96例兒童甲型H1N1流感患者的臨床分析

李迎飛　王艷榮　王險峰

[摘要]目的 探討兒童甲型H1N1流感的臨床特征及療效。方法 回顧性分析我院2014年1月～2016年11月收治的兒童甲型H1N1流感患者96例，對患兒年齡、實驗室檢查、臨床癥狀及病程轉歸進行重點分析。結果 兒童甲型H1N1流感患者以嬰幼兒多見（85.4%），臨床表現以發熱、咳嗽及流涕等呼吸道表現為主，外周血白細胞總數正常或減低，甲型H1N1流感病毒檢測陽性；96例患兒均治愈出院，平均住院時間為（7.0±1.2）d；早期口服奧司他韋治療組較晚期口服治療組住院時間縮短，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在甲型流感流行季節，對于外周血白細胞不高的發熱患者，早期口服奧司他韋治療可以減輕臨床癥狀，縮短病程，避免呼吸衰竭等嚴重并發癥的發生。

[關鍵詞]甲型H1N1流感；臨床特征

[中圖分類號]R1511.7 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）04-105-04

甲型流感（Influenza A virus）是一種急性呼吸道傳染病，甲型H1N1流感病毒具有起病急、傳染性強及流行廣泛等特點，并可通過呼吸道、消化道和眼結膜等多種途徑迅速傳播，對人類健康造成危害。人感染該病毒后主要表現為發熱、咳嗽、流涕、頭痛、肌痛等，部分患者出現肺炎，少數患者甚至出現急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭而死亡，病死率高。本研究對我院兒科及感染科2014年1月～2016年11月收治的96例兒童甲型H1N1流感進行了總結，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院于2014年1月～2016年11月收治的甲型H1N1流感患兒96例，其中男72例（75%），女24例（25%），年齡5月～6歲9個月，平均年齡2歲11個月，<1歲者12例（12.5%），1～3歲者70例（72.9%），3～7歲者14例（14.6%）。

1.2診斷標準及檢測方法

所有病例的診斷均符合我國衛生部發布的甲型流感臨床診斷方案。采取的咽拭子標本立即置于密封塑料管，放入4℃運輸箱，24h內送至我院所屬的深圳市傳染病診治技術重點實驗室及深圳市疾病控制中心檢測。檢測甲型H1N1流感病毒核酸采用德國QIAGEN公司生產的QIAamp Vira RNA MiniKit試劑盒，實驗儀器采用德國生產的ROTINA38R臺式冷凍離心機及美國應用生物公司生產的7300實時熒光PCR儀等，QIAGENR ONE step RT-PCR Kit對甲型H1N1流感病毒的HA基因片段進行實時熒光逆轉錄PCR（real-time RT-PCR法）檢測。本次研究均為甲型H1N1病例，不包括H5N1、H7N9等其他流感病例。

1.3治療方法

治療方法包括：（1）抗病毒治療：所有患兒均口服磷酸奧司他韋顆粒（可威，宜昌長江藥業公司，H20093721）或奧司他韋膠囊（達菲，羅氏公司，H20044397）治療5天，劑量根據藥物說明書規定按體重計算，具體如下：體重≤15kg者，30mg/次，每日2次；體重在15～23kg之間者，45mg/次，每日2次；體重在23～40kg之間者，60mg/次，每日2次；體重>40kg者，75rag/次，每日2次；（2）抗生素應用：合并支氣管炎、肺炎等細菌感染患兒同時用頭孢呋辛鈉（明可欣，意大利依賽特制藥廠，H20130560）（30～100）mg，（kg·d）分兩次靜滴，嚴重者用頭孢派酮鈉舒巴坦鈉（舒普深，輝瑞制藥有限公司，H20020598）（20～80）rag/（kg·d）分兩次靜滴；（3）護肝治療：采用多烯磷脂膽堿注射液（易善復，賽諾菲公司，H20113068）2.5～5mL/d，靜滴5～7d；復方甘草酸苷注射液（美能，日本米諾發源制藥株式會社，J20130071）5～10mL/d，靜滴5～7d。（4尉癥治療：普米克、愛全樂霧化、肺力咳口服止咳化痰、酪酸梭菌三聯活菌片口服止瀉等。

1.4研究方法

所有病例均檢測血常規、CRP、肝腎功能、電解質、心肌酶、血培養及胸片等；其中24例甲流合并肝功異常患兒，入院后查嗜肝病毒七項（HAV、HBV、HCV、HEV血清學標志物檢測）、巨細胞病毒（CMV）、微小病毒B19、單純皰疹病毒、銅藍蛋白、自身抗體及腹部B超等檢測，以排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病及遺傳代謝性肝病等。重點分析患兒臨床表現、實驗室檢查、治療效果及轉歸。

1.5統計學處理

本研究數據采用SPSS19.0進行分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用X²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床表現

96例甲型H1N1流感患兒臨床表現有：（1）發熱：96例患兒均有不規則發熱，發熱持續1～10d，平均（5.6±1.1）d。其中體溫<38℃共5例（5.2%）、38～39℃共67例（69.8%）、>39℃共24例（25.0%）。（2）呼吸和消化系統癥狀：伴有咳嗽84例（88.5%），咽痛46例（47.9%），流涕79例（82.3%），氣促18例（18.7%），嘔吐13例（13.5%），腹瀉19例（19.8%）；初診時觸及肝臟大者4例（4.2%），均在右側肋下2.5era以內，無脾臟大患者，無二氧化碳潴留、低氧血癥及呼吸衰竭病例。（3）神經系統癥狀：嗜睡3例（3.1%），驚厥2例（2.1%），無肢體癱瘓及昏迷病例。

2.2實驗室檢查

96例甲流患兒中有74例（77.1%）初診時白細胞總數正常（4.0～10.0）×10⁹/L，20例（20.8%）白細胞減低（<4×109/L），2例（2.1%）白細胞增高（>10×109門L）；淋巴細胞<20%者2例（2.1%），20%～40%者11例（11.4%），40%～60%者12例（12.5%），>60%者71例（74.0%）；僅3例患兒（3.1%）血小板減低[（維持在（80～100）×10⁹/L）]。肝功能異常24例（25.0%），血培養均為陰性。胸片顯示合并支氣管炎37例（38.5%），肺炎43例（44.8%）。

2.3甲流合并肝功能異常治療

24例甲流合并肝功異常患兒經治療后有20例（83.3%）完全治愈，即出院時復查ALT、AST均恢復正常；3例（12.5%）患兒基本治愈即AST正常，ALT在80U/L以下；僅1例患兒（4.2%）治療1周后ALT恢復至107U/L，AST正常，患兒因經濟原因出院口服復方甘草酸苷片治療，出院一周后復查ALT恢復至52U/L后停藥。24例甲型H1N1流感合并肝功能異常患兒治療前后部分肝功能指標比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.4奧司他韋對療效影響

96例甲流患兒均口服奧司他韋抗病毒治療，根據使用時間的早晚分為兩組，即早期治療組（n=52）（發熱72h內口服奧司他韋治療）；晚期治療組（n=44）（發熱72h后口服奧司他韋治療），前者住院時間≤7d有40例（76.9%），后者有20例（45.5%），前者住院時間較后者縮短，兩組比較差異有統計學意義（X²=4.53，P<0.05）。

2.5治療效果

96例甲型H1N1流感患兒治療4～15d后病情好轉，表現為熱退，咳嗽、嘔吐、腹瀉等臨床癥狀消失，復查血常規顯示白細胞總數、血小板等正常。43例肺炎患者復查胸片示雙肺炎癥吸收；2例驚厥患兒入院后未再出現抽搐，神志清醒。96例患兒平均住院時間為（7.0±1.2）d，無氣胸、膿胸、胸腔積液及呼吸衰竭等嚴重并發癥。

2.6隨訪結果

出院后隨訪至1個月，96例患兒復查咽拭子甲型H1N1流感病毒檢測均為陰性，其中合并呼吸道感染22例（22.9%），消化道感染8例（8.3%），經治療后痊愈。

3討論

甲型流感病毒為常見流感病毒，且最容易發生變異，它主要通過兩種方式發生變異而引起起人類流感季節性大流行，即表面蛋白HA和NA點突變引起的抗原漂移和8基因節段重配引起的抗原轉移。甲型H1N1流感毒株與疫苗株相距較遠，流感疫苗的保護效果一般低于25%。目前甲型流感病毒中發現能直接感染人的病毒亞型有很多，其中H1N1、H5N1、H7N9尤為值得關注。根據我國衛生部的數據顯示，從2009年世界爆發甲型H1N1，截止到2010年2月，中國大陸共有120，940例甲流患者，其中報告死亡659例，幼兒、孕婦、60歲以上老年人以及有潛在基礎疾病的任何年齡的人群可能因患流感而出現重癥肺炎住院，病死率較高。本研究顯示兒童甲型H1N1流感以嬰幼兒多見，<1歲者12例（12.5%），1～3歲者70例（72.9%），可能與嬰幼兒呼吸系統發育不完善，鼻黏膜柔弱血管豐富，支氣管壁薄缺乏彈力組織，纖毛清除功能差，呼吸系統儲備功能不足有關。

甲型流感病毒主要引起呼吸道損傷，病毒感染人體后先在呼吸道上皮細胞內復制，之后廣泛感染支氣管、細支氣管及肺泡上皮細胞，導致氣管粘液清除障礙及痰栓形成，嚴重時形成塑性支氣管炎，并出現呼吸衰竭、多臟器功能不全等臨床表現。本研究中96例甲型H1N1流感患兒以發熱、咳嗽、流涕等呼吸道表現為主，多數合并支氣管炎（38.5%）及肺炎（44.8%）。目前甲流肺部損傷免疫機制尚不清楚。Yu Huang等研究發現甲流患者在治療前NK細胞，γδT細胞、Treg細胞的數量減少，治療后細胞水平較治療前有所增加；IFN-α/γ、IL-15細胞因子在感染早期分泌增加，治療后恢復正常水平。Tian Junjiang等研究發現在甲型H1N1感染早期患者外周血CD4±T細胞，Th17細胞及Treg細胞數量較健康對照者減少。Hai-Xiao Chen等發現豬源性甲型H1N1患者、普通季節性甲型H1N1患者外周血CD4+CD25+Foxp3+T細胞（Treg）較正常健康對照者有所增加。J.Justin Milner等發現肥胖小鼠肺氣道內Treg細胞數量較瘦型小鼠少40%，Treg細胞數量減少及功能受損是導致肥胖成為重癥甲流易感因素。奧司他韋是一類神經氨酸類似物，它通過抑制病毒的神經氨酸酶活性，阻止病毒顆粒釋放，切斷病毒擴散鏈而發揮抗病毒作用。有研究顯示奧司他韋治療流感個體的總體有效率約為89%，而對于家庭成員的有效率為84%。本研究發現早期口服奧司他韋治療組較晚期口服治療組住院時間縮短，兩組比較差異有統計學意義（X²=4.53，P<0.05）。部分患兒合并肝功能異常可能與甲流病毒感染肝細胞有關，經口服奧司他韋抗病毒及護肝等治療后肝功能均恢復正常；96例甲型H1N1流感患兒經抗病毒、護肝等治療后全部治愈，無死亡病例。故在甲型流感流行季節，對于外周血白細胞不高的發熱患者，早期口服奧司他韋治療可以減輕臨床癥狀，縮短病程，避免呼吸衰竭等嚴重并發癥的發生。