疼痛信號傳導的同時不產生麻木感。其原理是在凝固過程中阻斷傳導溫覺、疼痛的細纖維，對觸覺的粗纖維影響小，因而麻木感少。

低溫等離子射頻消融術的原理

在神經病理性疼痛形成過程中有一些傳導通路，當外周傳入神經末梢的感受器受到傷害性刺激后，產生疼痛電信號，沿著外周神經軸索傳人脊髓并上傳到大腦，患者會有疼痛感。倪家驤教授介紹，我們目前能開展的神經毀損治療主要有三個部位，一是在外周神經的神經根、神經干層面，把神經切斷以中止外周疼痛信號的傳遞，二是對在椎間孔內部的背根神經節進行毀損，三是我們原來對脊髓損傷后截癱的患者，進行脊髓內部特別是脊髓后角射頻熱凝毀損。我們首先在外周神經和背根神經節——“開關”處進行毀損，然后在脊髓背角——“配電盤”處進行毀損，讓疼痛信號不上傳到大腦。

目前開展較多的等離子射頻椎間盤消融主要應用于椎間盤源性疼痛，而神經毀損性消融應用主要針對各種疑難神經痛。倪家驤教授總結，低溫等離子神經毀損性消融術治療神經痛的主要應用如下：第一、胸神經毀損治療（帶狀皰疹神經痛，胸部癌痛），在胸椎問孔部位進行消融，也有少數患者在肋骨下沿的肋間神經進行消融。第二，我們還應用低溫等離子神經毀損性消融術完成了大量的神經后支毀損治療。神經后支較為細小，消融迅速且無麻木感。頸神經后支毀損可治療頸源性頭痛，腰神經后支毀損可治療手術后疼痛，腰交感神經毀損可治療下肢涼或缺血性疼痛。

第三，低溫等離子射頻消融術應用于神經痛治療中療效較理想的是蝶腭神經痛。節后纖維自蝶腭神經節發出，進入上頜神經顴神經支，進入顴顳神經，最終加入眼神經的分支淚腺神經，支配淚腺分泌，節后纖維還經腭支和鼻支分布，腭、咽、鼻粘膜腺的分泌纖維到達蝶腭神經節，在節內形成突觸聯系。節后纖維向后的分支會引起耳鳴、一過性耳聾等耳部癥狀。導致叢集性頭痛的主要癥狀，如眼部、前額、上頜部位疼痛伴有側球結膜充血、流淚、流涕、出汗、眼瞼輕度水腫等，有些患者疼痛發作時還伴有迷走神經興奮，惡心嘔吐、胸悶心慌。

病例：CT引導下蝶腭神經節射頻消融術治療蝶腭神經痛，在CT定位下，經側方入路，向翼腭窩注射少量造影劑，前為上頜竇，內側是鼻腔，如在透視下穿刺易進入鼻腔或上頜竇，如進入鼻腔退針易帶出細菌引起翼腭窩感染，并易通過卵圓孔進入顱內，因此穿刺針進入鼻腔相當危險；在CT引導下可分次穿，第一次穿刺，測量深度和角度，第二、三次再把針到位，注射造影劑顯示未進入鼻腔和上頜竇，證明未刺破，插入等離子刀頭，插上電極進行消融，患者持續面罩吸氧和非氣管插管靜脈麻醉。

第四，低溫等離子射頻消融治療殘端神經痛和幻肢痛，效果也較好。既往認為殘端神經痛是外周性的，而幻肢痛是中樞性的，而從射頻熱凝術和等離子射頻消融的臨床資料出發，我們認為這兩種神經痛均是外周性的——進行消融后患者的殘端痛和幻肢痛同時消失，而并不是分離的。如對上肢殘端神經痛且伴有幻肢痛，我們在殘端進行消融后，殘端痛和幻肢痛都消失了。

我們在各種殘端手術部位均進行了探索性應用，療效較好。病例1：下肢殘肢痛患者先進行前方的骨神經消融，再從后方進行坐骨神經消融。病例2：椎間孔部位的臂叢神經根斷裂導致的疼痛，從頸椎的椎間孔部位進行穿刺，從椎靜脈的后方對神經根和背根神經節進行消融。病例3：手指殘端神經痛（1例），在手指尖端插上兩個電極，消融時疼痛劇烈，剛要進行麻醉，疼痛就已緩解；手指部位神經非常細，殘端消融非常快，幾秒鐘完成。病例4：慢性椎間盤源性腹痛的消融，過去我們在這些部位放置導管，給予連續藥物輸注糖皮質激素和局麻藥，效果較好，但有一部分患者容易復發。我們分析，或由于局部椎間盤有裂隙，當炎癥消除后還在不斷釋放炎性物質，引起新的炎癥，導致腹部疼痛復發，遂在問盤邊緣進行消融再放入導管固定留置連續給藥，止痛后拔出，這樣處理后患者疼痛復發減少，目前仍在隨訪長期療效。

在三叉神經半月節消融治療三叉神經痛領域，倪家驤教授帶領團隊也作了很多嘗試。他帶領研究生隨訪了1035例CT引導下經皮三叉神經半月節射頻熱凝術治療三叉神經痛的患者，觀察其遠期療效、復發率及不良反應，結果發表在美國相關的雜志上。很多國外專家認為這是很大的病例組，希望獲得更多的臨床信息，我們應其要求又進行了一些橫向的統計。

在1035例應用射頻熱凝術治療三叉神經痛的患者中，術后大部分患者的麻木感在2～3個月減輕，其中21名患者鎮痛效果很好，但麻木感嚴重。我們考慮這是熱凝術的溫度過高導致，能否把溫度降下來讓患者不再感到麻木？因此我們嘗試進行了3例等離子射頻消融治療三叉神經痛，由于設備問題，這項研究暫時中止，主要問題是當CT引導下穿刺針通過半月節后，進行電磁儀測試時，等離子設備的電流過強，輕輕的一個電流通過患者腦部，產生痛感劇烈，容易出現瀕死感。其中2例疼痛僅緩解了30%，1例緩解了50%。新型等離子射頻消融的機器問世后，再繼續這些探討。

新方法需更多病例研究驗證

“目前我們除三叉神經痛和舌咽神經痛（易刺破血管壁導致出血）未開展外，其他種類的神經痛治療都應用等離子射頻消融術，其療效、患者舒適度和安全性優于射頻熱凝術，已在科室成為常規治療，建議全國的疼痛診療中心都來開展。”倪家驤教授表示。

為探索應用低溫等離子神經毀損性消融術治療多種神經痛，倪家驤教授帶領團隊建立了專門的病例數據庫，目前已完成了400例，發表了2篇英文論文，病例數量還在不斷增加（每周更新一次），在這一領域走在前列。隨訪結果顯示大多數病種療效較好，復發率低且無麻木感。在神經痛領域，目前療效不滿意的是三叉神經痛低溫等離子神經毀損性消融術，需要設備和穿刺套管針的改進。但這一技術的發展前景非常好，改進后有望用于三叉神經痛的治療。我們正在與兩個廠家溝通，通過競爭提高效率，加速設備的更新，神經系統專用射頻所獨具的神經系統的精確檢測功能，等離子射頻消融設備目前還不具備，希望今后上市的等離子射頻消融設備既能消融椎間盤，也能損毀神經（需要增加神經檢測功能）。

胸神經毀損等離子消融毀損術主要應用于治療帶狀皰疹神經痛，胸部癌痛、開胸術后神經痛，尤其用于胸腹部鎮痛效果較為理想。在胸膜椎間孔部位進行穿刺，插入電極，進行測試，如果患者的神經受到電刺激，后背肌肉跳動，患者有疼痛感。由于電流較強，一個短的電流通過產生比較強烈的疼痛，這也是我們要求改進設備的原因。在椎間孔旁三維重建進行消融，有的影像可看到神經根，有的影像因神經根受到穿刺針干擾消失，消融后患者的組織區域發紅，出現血管擴張。

等離子消融治療難治性神經痛前景光明

在神經毀損性消融術中，目前射頻熱凝術是主要手段，其鎮痛療效好，但術后麻木是大問題，低溫等離子神經毀損性消融術為解決這一問題提供了新方法，其最大特點是在消融的同時麻木感較少。神經毀損性消融主要用于各種疑難性的神經痛，往往以原發性發神經痛為主，也有一些是繼發的神經痛，而開放手術的后遺癥，與微創手術繼發的神經損傷性疼痛是新問題，也是目前最難以解決的疼痛問題。如開胸術后神經痛（神經根損傷導致慢性神經痛）、殘端神經痛和幻肢痛，患者往往不能耐受長期服藥的副作用，如果有種治療方法能一次性實現鎮痛、復發率低且副作用小，能滿足這部分患者的需求。由此可見，等離子神經毀損今后可能作為神經毀損術的主要手段應用。

射頻熱凝術靠物理熱直接熱凝固神經組織，溫度高時同步毀損各種神經組織，術后治療區域麻木較重。等離子消融神經的基本原理是，主要消融傳遞痛覺的細神經纖維，對傳遞觸覺的粗神經纖維影響較小。低溫等離子射頻消融術的優點有消融迅速、鎮痛效果明顯、幾乎無麻木（我科前期的病例經治療后麻木感輕或無）。缺點是技術仍處于探索性階段，國內外尚無其他文獻報道可供參考，目前國內僅有我院開展，臨床完成的例數尚少，不足以作為一種成熟技術予以大規模推廣應用，希望更多醫院開展這項技術并與我們探討交流，使這一技術不斷完善。

倪家驤教授總結，低溫等離子消融術有確切的氣化消融和凝固皺縮作用，在神經消融治療難治性神經痛方面處于起步階段，但是隨訪的數據非常好。未來這項新技術將繼續探討三叉神經痛和舌咽神經痛等神經消融治療領域，有望替代傳統的治療方法，進一步提高神經痛療效和安全性。

專家小傳

倪家驤，現任首都醫科大學宣武醫院疼痛診療中心主任、中國疼痛康復產業技術創新戰略聯盟理事長、首都醫科大學疼痛生物醫學研究所副所長、麻醉科副主任、教授、主任醫師、博士生導師。1988年河北醫科大學麻醉學專業研究生畢業。1990年至1992年日本廣島大學醫學部訪問學者。1988年至2002年河北醫科大學第四醫院麻醉科教授、主任醫師。

擅長主要采用微創介入的方法治療三叉神經痛、頭痛、頸肩腰腿痛、頸、腰椎間盤突出癥、癌癥疼痛、帶狀皰疹神經痛、舌咽神經痛。CT引導下半月神經節射頻熱凝術治療三叉神經痛等各種神經痛，膠原酶溶解術、臭氧溶解術和射頻成形術治療椎間盤突出癥、連續內臟神經阻滯治療各種頑固性內臟神經痛。

擔任第十四屆世界疼痛醫師協會會長、世界疼痛醫師協會中國分會會長、中華中醫藥學會疼痛學分會副主任委員、中國醫師協會麻醉學醫師分會常務委員、中國醫師協會康復學醫師分會疼痛康復專業委員會副主任委員、中國醫師協會康復學醫師分會委員、北京市康復醫學會疼痛學分會副會長、北京醫師協會麻醉學專家委員會委員、《麻醉與監測論壇雜志》副主編、《中華麻醉大查房》編委會疼痛醫學主編。