某院2016年前3季度病案首頁手術操作相關信息質控情況的分析及對策

袁素華

[摘要]目的 調取某院2016年前3季度病案首頁手術操作相關信息的填寫情況進行質控，提高臨床醫(yī)師質量意識，規(guī)范醫(yī)師填寫行為，提高填報的質量。方法 調取某院2016年前3季度有手術操作的病歷首頁進行質控和分析。結果 質控病案首頁手術操作相關信息24 740份，2619份醫(yī)生填寫存在缺陷，缺陷率為10.59%，缺陷條數(shù)有3435，缺陷每份強度為1.31，存在缺陷主要是手術切口愈合（41.08%）、手術級別（29.49%）、是否擇期手術（13.48%）、漏填手術操作（9.61%）和手術選擇有誤（3.73%）。結論 臨床醫(yī)師在首頁手術操作相關信息填寫質量方面存在一些缺陷，通過加強培訓，提高醫(yī)師質量意識，完善相關制度，研發(fā)首頁質量監(jiān)測與評估系統(tǒng)，引入激勵機制，可促進填寫質量。

[關鍵詞]病案首頁；手術操作；質控；對策；手術分級

[中圖分類號]R197.323 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）04-60-05

2012年全國實施統(tǒng)一病案首頁和書寫規(guī)范，明確要求規(guī)范填寫手術操作相關信息，手術操作信息是評價醫(yī)師和醫(yī)療機構手術質量指標體系的核心數(shù)據(jù)，也是DGRs管理和評價體系的核心數(shù)據(jù)。疾病診斷和手術操作名稱是病案靈魂，《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（[2016]24號）中第二章8～22條規(guī)范中診斷方面高達13條，手術方面只有1條，由此可見首頁質量規(guī)范對疾病診斷較手術信息重視，臨床醫(yī)師在實際工作中，往往也是著重于主要診斷的填寫，而對手術操作填寫通常重視不足，導致填寫質量較差。回顧性調取某院2016年前3季度住院病案首頁手術操作信息進行質控，對缺陷的問題統(tǒng)計分析，通過加強培訓，提高醫(yī)師質量意識，完善相關制度，研發(fā)首頁質量監(jiān)測與評估系統(tǒng)，引入激勵機制等措施提高填寫質量。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性從醫(yī)院電子病歷管理軟件中調取某院2016年前3季度24 740份住院病案首頁手術相關信息，其中手術科室18009份，非手術科室8392份。

1.2研究方法

根據(jù)《住院病案首頁部分項目填寫說明》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]84號）和《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》，對手術操作欄中手術日期、手術操作名稱、是否擇期手術、手術分級、手術切合/愈合、麻醉方式、手術人員和麻醉師姓名填寫逐項質控，把質控的情況詳細登記并錄入《廣東省病案統(tǒng)計軟件》中對應首頁擴展數(shù)據(jù)項，對質控缺陷情況在SQL2005中進行歸類、統(tǒng)計并繪制成圖表和進行描述性分析。

2結果

2.1質控總情況

2016年前3季度共質控了有手術操作病案首頁24 740份，2619份填寫存在缺陷，缺陷率為10.59%，缺陷條數(shù)共3435，缺陷強度為1.31條/份。其中手術科室缺陷率為9.85%，缺陷強度為1.30條/份，非手術科室缺陷率為10.08%，缺陷強度為1.34條/份，總的來說手術科室填寫質量較非手術科室好。見表1。

2.2質控問題情況

質控24 740份首頁手術和操作相關信息，缺陷條數(shù)為3435，缺陷問題排位依次為：第一位是手術切口/愈合填寫有誤，缺陷條數(shù)為1411條，占41.08%，第二位是手術級別填寫有誤，缺陷條數(shù)為1013條，占29.49%，第三位是擇期手術填寫有誤，缺陷條數(shù)為463，占13.48%，第四位是漏填手術操作，缺陷條數(shù)為330，占9.61%，第五位是主要手術選擇有誤，缺陷條數(shù)為128，占3.73%，第六位是手術名稱填寫不規(guī)范，缺陷條數(shù)為55，占1.60%，第七位麻醉方式填寫有誤和第八位相關手術麻醉人員或手術日期填寫有誤缺陷很少。手術科室與手術科室缺陷問題排位相同。見表2。

3討論

3.1主要缺陷分析

3.1.1手術切口及切口愈合等級界定 手術切口分類填寫常見問題一是漏填0類切口或把0類切口計到I、Ⅱ、Ⅲ類切口，如“胸腔穿刺引流術”漏填手術切口，“鼻內鏡下鼻息肉切除術”切口計為Ⅱ類，“宮腔鏡下子宮粘膜肌瘤切除術”計為Ⅱ類切口。“0類”切口：指經人體自然腔道進行的手術，如經鼻、口、尿道等的TURP、經皮腔鏡手術、經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。衛(wèi)生部2010年下發(fā)《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》[4]手術切口分類為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ與新首頁中切口分類為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ不太相同，一些醫(yī)師對0類切口理解不透徹，特別是老醫(yī)生總習慣舊標準，這些是經過人體自然腔道進行的手術應計為0類切口。二是把Ⅰ類無菌切口計為Ⅱ類污染切口。如“甲狀腺切除術”“乳腺腫物切除術”“非創(chuàng)傷性顱腦手術”“開腹?jié){膜下子宮肌瘤切除術”等計為Ⅱ類污染切口。這些手術能做好術前準備，從臨床上看也符合無菌要求，應計為Ⅰ類無菌切口。三是把Ⅱ類污染切口計為Ⅰ類無菌切口。如“急性闌尾炎切除術”“開腹部全宮切除術”“經腹部輸尿管切開取石”等手術計為Ⅰ類無菌切口，這些手術必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應計為Ⅱ。四是Ⅲ類污染切口計為Ⅱ類污染切口。如“急性化膿性闌尾炎切除術”“糖尿病足病（足壞疽）行足趾切除手術”等，這些手術不同于單純的空腔臟器的手術，其切口直接暴露在感染物中或鄰近感染區(qū)，故計為Ⅲ類。

切口愈合等級界定中容易出現(xiàn)的問題一是把乙級愈合計為甲級愈合，如剖宮產術后切口發(fā)生紅腫熱，說明有感染癥狀，應計為乙級愈合。二是把丙級愈合計為乙級愈合，例如：某患者行手指殘端修正術，術后換藥見切口有少許膿性液溢出，是典型的化膿感染切口，應計為丙級愈合切口。三是把其他愈合計為甲級愈合，常見于術后短期內強行出院者或手術后短期出院者和填寫特殊的操作和檢查，如包皮環(huán)切術后、雙側輸卵管結扎術1d出院、經皮穿刺活檢術等。愈合等級“其他”：指出院切口未達到時拆線時間，切口未拆線，愈合情況沿未明確的狀態(tài)。在填寫特殊的操作和檢查（經皮活檢、穿刺、造影和各種內窺鏡操作）時此英應填寫“0/其他”，由此可見這類手術愈合應計為其他愈合。

3.1.2手術級別界定 手術級別正確也否不僅影響DGRS評價管理而且關系到手術分級管理，這是首頁核心數(shù)據(jù)，手術分級主觀性強，部分臨床醫(yī)生過于隨意，不重視。手術級別缺陷主要一是手術級別普遍低填，手術級別低填最常見惡性腫瘤根治術、外科病人介入醫(yī)師做的介入手術、各類鏡下的手術。如子宮內膜癌的病人行“子宮全切術+雙側附件切除術+盆腔淋巴清掃術”，惡性腫瘤根治術手術風險高，操作難度大手術級別應為計為四級。又如普外科肝癌大出血病人在介入室介入醫(yī)師行“肝動脈栓塞術+化療術+肝動脈造影術”，普外科醫(yī)師填寫手術級別為三，應計為四級。二是相同科室相同手術名稱不同級別，如“腹腔鏡下闌尾切除術”，二級手術有例，三級手術有例，這明顯不對。

3.1.3手術填寫錯誤 擇期手術常見錯誤是把急人院手術填寫為擇期手術。非手術填漏操作比手術科室較為常見，占78.52%，如胸腔穿刺術，雙側輸卵管結扎術、器官活檢術、氣管切開術、胃腸鏡、牽引術、骨折外固定（石膏，夾板）等等，其次是漏填在介入室做的介入手術，占了10.17%，如冠狀動脈造影術、腦血管造影術、主動脈內球囊反博術（IABP）術、三腔二管植入術等。2012年新規(guī)范手術定義指手術及非手術操作名稱（包括診斷及治療性操作，如介入操作），即為廣義的手術定義，現(xiàn)時廣義的手術分類可定義為：對患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術、內科非手術性診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標本診斷操作名稱的分類。醫(yī)生在填寫首頁手術操作信息時潛意識僅填寫傳統(tǒng)外科手術，而往往對內科診斷和治療性操作忽略，使資料收集不完整，所以醫(yī)生要認識手術操作名稱的定義，按要求及時填寫，杜絕遺漏現(xiàn)象。

3.1.4主要手術操作選擇不當 主要手術操作選擇不當主要問題為個別醫(yī)生對患者多次手術和操作，出現(xiàn)按手術日期先后填寫或者轉科患者按本科的手術先填寫，他科手術在后填寫的現(xiàn)象，如患者因卵巢腫物切除術，術后病理為惡性，進行二次手術行根治術，醫(yī)生按手術發(fā)生時間先后填寫，又如冠心病人住心內科，住院期間出現(xiàn)患者因腦血瘤在神經外科行“腦血管瘤彈簧圈栓塞術”，術后穩(wěn)定后出現(xiàn)心絞痛轉心內科住院行“冠狀動脈造影術”，醫(yī)生把本科“冠狀動脈造影術”先填寫了，他科的手術填寫在后，這明顯是不對，違反了規(guī)范補充中“多個手術時，主要手術選擇原則”，主要手術操作是指本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術或操作，其風險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術或操作，通常與主要診斷相關。

3.1.5手術操作名稱不規(guī)范 在ICD-9-CM-3中，構成手術操作名稱的主要成分為：（范圍）部位+術式+入路+疾病性質，特殊器械的使用和手術目的也是非常重要內容。由此可以看出，手術操作診斷的基本原則上是要求詳細、準確、完整。外科醫(yī)師只關注手術質量總認為填寫首頁是件小事，對首頁書寫不太重視，出現(xiàn)違反基本原則，常見的有：一是手術操作名稱缺解剖部位或欠詳，手外科及骨外科較為常見，“手法復位，石膏外固定”“骨折脫位復位內固定術”這些手術操作名稱缺少解部位，“手指血管神經肌腱探查修復術”“咽部腫物切除術”等解剖部位是欠詳?shù)模欢怯行┦中g名稱過于簡單較為籠統(tǒng)，如“惡性腫瘤的根治術”，常填寫為“右乳癌根治術”“單側甲狀腺癌根治術”“子宮內膜癌根治術”等，而惡性腫瘤細胞侵犯周邊或鄰近組織切除術及淋巴的清掃術則不寫；三是為了簡便常使用縮寫，如Kugel（雙側）、LC、TEP（右側）PPH+混合痔切除術、FESS、LA、IPOMTURP術、PCI術等，書寫規(guī)范中早規(guī)定手術名稱不能采用縮寫；四是有些填寫手術范圍有時候手術操作往往合并多個術式，臨床醫(yī)師習慣按照手術操作的步驟順序書寫，如“腹腔鏡探查術+闌尾切除術”“創(chuàng)面清創(chuàng)+植皮術”等，均會導致主次顛倒。

3.2質量改進對策

3.2.1全院醫(yī)師培訓，培訓內容全面，提高臨床醫(yī)師質量意識醫(yī)師的質量意識與病案的質量密切相關，培訓學習是提高醫(yī)師醫(yī)師質量意識是有效途徑，手術操作欄相關信息是醫(yī)師填寫的，必須全院培訓包括新進的醫(yī)務人員包括新調入的、實習、進修必須進行培訓并要求考核及格，培訓內容不僅是首頁填寫重要性和規(guī)范，各項數(shù)據(jù)定義、范圍，而且包括相關文件、標準以及生動的案例分析、典型缺陷案例，定期與不定期對本院醫(yī)師進行專題講座，提高醫(yī)師對首頁填寫意義的認識和責任心，從而提高質量意識。

3.2.2完善相關制度，包括四級質控制度和質控信息反饋制度 完善四級質控制度，做到分級管理，層層把關，努力把填寫的質理問題由事后轉為過程控制。一級質控為科內質控由臨床質控醫(yī)師對每份出院病歷首頁數(shù)據(jù)進行質控；二級質控醫(yī)療行政部位，由醫(yī)務科組成，定期或不定期抽檢；三級為病案科質控人員對終末病歷首頁進行質控，統(tǒng)計人員把關；四級為病案管理委員組織人員對病案首頁專題檢查，對問題嚴重或老出問題的醫(yī)師，采取措施，發(fā)揮病案管理委員作用。質控的結果要與反饋相結合，完善結果反饋制度，要求傳達到每個主任，由每個主任傳達醫(yī)生，對質控的問題進行總結、反饋定期評價工作，促進持續(xù)改進。

3.2.3建立本院的手術分級目錄并與ICD-9-CM-3手術編碼對應 為了提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益，衛(wèi)生部于09年3月印發(fā)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，要求各級醫(yī)療機構建立醫(yī)療技術準人和管理制度，建立手術分級管理制度，實施動態(tài)管理。參考衛(wèi)生部《手術分級目錄（2011版）》、2013版各專業(yè)科《內鏡診療技術管理規(guī)范》中分級目錄和2016廣東省病雜統(tǒng)計管理系統(tǒng)中的省標手術字典庫結合實際情況建立本院各臨床科室手術分級目錄，讓手術分級目錄中的手術名稱與ICD-9-CM-3手術編碼建立一對一或一對多的對應關系。

3.2.4研發(fā)首頁質量監(jiān)測與評估系統(tǒng) 利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對病案質量進行實時動態(tài)監(jiān)控是新的趨勢，研發(fā)首頁數(shù)據(jù)質量監(jiān)測評估系統(tǒng)非常重要，系統(tǒng)具備對臨床醫(yī)師填寫手術欄時進行事中事后完整性、規(guī)范性、邏輯性監(jiān)測以及《2016年前3季度版評估指標體系》進行定期和不定期評估分析全院及各科室統(tǒng)計分析。醫(yī)院管理層通過這個系統(tǒng)對首頁的填寫進行質量監(jiān)控并定期指標體系進行評估分析，利用首頁質量監(jiān)測與評估系統(tǒng)質控方便、快捷、高效、全面的特點，節(jié)約人力物力，提高醫(yī)師書準確性，質對于保障填寫質量發(fā)揮重要作用。

3.2.5引入激勵機制 制定適宜的獎懲激勵機制，把填寫質量與科室和個人的工作績效考核掛鉤，獎罰分明，調動各科室的積極性，確保質量。

我院通過以上措施，加深了臨床醫(yī)師對首頁手術操作信息填寫涵義，提高了質量意識，形成了常規(guī)的質量監(jiān)測機制，大大提高了手術信息填寫的準確性、完整性、規(guī)范性。2016年12月手術操作信息缺陷率降至7.49%，缺陷強度降至1.17條/份。總的來說，為了更好的體現(xiàn)病案信息的價值，需要加強臨床醫(yī)師的質量意識，完善相關制度，加入激勵機制，研發(fā)首頁質量監(jiān)測與評估系統(tǒng)，以保證正確規(guī)范填寫主要手術操作相關信息，使統(tǒng)計數(shù)據(jù)更真實可靠，更好地為醫(yī)院科、教、研等服務。