“二孩”政策后高危妊娠因素的變化

趙媛媛

[摘要]目的通過對甘家口地區過去五年（2012～2016年）已建立的“北京市母子健康檔案”進行分析，探討不同生育政策對北京市孕產婦高危因素產生的影響，為高危孕產婦社區管理提供參考和理論依據。方法選取末次月經在2012年1月1日～2016年12月31日在甘家口社區衛生服務中心建立“北京市母子健康檔案”的孕產婦，對其建檔時的一般資料及高危因素進行統計分析。結果“雙獨二孩和單獨二孩”政策下建檔數量沒有明顯變化，“全面二孩”政策下建檔數有明顯增加（23.6%）；二胎數量隨著政策調整所占比例逐年提高，高齡產婦和瘢痕子宮占據產科高危因素的前兩位且比例逐年上升，以上均有統計學意義（P<0.005）。結論逐步調整的“二孩”政策為北京市各級婦幼保健機構帶來嚴峻挑戰，社區圍產保健工作人員應努力提高專業知識，加強對高齡、瘢痕子宮等具有高危因素的孕婦篩查及孕期追訪，以確保母嬰平安健康。

[關鍵詞]“二孩”政策；高危因素；高齡產婦；瘢痕子宮

[中圖分類號]R714 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）04-64-04

近年來，我國計劃生育政策從雙獨二孩過度到單獨二孩，進而全面開放二孩，隨著生育政策的變化，高危妊娠孕婦的高危因素也出現了變化。本研究統計了2012～2016年在北京市甘家口地區建立母嬰保健手冊的孕婦，對其孕早期高危因素的變化進行統計分析，以期充分認識新生育政策下孕婦高危因素之變化，更好的協助分娩機構對高危孕產婦進行規范化管理。

1材料與方法

1.1資料來源

選取末次月經在2012年1月1日到2016年12月31日在甘家口社區衛生服務中心建立“北京市圍產保健手冊”孕產婦（記錄在婦幼二期系統中），對其建檔時的一般資料及高危因素進行統計分析。其中2012～2013年度北京市實行的是雙獨二孩政策，2014～2015年度基本實行單獨二孩政策，2016年開放全面二孩。

1.2方法

本研究對近年來不同生育政策下建檔孕婦的數量、一般情況及高危因素進行統計分析（因北京市2011底年開始試用婦幼二期系統建檔，會有部分漏建檔的孕婦），著重比較2013、2014～2015、2016年的建檔孕婦。

1.3統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件，計數資料采用X²檢驗，，計量資料比較采用單因素方差分析，P<0.005為差異有統計學意義。

2結果

2.1建檔情況

由表1可見，單獨二孩開放后建檔數沒有明顯變化，而全面開放二孩以后建檔人數有所增加，大概在23.6%左右（有少部分孕婦建檔時間較晚，實際人數應該更多）。其中2016年孕婦平均年齡最大，與其余年份比較均有統計學差異，P<0.005。

2.2二胎情況

2012年二胎數25人，占孕產婦總數的2.89%；2013年二胎數156人，占孕產婦總數的8.41%；2014年二胎數349人，占孕產婦總數的19.80%；2015年二胎數322人，占孕產婦總數的16.73%；2016年二胎數774人，占孕產婦總數的33.89%。可見：隨著計劃生育政策的變化，二胎數量及比率呈明顯上升趨勢（P<0.005），其中在相同政策下（單獨二孩）的2014/2015年無明顯變化。

2.3建檔時高危孕婦情況

2012年高危孕婦96人，占11.11%；2013年高危孕婦279人，占15.03%；2014年高危孕婦573人，占32.48%；2015年高危孕婦721人，占37.45%；2016年高危孕婦961人，占42.08%。除2014/2015年（單獨二孩政策）無統計學差異外，高危妊娠孕婦呈明顯上升趨勢（P<0.005）。其中前兩位的高危因素為：高齡（預產期年齡≥35歲）、瘢痕子宮，除2014/2015年（單獨二孩政策）外，發生率呈明顯上升趨勢（P<0.005）。在其他高危因素中，可見甲功異常的發生率呈現上升趨勢，但在2014～2016年的發生率無統計學差異。流產>2次及輔助生殖的情況無趨勢性變化。

我們進一步分析了高齡對甲功異常的影響力：五年來建檔時甲功異常孕婦共190例，其中>35歲的高齡孕婦30例（占高齡孕婦的1.80%，30/1666），<35歲孕婦甲功異常160例（占<35歲孕婦的2.28%，160/7027），OR值為1.173，P=0.237，95%CI：0.541～2.545，無統計學意義。

3討論

隨著二孩政策的不斷調整到全面放開，北京市社區建檔孕婦有如下趨勢：在單獨二孩政策下，建檔總數沒有明顯增加，2013年的建檔數與2014～2015建檔數基本持平（1856/1764、1925）；隨著2016年全面二孩開放以來，社區建檔數呈明顯上升趨勢，2016年較前三年平均增加約23.6%（2284/1848），建檔孕婦的平均年齡也有所增加，前四年的建檔孕婦平均年齡與2016相比均有統計學差異，P<0.005。盡管2013年與2014/2015年相比建檔數量沒有明顯變化，但二胎所占比率是明顯增加的（8 41%/19.80%、16.73%），2016年則高達33.89%，P<0.005，差異有統計學意義。

從本研究結果可以看出，隨著二孩政策的調整，高危孕婦所占的比率有明顯增加趨勢：2012/2013年與2014/2015年及2016年比較，建檔時高危孕婦的比率明顯上升：11.11%/15.03%、32.48%/37.45%（與部分報道類似，低于張雪、肖玉會、辛春茹）、42.08%，相同政策下無統計學差異，但在不同政策下，高危孕婦比率有明顯上升趨勢且有統計學差異（P<0.005）。占據高危因素第一位的是高齡孕婦（與北京類似社區一致），從2012年的5.44%上升到2016年的23.38%，不同政策年份比較有統計學差異（P<0.005）。瘢痕子宮從2013年起由第三位上升到第二位，從2012年的0.69%上升到2016年的12.17%，不同政策年份比較有統計學差異（P<0.005）。流產大于2次及輔助生殖的發生率無明顯趨勢性變化。值得注意的是，早孕期甲功異常的孕婦在2012/2013年的檢出率只有0.23%、0.75%，2014年起檢出率明顯升高為2.66%、3.38%、2.71%，有統計學差異（P<0.005）；在2014～2016年間甲功異常檢出率沒有明顯變化，與文獻報道一致（張雪）。但甲功異常與高齡的回歸分析顯示，甲功異常的發生與的高齡之間沒有明顯相關性，這與文獻報道不一致（張雪），可能是樣本量少的緣故。

海淀區甘家口街道位于北京市中心城區，人口密度大，經濟水平較高，對政策的敏感性也比較強，隨著二孩政策的逐步調整，建檔孕婦二胎比率呈現明顯上升趨勢，但僅在雙獨和單獨二孩政策的影響下，社區總體建檔數量并未明顯增加，這與北京市統計局公布的同年出生人口數量的情況符合，與文獻報道也一致。隨著2016年全面二孩政策的實行，社區總體建檔數量才有一定程度的增加，伴隨而來的是高危孕婦的數量增加及高危管理要求的提升，這也勢必造成“超負荷”的產科、兒科醫療服務面臨更加嚴峻的形勢，同時也對社區高危孕產婦管理提出了更高的要求。

從年齡趨勢上看，過去五年孕婦建檔年齡基本在30歲左右，略高于廣州（29.40±2.48）、天津（29歲），2016年孕婦平均年齡略有上升，考慮到多年積攢的二孩生育愿望集中釋放，生育二胎的高齡孕婦較多，提高了整體年齡。其中35歲以上的高齡孕婦從2012年的5.44%上升到2016年的23.38%，占據高危孕產婦高危因素的第一位，差異有統計學意義。研究顯示，相比于年輕女性，高齡孕婦具有較高的妊娠風險，其中包括剖宮產、早產、新生兒缺陷和妊娠相關死亡等一系列風險。這要求建檔時社區醫院圍產保健人員對高齡孕婦給予更多的關注和宣教，指導孕婦到合適的醫院建檔并增加孕期追訪次數，配合助產機構對高齡孕婦進行孕期管理。

本研究中，瘢痕子宮的檢出率由高危因素中的第三位（2012年）上升到第二位（2013年起至今），除個別為子宮肌瘤剔除術后外（5/640），99%以上均為剖宮產再孕，這與前些年剖宮產率較高有密切關系。據2003年和2008年開展的國家衛生服務調查及2011年衛生部醫改監測專題調查數據顯示，調查樣本孕婦剖宮產率從15.8%持續增加至36.2%，城市地區以2008年為最高達50.8%，2011年降至46.8%；農村地區從9.9%持續增加至33.2%，城鄉差距在縮小；2010年WHO公布的我國剖宮產率為46.2%，居高的剖宮產率大大增加了孕產婦再次生育的風險。這就要求社區醫院在早孕建冊時告知孕婦盡快到助產機構進行檢查，提高瘢痕部位妊娠等妊娠并發癥的早期檢出率，避免之后一系列更嚴重并發癥的發生。

根據2011年中華醫學會婦產科分會產科學組發布的孕前及孕期保健指南，甲狀腺功能檢查成為孕期備查項目，北京市各醫療機構相繼在孕前檢查中開展了此項目。甲狀腺功能異常主要包括甲亢、甲減、亞臨床甲減等疾病，未經控制的甲功異常可引起月經紊亂，受孕率低，流產、早產、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病等，甚至對胎兒智力發育會產生較大的影響本研究顯示：2012年建檔時甲功異常檢出率僅為0.23%，2013年開始上升至0.75%，2014年起穩定在2.66%～3.38%，2012、2013年檢出率與后三年相比有統計學差異，2014～2016年的檢出率沒有統計學差異，這與張雪的報道（2.34%）接近。甲功異常均應在孕前得到良好控制，部分亞臨床甲減的孕婦因為沒有明顯的臨床表現，對此情況不重視甚至自行停藥，對此類人群，社區醫生應在建檔時給予指導，建議孕婦到相關科室就診，孕期追訪時隨時關注孕婦的甲狀腺功能及治療情況，降低不良預后的發生。有研究表明，亞臨床甲減孕早期得到及時的診斷和治療，預后不受影響。

隨著全面二孩政策實行以來，社區醫院圍產保健手冊建檔數量有了明顯的增加，伴隨而來的高危孕產婦數量的增加和高危因素的變化對社區圍產保健醫生提出了更高的專業和素質要求，通過規范的針對性圍產期干預措施，可以有效地改善高危孕產婦的母嬰結局。婦保工作者應努力提高業務素質，盡可能在早期篩查出高危孕婦，給予建檔指導并加強孕期追訪，配合助產機構做好高危孕產婦的圍產期保健工作，促進我國優生優育事業發展。