外科規范化培訓醫師職業素養的現狀調查及分析*

李 全，張國友**，趙志青，徐衛東

(1第二軍醫大學長海醫院外科學及野戰外科學教研室，上海 200433，drliquan@126.com；2第二軍醫大學長海醫院骨科，上海 200433)

·醫師職業精神·

外科規范化培訓醫師職業素養的現狀調查及分析*

李 全1,2，張國友1,2**，趙志青1，徐衛東2**

(1第二軍醫大學長海醫院外科學及野戰外科學教研室，上海 200433，drliquan@126.com；2第二軍醫大學長海醫院骨科，上海 200433)

目的 了解參加外科基地培訓的規培醫師的職業素養現狀，為后期醫師職業素養培訓方案的制定提供科學依據。方法 以第二軍醫大學長海醫院參加外科規培的醫師作為研究對象，利用擬制的《醫學生職業素養評價調查表》進行問卷調查，調查對象包括住院醫師身邊的帶教老師、護士和經管病人。統計問卷結果，了解其職業素養現狀并分析影響因素。結果 外科規培醫師在利他主義、尊重他人、患者優先、誠實、接受批評、保密和同事關系等幾項指標上得分較高。但在責任感、自信心、自我學習、主動工作、醫患交流和同理心等幾項指標的得分偏低。同時還發現從事臨床工作的時間長短會對職業素養的部分項目產生影響，但超過一年后，其影響則相對較小。結論 外科規培醫師職業素養總體狀況較好，但仍存在一些需要客觀認識的實際問題，醫院在今后制定有針對性的職業素養教育方案時都應加以考慮。

住院醫師；規范化培訓；職業素養

“醫師職業素養”概念由美國內科醫學委員會于1994年正式提出，包含尊重患者、將患者利益置于首位、行業自律和通過專業培訓達到技術勝任等內容，是醫師群體和行業向社會的承諾，也是患者和社會對醫師群體的期許[1-2]。美國內科基金會、美國醫師協會和歐洲內科醫學聯盟在2002年共同發起和倡議了《新世紀的醫師職業素養——醫師宣言》，其所規定的3項基本原則和10條職業責任構成了現代醫學職業素養的主要內容。3項基本原則包括：將患者利益放在首位、患者自主和社會公正原則。10條職業責任為：提高業務能力；對患者誠實；為患者保密；與患者保持恰當的職業關系；提高醫療質量；促進健康；對有限的資源進行公平配置；提升科學知識；通過解決利益沖突而維護信任；對職業盡責。中國醫師協會也于2005年正式簽署該宣言，加入推行《新世紀的醫師職業素養——醫師宣言》的行列。

在我國，傳統的臨床教學的形式和內容都以傳授專業知識技能為核心，而“愛傷觀念”“白求恩精神”等醫師職業素養的要素被認為屬于醫學職業道德體系的一部分。但醫師職業素養不僅僅體現在醫患溝通方面，還體現在追求進步，以及與護士、藥師、輔診科室以及上下級醫師之間的溝通交往上。因此，醫師職業素養與醫療活動息息相關[3]，是臨床工作能力的重要內容，超越了傳統意義上的職業道德范疇。

自2010年開始,上海在全國率先統一實施新型住院醫師規范化培訓制(以下簡稱“規培”)。我院作為上海市的一家軍隊大型綜合性三甲醫院，首批入選成為39家定點規培醫院之一，經過5年來的實踐，在規培的改革上取得了一定的經驗。由于職業素養基本是在開始臨床工作以后形成的，因此醫學生畢業后剛開始接觸臨床工作的階段是塑造職業素養的關鍵時期。參加住院醫師規范化培訓的年輕醫師剛好處于這一關鍵時期。我院的規培醫師畢業于不同的醫科院校，其學歷背景、年齡層次、工作經驗差別較大，職業素養水平也高低不一。因此了解我院規培醫師的職業素養情況，并分析其影響因素，將有利于規培醫師和醫院認識自身不足，為后期提出醫師職業素養的培訓措施和計劃提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

由于不同專業的職業素養的行為表現差異較大，而我院參加外科規培的醫師人數也最多，因此選取我院目前尚未出站的外科規培人員作為研究對象，共計60名，其中處于規培輪轉第1年階段的共29人，第2年階段21人，第3年階段10人。按學歷統計，博士畢業生10人，碩士畢業生22人，本科畢業生28人。

1.2 研究方法

采用問卷調查方法。參照美國密西根醫學院的評價用表，結合我國情況擬制《醫學生職業素養評價調查表》，采取等級標準評價的方式，評價結果分為優、良、中、差、很差五個等級，分別賦值5分、4分、3分、2分和1分。評價表分為兩種，一種是帶教和護士用表，表中涵蓋9個方面的指標，分別為利他主義、誠實、接受批評并承認錯誤、責任感、尊重他人、自信心、自我學習、主動性和跨專業關系。一種是病人用表，表中包括6個方面行為指標：守時、患者利益優先、同理心、醫患溝通、替患者保密和工作形象。調查表中的15項指標可歸結為道德品質、人際交往和工作態度三大方面，其中道德品質包括了利他主義、誠實、患者利益優先、替患者保密和守時5項指標，人際交往包括了尊重他人、跨專業關系、同理心、醫患溝通、接受批評和工作形象6項指標，而工作態度則包括了責任感、自信心、自我學習和主動性4項指標。

在規培醫師出科考核時將調查表分發給帶教老師、護士和3名經管病人填寫并回收。同時查閱規培醫師在科室輪轉期間負責管理的患者病歷，了解其并發癥發生情況。并訪問在院病人，了解患者對規培醫師是否熟悉和信任。如有與規培醫師有關的糾紛、投訴或事故，另作單獨記錄。

本次調查共發放問卷300份，回收有效問卷272份，有效回收率為90.7%。

1.3 數據處理

調查結果兩次輸入Excel 2007，核對無差錯后進行統計分析，采用描述性分析、相關分析和F檢驗，P<0.05認為具有統計學差異。根據統計結果描述我院外科規培醫師職業素養現狀，比較不同輪轉階段和不同學歷的規培醫師職業素養評分差異并分析原因。

2 結果

統計得出15項指標的評分情況見表1和表2。總體上，利他主義、誠實、接受批評、尊重他人和患者利益優先5項指標的評分普遍較高，而在責任感、自信心、自我學習、主動性、醫患溝通和同理心6項指標的評分相對較低，其余指標的評分差異較大。從結果可以看出，我院的外科規培醫師的職業素養總體較高，主要體現在利他主義、尊重他人、注重優先考慮患者的利益、誠實并能夠接受上級醫師的批評，而且總體上能夠替患者保密，并較好地處理不同專業同事之間的關系。但不足之處在于責任感和自信心相對缺乏，自我學習和主動工作能力欠佳，醫患交流重視不足，尤其是“同理心”指標的得分最低。

不同分組之間進行比較，發現總評分和各指標評分都不存在差異(P>0.05)。這說明與規培輪轉階段和學歷這兩個因素，都不會獨立影響外科規培醫師的職業素養狀態。考慮到處于第1年輪轉階段的本科畢業規培醫師之前從事臨床工作的時間最短，進一步將這類規培醫師的問卷結果單獨統計，發現各指標評分分布情況與總體類似。但與其他人員比較發現，處于第1年輪轉階段的本科畢業規培醫師的“自信心”“醫患溝通”和“同理心”3項指標的評分要顯著偏低(P=0.02)，而“責任感”指標評分則相對較高(P=0.04)。這說明從事臨床工作的時間長短會對職業素養的部分項目產生影響，但超過1年后，其影響則相對較小。

表1 我院外科規培醫師職業素養15項指標的評分結果(按輪轉階段)

表2 我院外科規培醫師職業素養15項指標的評分結果(按學歷)

3 討論

本次調研采用了自制的《醫學生職業素養評價調查表》來了解規培醫師的職業素養，前期的研究表明該調查表具有較好的信效度[4]。通過本次調研結果可以看出，我院的外科規培醫師的職業素養總體較高，這與醫學職業特點、醫院文化、科室氛圍以及帶教醫師負責任的工作態度密切相關。在得分較低的責任感、自信心、自我學習、主動性、醫患溝通和同理心這幾項指標中，前四項都屬于“工作態度”因素，而后兩項則屬于“人際交往”因素，體現了在溝通技巧方面的不足。

3.1 職業素養的不足與培訓制度有關

按照規范化培訓制度的要求，規培醫師在培養期間的個人檔案和組織關系掛靠在市衛計委，不屬于“醫院人”，規培結業后還需要尋找工作單位。這一規定雖然保證了輪轉計劃的落實，但也產生了一些新的問題。培訓期間的不確定性，導致了規培醫師的歸屬感減弱，工作中缺乏主人翁感。尤其是碩士和博士畢業的規培醫師，今后的工作意向基本上都會選擇讀研期間的專業科室，當其在非原專業科室輪轉時，部分人會將自己定位為“高級實習生”，認為一兩個月的輪轉結束后就沒有任何關系，工作時不夠重視和認真，因此難以培養起責任感。同時由于缺乏工作壓力，也難以產生自我學習和主動工作的積極意愿，工作能力提升較慢，也會影響“自信心”“醫患溝通”方面的評分。

3.2 職業素養的不足與臨床工作經驗能力有關

剛開始規培輪轉的本科畢業生，由于臨床技能和經驗不足，可以解釋自信心缺乏和醫患交流能力欠佳的情況。研究生畢業的規培醫師，已經具備了一定的臨床工作經驗，但“自信心”“醫患溝通”指標的得分也總體偏低。究其原因，可能還與當前的醫學教育的特殊性和就業壓力有關。由于醫學職業和就業崗位對學歷要求逐年提高，越來越多的醫學本科生選擇在畢業后繼續攻讀更高的學位。在這種情況下，學生在校期間對影響考研成績的基礎知識和技能的掌握更為關心，更愿意把精力投入到專業知識的學習上，對職業素養相關內容的重視遠遠不夠，甚至出現了本科最后一年部分學生為了復習考研而逃避臨床實習的現象[5]。而研究生由于面臨畢業和發表論文的壓力，也不得不把大量時間用于做實驗、寫論文等方面，這樣在畢業后接觸臨床工作崗位時，難免會出現一些溝通能力欠缺、難以有效應對工作壓力等問題[6]。

3.3 職業素養的不足與臨床教學內容有關

“醫患溝通”和“同理心”兩項的不足，除了與臨床工作能力、態度等主觀因素有關以外，還與既往醫學教育中對溝通技巧方面不夠重視、醫患關系緊張有關。同理心又叫作“換位思考”“神入”和“共情”，指站在對方立場設身處地思考的一種方式，即與人際交往過程中，能夠體會他人的情緒和想法、理解他人的立場和感受，并站在他人的角度思考和處理問題。在醫療實踐中，醫師需要恰當把握“同理心”的表現程度，既要為患者著想，又要避免自身情緒波動過大而影響工作表現。既往的醫學認知教育對其提及較少，剛接觸臨床工作的規培醫師難以把握分寸，常常表現出“冷漠”或“過于感性”這兩個極端。而當前醫患關系緊張的社會背景下，醫師與患者之間往往存在一定的相互戒備心理，交往中難以敞開心扉、表達想法，低年資的規培醫師也不免會受其影響。

4 結論

職業素養作為臨床能力重要組成部分，在規范化培訓的制度框架下，需要深入探索，尋求符合我國情況的模式。通過本次調研發現，外科規培醫師職業素養現狀總體較好，但仍存在一些實際問題。這與醫患關系緊張、培訓制度、個人經歷、主觀認知等都存在一定聯系，因此在設計職業素養教學模式時，要從多方面著手，努力增強外科規培醫師的主人翁感，在臨床教學中傳授經驗技能的基礎上，還應當適當增加醫患溝通技巧方面的課程。

[1] 教育部，衛生部．教育部 衛生部關于實施卓越醫生教育培養計劃的意見[EB/OL]. (2012-05-07)[2016-10-11]. http://www.moe.edu.cn/srcsite/A08/moe_740/s7952/201205/t20120507_166950.html.

[2] 姜恬,宛小燕.淺議如何定義醫學職業素養[J].中國醫學倫理學,2011,24(6):815-816.

[3] Brennan MD, Monson V. Professionalism: good for patients and health care organizations [J]. Mayo Clin Proc, 2014, 89(5): 444-452.

[4] 李全,徐衛東,陳晰輝,等.外科規培醫師職業素養評估量表的設計與信效度初步分析[J].中國繼續醫學教育,2016,8(16):1-3.

[5] 馬玲娜，尹梅，仰曙芬，等.實習教學醫院醫學生職業素質培養模式的探索[J].中國醫學倫理學,2012,25(5):658-660.

[6] 傅繼弟．加強醫學臨床碩士研究生的職業道德素質教育[J]．中國醫學理論與實踐，2006(12)：1394-1395.

〔修回日期 2016-09-13〕

〔編 輯 商 丹〕

Investigation and Analysis on the Current Status of Professionalism of Surgery Residents Receiving Standardized Training

LIQuan1,2,ZHANGGuoyou1，2,ZHAOZhiqing1,XUWeidong2

(1TeachingandResearchSectionofSurgeryandFieldSurgery,ChanghaiHospitalofSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China,E-mail:drliquan@126.com; 2DepartmentofOrthopedics,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

Objective: To understand the current status of the professionalism of surgery residents receiving standardized training, and provide scientific basis for the formulation of residents′ professionalism training scheme. Methods:A questionnaire survey was conducted in our hospital using "Medical Students′ Professionalism Evaluation Questionnaire". The participants included the mentors of the residents, nurses, and patients who were administered by the residents. Data was analyzed to investigate the current status of the residents′ professionalism and the influential factors. Results:High scores were observed in the indexes of altruism, respect for others, patient priority, honest, accepting criticism, confidentiality, and colleague relationship. However, the scores were lower in responsibility, self-confidence, self-learning, initiative, communication with patients, and empathy. It also found that the time engaged in clinical work was an independent impact factor on some items, but the differences were not significant in the second or third year residents. Conclusion:The state of professionalism of surgery residents receiving standardized training in our hospital is relatively optimistic, but there are still some practical problems. The hospitals should take this into consideration when formulate targeted professionalism education scheme in the future.

Residents; Standardized Training; Professionalism

第二軍醫大學長海醫院教學研究與改革課題(CHJG2015026)：外科規培醫師職業素養情況調查及培養模式探索

R192

A

1001-8565(2017)01-0034-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.01.07

2016-06-04〕

**通信作者,E-mail: zhgych78@126.com; xuwdshanghai@126.com