內審檢查長效機制在改善醫院感染管理現狀中的價值分析

李麗++張應先

[摘要] 目的 探討內審檢查長效機制在改善醫院感染管理現狀中的價值。 方法 以重慶市綦江區人民醫院相關科室和人員為研究對象，對其于2015年1～12月建立長效機制的內審檢查，組成3個內審小組，每個組負責檢查8～10個科室或護理單元，按照內審檢查表完成現場審核。每個檢查項目均以現場查看和現場訪談的方式進行檢查，每個現場訪談的問題均規定訪談的對象和人數時間為期1年。對包括醫院感染組織管理、手衛生、多重耐藥菌管理、醫院感染監測與暴發、消毒隔離、醫療廢物管理、傳染病疫情報告和職業暴露8個方面的制度、措施落實及工作人員對該項目知識知曉情況進行統計。 結果 實施內審檢查前，現場查看項目及詢問問題10 423個，正確6400個，正確率為61.4%；實施內審檢查后，現場查看項目及詢問問題13 008個，正確11 838個，正確率為91.0%；實施內審檢查前后比較，差異有高度統計學意義（χ2=12.092，P<0.01）。實施內審檢查前，僅組織管理、消毒隔離2個模塊正確率超過了80%，最低的為職業暴露，正確率僅為26.0%；實施內審檢查后，各個項目除疫情報告正確率為82.4%外，其余7個模塊正確率均超過87%，其中多重耐藥菌防控達到了97.0%；實施內審檢查前后各項內容比較，差異均有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。實施內審檢查后總體效果改善明顯（Z=9.450，P < 0.05）。各職別工作人員感控知識知曉率護士>醫生>病房工人>保潔工人。實施內審檢查后各職別醫務人員感控知識知曉率較實施內審檢查前有明顯的上升，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結論 建立內審檢查的長效機制，實施積極有效的監測系統，可以促進醫院感染管理工作質量的持續改進，提高監測質量和效率。

[關鍵詞] 內審檢查；長效機制；醫院感染管理

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（b）-0169-04

Value of long-term internal checking mechanism in improvement of management status of hospital infection

LI Li1 ZHANG Yingxian2▲

1.Department of Emergency Medicine， People's Hospital of Qijiang District in Chongqing City， Chongqing 401420， China； 2.Disinfection Supply Room， People's Hospital of Qijiang District in Chongqing City， Chongqing 401420， China

[Abstract] Objective To study the value of long-term internal checking mechanism in improvement of management status of hospital infection. Methods Related departments and personnel of People's Hospital of Qijiang District in Chongqing City were chosen as the research objects， a long-term internal checking mechanism was established from January to December 2015， which were composed by three internal checking groups， each group was responsible for checking of 8-10 departments or nursing units in accordance with the internal audit checklist. Methods of scene view and field interviewing were used in each inspection item. All questions of field interviewing were stipulated the interview objects and number of people， last for 1 year. Institution， measures for implementation and the staffs of knowledge about the project of 8 aspects including hospital infection management organization， hand hygiene， management of multi-resistant bacteria， hospital infection surveillance and outbreak， disinfection and isolation， medical waste management， report for infection diseases， occupational exposure were analzyed. Results Before the implementation of internal checking， nunbers of on-site check items and questions were 10 423， 6400 were correct， the accuracy rate was 61.4%. After the implementation of internal checking， nunbers of on-site check items and questions were 13 008， 11 838 were correct， the accuracy rate was 91.0%. Before and after the implementation of internal checking， the difference was statistically significant （χ2=12.092， P=0.000）. Before the implementation of internal checking， the accuracy rates of organization and management， disinfection and isolation were over 80%， the accuracy rate of occupational exposure was 26.0%， which was the lowest. After the implementation of internal checking， besides the accuracy rate of report of epidemic diseases was 82.4%， the accuracy rates of other items were all above 87%， while the management of multi-resistant bacteria had reached 97.0%. Before and after the implementation of internal checking， the differences of these items were all statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Compared with before the implementation of internal checking， after the implementation of internal checking the general effects had improved significantly （Z=9.450， P < 0.05）. The order of aware of knowledge about infection control was nurse >doctor >ward workers> cleaning workers. Compared with before the implementation of internal checking， after the implementation of internal checking the aware of knowledge about infection control in different job titles of medical workers had improved significantly （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion To establish the long-term internal checking mechanism， implement effective monitoring system， can continuously improve the quality of hospital infection management， improve the monitoring quality and efficiency.

[Key words] Internal checking； Long-term mechanism； Hospital infection management

近年來，隨著現代醫學科學及醫療技術的不斷發展，侵入型操作增加明顯，大量廣譜抗菌藥物的應用使得耐藥菌感染情況越來越嚴重，這一現狀不僅增加了患者醫院感染的風險，同時也給其治療增加了難度，極大地威脅了醫患安全，醫院感染管理工作的重要性日益彰顯[1-3]。如何做好并改善醫院感染管理工作，提高醫療質量、保障醫患安全，探索一系列切實可行的長效機制對醫院感染服務流程管理體系進行優化，是當前醫院感染管理者共同關注和思考的焦點問題，也是工作的重中之重[4]。重慶市綦江區人民醫院（以下簡稱“我院”）醫院感染管理在執行國家相關規范及指南的前提下，結合我院的實際情況下發了系列的制度、措施及流程，要求各科室遵照執行，同時還對醫務人員進行了多種形式的醫院感染預防和控制（以下簡稱“感控”）知識培訓。為督導臨床科室落實制度及措施，保證醫療安全，進一步促進醫院感染管理工作的持續質量改進，我院建立了內審檢查長效機制，創新了院級層面督導檢查的方式、方法，效果顯著，現將具體內容報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院相關科室和人員為研究對象，于2015年1～12月建立長效機制的內審檢查。檢查科室包括臨床科室29個，醫技科室9個。檢查人員包括院感內審組、醫院感染管理科負責人1個、檢查總負責人1個。所有人員均為醫院正式在職員工，且工作間為10年以上。

1.2 方法

建立長效機制的內審檢查。院感內審組成員均進行過集中培訓以保證檢查的質量且各小組均能在規定時間內配合并完成所分科室的檢查。具體的檢查方法：每月內審時，醫院質管辦將院感內審組分成3個內審小組，并設立1名小組長負責帶領本組內審員，每個組負責檢查8～10個科室或護理單元，按照內審檢查表填寫內審督查記錄及追蹤反饋表，完成現場審核。每個檢查人員負責3～4個檢查項目，每個檢查項目均以現場查看和現場訪談的方式進行檢查，每個現場訪談的問題均規定訪談的對象和人數。檢查質量由組長控制。內審人員要負責收集上次內審不合格項的整改情況，向全院反饋當次內審結果，跟蹤、驗證當次提出的不合格項整改結果等。所有接受檢查科室的醫務人員都要協助本科主任提供材料，接受內審組對本科的現場審核，促進并保證審核的順利進行。時間為期1年。具體的檢查內容包括醫院感染組織管理、手衛生、多重耐藥菌管理、醫院感染監測與暴發、消毒隔離、醫療廢物管理、傳染病疫情報告和職業暴露8個方面的制度、措施落實及工作人員對該項目知識知曉情況。

1.3 評估標準

參考醫院感染管理科根據國家衛生計生委頒發的《三級綜合醫院評審標準》設計檢查表。對收集得到的結果進行正確率評定，若正確率≥90%評定為“優”，60%～<90%%評定為“中”，<60%評定為“差”。對內審檢查前后的總體情況、項目、各職別工作人員掌握感控知識以及科室的優秀率等內容進行統計，評估內審檢查長效機制對促進持續質量改進的效果。

1.4 統計學方法

采用SAS v9.2統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施內審檢查前后總體情況及各項目比較

實施內審檢查前，現場查看項目及詢問問題10 423個，正確6400個，正確率為61.4%；實施內審檢查后，現場查看項目及詢問問題13 008個，正確11 838個，正確率為91.0%；實施內審檢查前后比較，差異有高度統計學意義（χ2=12.092，P<0.01）。

實施內審檢查前，僅組織管理、消毒隔離2個模塊正確率超過了80%，最低的為職業暴露，正確率僅為26.0%；實施內審檢查后，除疫情報告正確率為82.4%外，其余7個模塊正確率均超過87%，其中多重耐藥菌防控達到了97.0%；實施前后各項目正確率比較，差異均有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表1。

實施內審檢查后總體效果較實施內審檢查前改善明顯，差異有統計學意義（Z=9.450，P < 0.05）。見表2。

2.2 實施內審檢查前后各職務工作人員感控知識知曉率比較

實施內審檢查后各職別醫務人員感控知識知曉率較實施內審檢查前明顯提高，差異有高度統計學意義（P < 0.01），其中，感控知識知曉率護士>醫生>病房工人>保潔工人。見表3。

3 討論

醫院感染是指患者在入院時不存在也不為潛伏期，而是在入院后2 d所出現的感染，包括在醫院獲得、于出院后發病的。隨著現代醫學技術的發展，特別是近年來抗菌藥物的廣泛濫用、內窺鏡及各種導管的推廣、放化療等手段的實施，醫院感染率日趨上升，已成為當前醫院管理中的重點問題，嚴重影響醫療質量、患者安全和醫療成本等[5-8]。

目前，醫院感染管理已成為當前醫療機構的重點和難點工作，其涉及到管理全方位、運行全環節、執行全過程，而且還關系到內部所有員工，具有點多、線長、面廣、影響大、管理兼具技術性與政策規范性的特點[9-10]。內審檢查是科級質量管理的重要工作，崗位明確，且有適當的崗位制度。目前，我國在新的醫改政策下，由于患者來源、費用構比、醫保按病種付費等的改變，各級醫院均面臨著前所未有的挑戰，目前新形勢下基層醫院的醫院感染管理仍存在許多問題，需要積極尋求有效的解決方案，加強醫院感染管理，降低醫院感染率，以便更好地造福人類，內審檢查便是其中重要的一項[11-13]。為做好感控的各項工作，保障醫患安全，我院根據國家頒布的《醫院感染管理辦法》《醫療機構消毒技術規范》《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》《醫務人員手衛生規范》等制訂了相應的規章原則[14-15]，內審檢查長效機制的運用已成為我院促進醫院感染管理制度落實和工作持續改進的有效管理方式。我院在科室每月進行自查的基礎上結合內審檢查工作由專職人員分片區進行，有明確的檢查內容及檢查方法，針對檢查結果給予規范的反饋，并采取針對性的干預措施，以促進醫院感染管理質量的持續改進。

為更好更充分地了解各科室的規章制度、措施執行和醫務人員感控知識的知曉率等情況，及時發現并針對問題進行解決，提高工作質量，我院醫院感染管理科采取了全新的內審檢查方式對全院各臨床、醫技科室進行檢查，結果顯示，實施內審檢查前后正確率差異顯著。實施內審檢查前，僅組織管理、消毒隔離2個模塊正確率超過了80%，最低的為職業暴露；實施內審檢查后，多重耐藥菌防控正確率達97.0%。實施內審檢查前后各項內容比較，差異均有統計學意義。各職別工作人員感控知識知曉率護士>醫生>病房工人>保潔工人。實施內審檢查后各職別醫務人員感控知識知曉率較實施內審檢查前有明顯上升，差異顯著。可見實施內審檢查后感控制度、措施執行的正確率和醫務人員感控知識的知曉率均較未實施前有明顯改進，分析原因為：①醫院上下加強了醫院感染管理建設，加強了對院內感染的檢測及控制，定期考核各個科室院內感染的控制情況，對于院內感染發生率較高的科室徹底追查，并分析感染原因，安排專職人員負責院內感染管理工作，制訂完善的院內感染考核標準，對檢查結果進行分析，對檢查發現的問題進行歸類解決。②現代醫療體系內護理人員扮演著重要角色，參與大部分臨床工作臨床，這也充分調動了其工作積極性，取長補短，對檢查中發現的問題及時上報，及時追蹤解決，真正促進發現和解決問題，進行質量的持續改進[16-17]。③加強醫務人員的手衛生管理，倡導醫院感染管理的倫理教育，加強手衛生知識的技能培訓，提高并改善認知水平，改進完善的洗手設施，促進《醫務人員手衛生規范》的嚴格執行，使得手衛生正確率從實施前的78.2%提升至87.3%，效果明顯。④規范職業暴露和醫療廢物管理，積極開展職業防護知識培訓，重視職工的職業安全，提高職業防護意識，同時為醫務人員配置有效的防護設施，建立并完善職業暴露報告、處理流程，監督、檢查工作同步進行，降低感染的傳播，規范并加強醫療廢物的收集、分類、處置等工作[18-20]。⑤建立并完善消毒滅菌管理制度，定期開展多重耐藥菌的防控，進行消毒滅菌效果的監測，提高消毒殺菌滅菌的質量，器械和物品實行集中供應，同時改進手術室、供應室等重點部門的建筑布局，使之更好地滿足醫院感染控制的要求[21-22]。

隨著社會及科技的發展，目前醫院感染已成為當今醫療工作中的一項重要組成部分，越多越廣泛地受到醫學界的關注和重視。醫院感染作為一項提高醫療質量、保障患者安危、維護醫務人員職業健康的重要工作，其發生率的高低也已經成為衡量醫療護理質量的重要指標。由本文研究結果可見，為持續改進感控工作，醫院應建立長效的內審檢查機制，使醫院感染管理者真正發揮其作用，且效果顯著。建議超大型醫院可建立內審檢查長效機制，實施積極有效的監測，以加強醫院感染管理工作質量的持續改進，徹底落實感染“早預警、早發現、早干預”的方針理念，更好地造福人類。

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（收稿日期：2016-09-10 本文編輯：程 銘）