抗菌藥物的使用時機(jī)對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦預(yù)后的影響

袁超君　郭文筠

[摘要] 目的 探討抗菌藥物的使用時機(jī)對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦預(yù)后的影響。 方法 收集我院2015年1～12月剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦336例，回顧分析剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦抗菌藥物的應(yīng)用情況及預(yù)后。患者分為兩組，A組為觀察組170例，術(shù)中鉗夾臍帶后和術(shù)后24 h靜脈滴注頭孢唑林鈉，B組為對照組166例，術(shù)中鉗夾臍帶后和術(shù)后5 d靜脈滴注頭孢唑林鈉，比較兩組患者的發(fā)熱、血液分析及CRP結(jié)果、住院天數(shù)、住院費用、術(shù)后切口愈合情況、宮腔內(nèi)感染、尿路感染及產(chǎn)后出血情況。 結(jié)果 兩組術(shù)后發(fā)熱持續(xù)時間、血液分析及CRP結(jié)果、住院天數(shù)、術(shù)后切口甲級愈合率、宮腔內(nèi)感染、尿路感染及產(chǎn)后出血均無顯著性差異（P>0.05），A組住院費用顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)中鉗夾臍帶后和術(shù)后24 h用藥可以有效預(yù)防術(shù)后感染和產(chǎn)后出血，但是延長用藥時間并不能增加效果，反而增加患者住院費用，值得產(chǎn)科醫(yī)生參考借鑒，以促進(jìn)抗生素的合理使用。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；抗菌藥物；使用時機(jī)；預(yù)后

[中圖分類號] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）33-0057-03

[Abstract] Objective To explore the effect of use opportunity of antimicrobial agents on the prognosis of cesarean section. Methods 336 puerpera receiving cesarean delivery in our hospital from January to December 2015 were collected. The application of antimicrobial agents in cesarean section and the prognosis were retrospectively analyzed， and they were divided into two groups. 170 cases in group A were in the observation group， and intravenous drip of cefazolin sodium was given after intraoperative clamping the umbilical cord and 24 hours after the surgery. 166 cases in group B were in the control group， intravenous drip of cefazolin sodium was given after intraoperative clamping the umbilical cord and 5 days after the surgery. The fever， blood analysis and CRP results， hospital stay， hospitalization costs， postoperative incision healing， intrauterine infection， urinary tract infection and postpartum hemorrhage were compared. Results There were no significant differences in fever duration， blood analysis， CRP results， hospitalization days， postoperative wound healing rate， intrauterine infection， urinary tract infection and postpartum hemorrhage between the two groups（P>0.05）. The cost of hospitalization in group A was significantly lower than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Medication after clamping the umbilical cord and 24 hours after the surgery in cesarean section can be effective in preventing postoperative infection and postpartum hemorrhage. However， extension of the medication time can not increase the effect， but the hospitalization cost is increased. This is worthy of being referenced for obstetricians， so as to promote the rational use of antibiotics.

[Key words] Cesarean section； Antimicrobial agents； Use opportunity； Prognosis

1610年，Trautmann和Gusth發(fā)明世界首例剖宮產(chǎn)以來[1]，伴隨著理論和技術(shù)的不斷進(jìn)步，剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為產(chǎn)科領(lǐng)域的重要手術(shù)，同時也是產(chǎn)科處理難產(chǎn)及妊娠合并癥的重要手段，其廣泛應(yīng)用于搶救危重孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命，效果顯著[2]。剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類（清潔-污染）切口，與陰道相連，因而手術(shù)創(chuàng)傷、切口微生物污染等因素仍為較大的安全隱患[3，4]。國內(nèi)專家在剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物方面已達(dá)成共識，可降低切口感染的發(fā)生率[5]。本研究旨在觀察抗菌藥物不同使用時間對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦預(yù)后的影響，以提高我院產(chǎn)科抗菌藥物的合理使用水平，同時減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)及風(fēng)險。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對象為南昌市第三醫(yī)院產(chǎn)科2015年1～12月行剖宮產(chǎn)分娩的336例產(chǎn)婦，根據(jù)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物使用的不同時間分為A、B兩組。其中A組為觀察組170例，年齡22～35歲，平均（28.11±2.83）歲；孕周37～41周，平均（39.44±0.46）周；初產(chǎn)婦128例，經(jīng)產(chǎn)婦42例。B組為對照組166例，年齡21～36歲，平均（28.46±2.34）歲；孕周37～41周，平均（39.16±0.56）周；初產(chǎn)婦130例，經(jīng)產(chǎn)婦36例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、胎次等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有產(chǎn)婦孕周37～41周；②單胎；③有明確剖宮產(chǎn)指征；④羊水清或羊水Ⅰ°或Ⅱ°；⑤手術(shù)時間不超過3 h。報請醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書。排除術(shù)前合并癥如上呼吸道感染、肺炎、陰道炎癥、胎膜早破超過12 h、妊娠期糖尿病者、妊娠合并貧血、前置胎盤大出血、手術(shù)時間超過3 h、有青霉素及頭孢藥物過敏及不愿參與本次研究者等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后發(fā)熱及持續(xù)時間、血液分析、CRP結(jié)果及切口愈合情況：術(shù)后每4小時測體溫1次，觀察兩組體溫及體溫恢復(fù)正常時間；出院時比較兩組切口愈合情況，愈合分級有三類：①甲級愈合，用“甲”代表，是指愈合優(yōu)良、無不良反應(yīng)的初期愈合；②乙級愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但尚未化膿；③丙級愈合，用“丙”代表，是指切口化膿，需切開引流[6]。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)后感染及產(chǎn)后出血情況，術(shù)后感染包括宮腔感染、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染等。腹部切口感染常見于術(shù)后3～5 d，臨床表現(xiàn)為紅腫熱痛，或切口有膿性分泌物，分泌物病原學(xué)細(xì)菌培養(yǎng)陽性；宮腔感染：產(chǎn)婦術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱不退，同時伴子宮體顯著壓痛，惡露增多常伴有異味，宮頸管分泌物培養(yǎng)陽性；泌尿系統(tǒng)感染：產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)尿路膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛等，尿液分析結(jié)果白細(xì)胞計數(shù)≥5個/高倍視野，或有膿球[7]，血常規(guī)檢查WBC>15×109/mL，中性粒細(xì)胞>85%，CRP>10 mg/L，或伴全身感染癥狀；產(chǎn)后出血：胎兒娩出24 h內(nèi)出血量超過500 mL。

1.4 方法

A、B組研究對象均使用注射用頭孢唑林鈉（廣州天心藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H4402 2338，規(guī)格：0.5 g）預(yù)防感染治療。A組產(chǎn)婦斷臍后立即用頭孢唑林鈉1.0 g+0.9%生理鹽水250 mL靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，術(shù)后24 h內(nèi)再予頭孢唑林鈉1.0 g+0.9%生理鹽水250 mL，靜脈滴注1次；B組產(chǎn)婦分別于斷臍后和術(shù)后5 d使用頭孢唑林鈉，頭孢唑林鈉1.0 g+0.9%生理鹽水250 mL，靜脈滴注，bid。比較兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費用、術(shù)后住院時間等一般指標(biāo)以及術(shù)后發(fā)熱持續(xù)時間、血液分析及CRP結(jié)果、切口甲級愈合率、宮腔感染、尿路感染、產(chǎn)后出血發(fā)生率等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)婦平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），A組住院費用顯著少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組間術(shù)后5 d體溫、發(fā)熱持續(xù)時間、WBC計數(shù)、CRP水平及切口甲級愈合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后感染及產(chǎn)后出血情況比較

A組170例產(chǎn)婦宮腔感染2例、尿路感染4例、產(chǎn)后出血1例，B組166例產(chǎn)婦宮腔感染2例、尿路感染2例、產(chǎn)后出血0例。兩組術(shù)后感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組產(chǎn)后出血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3討論

近年來，受多種因素如醫(yī)療因素、孕婦因素和胎兒因素影響，我國剖宮產(chǎn)率不斷升高，2011年全球平均剖宮產(chǎn)率為15.9%，而我國總剖宮產(chǎn)率為46.5%，近年來我國剖宮產(chǎn)率已上升至52.5%[8]。

隨著剖宮產(chǎn)率居高不下，與之相關(guān)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥問題也日益顯著[9]。剖宮產(chǎn)手術(shù)本身對產(chǎn)婦的腹壁、肌肉和子宮肌壁均有損傷，因而也易發(fā)生切口感染，尤其是有些肥胖的年輕初產(chǎn)婦更易發(fā)生術(shù)后感染[10]。有研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的重要且獨立的風(fēng)險因素為剖宮產(chǎn)本身，其發(fā)生率為1.1%～25%，是陰道分娩感染風(fēng)險的5～20倍[11]。臨床上我們常對剖宮產(chǎn)患者預(yù)防性使用抗菌藥物來避免手術(shù)切口及其他部位感染[12]，大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌和陰道加德菌、支原體等多種致病菌是切口感染和宮內(nèi)感染分泌物培養(yǎng)分離的最常見致病菌[13]，可使子宮內(nèi)膜炎和切口感染的風(fēng)險增加3～8倍。剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類切口，目前大多數(shù)醫(yī)院一般采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，逐層開腹及切開子宮后，切口及宮腔均暴露在空氣中，導(dǎo)致血清白細(xì)胞介素等炎性因子水平升高[14]，另大量的病原菌定植女性生殖道內(nèi)[15]。產(chǎn)婦產(chǎn)褥期惡露持續(xù)性排出，術(shù)后免疫力降低，局部防御能力下降，生殖道內(nèi)潛在的厭氧菌等可逆行感染或引發(fā)產(chǎn)褥期感染[16]。最后，由于女性生理解剖的特殊性，女性尿道較短，接近陰道口，惡露易污染尿道口可引發(fā)尿路感染[17，18]，而一旦發(fā)生感染，則對剖宮產(chǎn)預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因而臨床中我們常予抗菌藥物預(yù)防感染。剖宮產(chǎn)比較特殊之處在于選擇用藥及使用時機(jī)必須合適且恰當(dāng)，才能對胎兒及母體的影響最小且效果最佳，如果在胎兒娩出前使用抗生素，藥物通過胎盤屏障，胎兒可能會受到影響，對抗生素產(chǎn)生耐藥性等。本次研究即對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的抗菌藥物給藥時機(jī)進(jìn)行分析與探討，結(jié)果表明，兩組術(shù)后發(fā)熱持續(xù)時間、血液分析及CRP結(jié)果、住院時間、術(shù)后切口甲級愈合率、宮腔感染、尿路感染及產(chǎn)后出血均無顯著性差異（P>0.05），A組住院費用顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。因而對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，胎兒斷臍時乃是最佳的抗菌藥物使用時機(jī)，如果往后拖延，則產(chǎn)婦更容易發(fā)生感染，因為腹部皮膚毛囊內(nèi)的葡萄球菌屬也可能感染切口及宮腔[19]，剖宮產(chǎn)手術(shù)為細(xì)菌感染創(chuàng)造了條件，還可造成產(chǎn)婦局部血管、淋巴管損傷，影響微循環(huán)[20]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中鉗夾臍帶后和術(shù)后24 h用藥可以有效預(yù)防術(shù)后感染和產(chǎn)后出血，但是延長用藥時間并不能增加效果，反而增加患者住院費用，此方法值得產(chǎn)科醫(yī)生參考借鑒，以更好地降低抗生素用量，減少耐藥菌群，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Steer PJ. Caesarean section-an evolving procedure[J]. Br J Obstet Gynaecol，1998，105：1052-1055.

[2] 王淼. 剖宮產(chǎn)術(shù)規(guī)范化預(yù)防性應(yīng)用抗生素效果分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，27（17）：236-237.

[3] 范璐，張月紅. 不同時機(jī)應(yīng)用抗生素對剖宮產(chǎn)患者術(shù)后感染的影響[J]. 中國婦幼健康研究，2015，26（2）：310-312.

[4] 楊紅燕. 血流變學(xué)及細(xì)胞因子與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后切口愈合的關(guān)系分析[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，22（4）：354-356.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組. 剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（10）：721-724.

[6] 張海敏，張海琴，趙正杭. 剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的發(fā)生與抗生素應(yīng)用時機(jī)的臨床研究[J]. 臨床研究，2013，10（12）：76-78.

[7] Klingel ML，Patel SV. A meta-analysis of the effect of inspired oxygen concentration on the incidence of surgical site infection following cesarean section[J]. Int J Obstet Aneset，2013，22（2）：104-112.

[8] 譚彩，等. 江西省孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)影響因素分析[J]. 中國婦幼保健，2016，31（6）：1123-1126.

[9] 王志梅，韓莉莉，朱啟英，等. 剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗生素的預(yù)防性應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，22（4）：317-319.

[10] Wloch C，Wilson J，Lamagni T，et al. Risk Factoors for Surgical Site Infection Following Caesarean Section in England：Results from Multicentre Cohort Study[J]. BJOG，2012，119：1324-1333.

[11] Barwolff S，Sohr D，Geffers C，et al. Reduction of surgical site infection after Caesarean delivery using surveillance[J].J Hosp Intect，2006，64（2）：156-161.

[12] 姚美玉，黃星，郭瓊?cè)A. 前瞻性臨床隨機(jī)對照研究艾夫吉夫?qū)哂懈腥靖呶Ｒ蛩仄蕦m產(chǎn)切口愈合的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（16）：26-28，31.

[13] 李林，曾友志，張利平，等. 剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的研究進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)院用藥評價與分析，2015， 15（5）：699-701.

[14] 馬桂英，藍(lán)潔珍，邵茸. 甲硝唑?qū)ζ蕦m產(chǎn)切口感染患者血清白介素及其他炎性指標(biāo)的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，20（5）：687-689.

[15] Lamont RF，Joergensen JS. Prophylactic antibiotics for caesarean section administered preoperatively rather than post cord clamping significantly reduces the rate of endometritis[J]. Evid Based Med，2014，19（1）：17.

[16] 吳林珍，孫亞青，胡志英，等. 3種處理方式對具有感染高危因素剖宮產(chǎn)切口愈合的影響[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（7）：1317-1318.

[17] 胡春霞，陳蔚，凌奕，等. 產(chǎn)后出血的相關(guān)高危因素和流行病學(xué)特征分析[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，19（9）：1292-1294.

[18] Mivumbi VN，Little SE，Rulisa S，et al. Prophylactic anpicillin versus cefazolin for the prevention of post-cesarean infectious morbidity in Rwanda[J]. Int J Gynaecol Obstet，2014，124（3）：244-247.

[19] Lalic-Popovic M，Paukovic J，Grujic Z，et al. Decreased placental and transcellular permeation of cefuroxime in pregnant women with diabetes[J]. J Diabetes，2016，8（2）238-245.

[20] 劉傳鑫，林琳，孫斌，等. 孕期低劑量BDE-209暴露聯(lián)合窒息對新生他鼠海馬MDA含量及SOD活性的影響[J]. 熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2013，13（4）：407-411.

（收稿日期：2016-08-22）