超聲刀聯合混合痔外剝內扎術對Ⅲ期和Ⅳ期混合痔患者的療效

周劍+耿巖+何海榮

[摘要]目的 探討超聲刀聯合混合痔外剝內扎術治療Ⅲ期和Ⅳ期混合痔患者的臨床效果。方法 回顧分析2015年7月～2016年8月我院收治的76例混合痔Ⅲ～Ⅳ期患者的臨床資料，按照手術不同分為常規組（40例）與聯合組（36例），其中常規組予以外剝內扎術，聯合組使用超聲刀聯合外剝內扎治療，比較兩組患者的手術情況（手術時間、術中出血量、術后疼痛、肛緣水腫及創面愈合時間），術后3～5個月進行隨訪，觀察術后復發情況及肛門狹窄度情況。結果 聯合組的手術時間、術中出血量、創面愈合時間均顯著低于常規組（P<0.05）；聯合組Ⅰ、Ⅱ度水腫比例均顯著低于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05），術后疼痛Ⅰ～Ⅲ度所占比例差異無統計學意義（P>0.05）；常規組患者術后復發率為15.00%，聯合組為5.56%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；常規組肛周狹窄率為20.0%，顯著高于聯合組的2.78%（P<0.05）。結論 與傳統外剝內扎術治療Ⅲ～Ⅳ期混合痔相比，超聲刀聯合混合痔外剝內扎術治療可顯著縮短手術時間、創面愈合時間，減少術中出血量，緩解術后創緣水腫情況，并可減少術后肛周狹窄等并發癥。

[關鍵詞]超聲刀；混合痔；外剝內扎術；臨床療效

[中圖分類號] R657.1+8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（b）-0028-03

Curative effect of harmonic scalpel combined with milligan-morgan hemorrhoidectomy of mixed hemorrhoids on patients with stage Ⅲ and Ⅳ of mixed hemorrhoids

ZHOU Jian GENG Yan HE Hai-rong

Department of Surgery，Xingtan Hospital Affiliated to the First People′s Hospital of Shunde District in Foshan City of Guangdong Province，Foshan 528325，China

[Abstract]Objective To investigate the curative effect of harmonic scalpel combined with milligan-morgan hemorrhoidectomy of mixed hemorrhoids treating patients with stage Ⅲ and Ⅳ of mixed hemorrhoids.Methods Clinical data of 76 patients with stage Ⅲ and Ⅳ of mixed hemorrhoids treated in our hospital from July 2015 to August 2016 were retrospectively analyzed.The patients were divided into the routine group （n=40） and the combined group （n=36） according to different operation modes.The routine group was treated with milligan-morgan hemorrhoidectomy while the combined group was treated with harmonic scalpel combined with milligan-morgan hemorrhoidectomy.The operative status （operative time，intraoperative bleeding volume，postoperative pain，anal edema and wound healing time） were compared between the two groups.All cases were followed up for 3-5 months after operation.The recurrence and anal stenosis were observed.Results The operative time，intraoperative bleeding volume and wound healing time of the combined group were significantly shorter or less than those of the routine group （P<0.05）.Cases with Ⅰ and Ⅱ degree of edema in the combined group were significantly fewer than the routine group （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in postoperative pain （P>0.05）.The recurrence rate showed no significant difference between the two groups （15.00% vs. 5.56%） （P>0.05）. The incidence of anal stenosis was significantly higher in the routine group than the combined group （20.00% vs. 2.78%） （P<0.05）.Conclusion Compared with traditional milligan-morgan hemorrhoidectomy，harmonic scalpel combined with milligan-morgan hemorrhoidectomy can significantly shorten the operation time and wound healing time，reduce the intraoperative bleeding volume，alleviate postoperative wound edge edema and reduce the postoperative complications such as anal stenosis in patients with stage Ⅲ and Ⅳ of mixed hemorrhoids.

[Key words]Harmonic scalpel；Mixed hemorrhoids；Milligan-morgan hemorrhoidectomy；Clinical curative effect

混合痔是肛腸外科常見肛門疾病，其發病率約肛門直腸外科的81%，是解剖學上典型的血管襯墊。痔病中較為常見的是混合痔，臨床特征為發生在肛門同一方位齒狀線上下，靜脈曲張形成團塊，無明顯分界[1-2]。目前治療環狀混合痔包括傳統外剝內扎術、環切術、PPH、高頻電刀等術式，但上述方法存在手術創面大、肛門狹窄發生率高，或僅處理外痔，無法內外痔一起治療等缺點，超聲刀可有效避免上述缺點，在傳統外剝內扎術基礎上聯合超聲刀治療，可顯著減少術中出血，減少術后肛周狹窄等并發癥，頗受臨床醫師青睞[3-4]。基于此理論，我院肛腸科采用超聲刀聯合外剝內扎治療混合痔取得顯著效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年7月～2016年8月我院肛腸科收治住院的76例混合痔Ⅲ～Ⅳ期患者的臨床資料，按照治療方式的不同分為常規組（n=40）與聯合組（n=36），所有患者均表現為內痔、外痔上下貫通，環繞四周，呈菜花狀，其臨床癥狀均符合2010年美國結直腸外科醫師協會標準化工作委員會制定的《痔診斷和治療指南》[5]。Ⅲ期：患者便血量多，用力排便、負重甚至咳嗽、久站均可出現痔塊脫出；需借助外力促使回納。Ⅳ期：便血呈噴射狀，痔核持續性脫出，不易回納，且借助外力回納后仍易脫出。患者均為持續硬膜外麻醉，年齡25～58歲，無食物、藥物過敏史等，住院治療前未采取其他方法治療。排除標準：合并肛瘺、肛周膿腫、直腸脫垂等其他肛周疾病；妊娠期、哺乳期婦女；合并嚴重心腦血管疾病或肝、腎等重要臟器病變者；凝血機制異常并未得到有效控制者；先天性肛門畸形或肝功能異常者。常規組男21例，女19例；年齡26～57歲，平均（45.3±10.7）歲；平均病程（3.4±1.5）年。聯合組男20例，女16例；年齡25～54歲，平均（46.8±9.4）歲；平均病程（3.5±1.2）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者術前當日均進行相應術前準備，并常規留置導尿管。常規組予以常規外剝內扎術：患者取截石位，使內痔充分暴露后用止血鉗提起外痔皮贅，向尾部方向牽拉，使用彎鉗夾住基底部，在對應截石3、7、11點痔核處分別用高頻電刀行“V型”切口，用鈍性及銳性交替剝離法向上剝離皮下靜脈叢，并將黏膜后痔組織連同內括約肌淺層一并清除，痔蒂部使用2-0可吸收線行“8”字縫合結扎，按照此法依次切除其他多余痔組織，并向外開放引流。聯合組采用超聲刀聯合外剝內扎術：暴露內痔過程與上述步驟一致，使用超聲刀于肛緣基底部切開外痔至齒狀線，充分顯露內括約肌，鈍性、銳性交替剝離痔團齒狀線上0.5～1 cm痔蒂處，使用超聲刀切除痔核并對痔動脈進行凝固封閉創面，并使用該方法處理其他痔核，并保證每個切口間留有足夠的皮橋。兩組術后均檢查有無活動性出血，并以凡士林油紗布填塞肛門，用丁字帶包扎固定，術后1 d可拔除油紗布，予以半流質飲食護理，術后2 d常規痔科換藥、改普通飲食。

1.3 觀察指標及療效判定

記錄兩組患者手術時間、術后出血量、術后疼痛情況、肛緣水腫及創面愈合時間，并在術后3～5個月進行隨訪，統計兩組患者出現術后復發及肛門狹窄情況。其中術后疼痛分級采用李毅等[3]的標準。Ⅰ度：患者肛門輕度疼痛，無需處理；Ⅱ度：肛門輕微疼痛，使用一般止痛藥即可緩解；Ⅲ度：肛門疼痛較為嚴重，需使用杜冷丁等鎮痛劑方可緩解。術后肛緣水腫分級標準如下。Ⅰ度：肛門輕度水腫，但不影響患者活動；Ⅱ度：肛門明顯水腫，患者日?；顒虞^為困難。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0軟件進行數據處理，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況的比較

聯合組手術時間、術中出血量、創面愈合時間均顯著低于常規組（P<0.05）；聯合組Ⅰ、Ⅱ度肛緣水腫所占比例均顯著低于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組術后復發率及肛周狹窄率的比較

經3～5個月隨訪，常規組患者術后復發率為15.00%，聯合組為5.56%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；常規組肛周狹窄率為20.0%，顯著高于聯合組的2.78%（P<0.05）（表2）。

3 討論

解剖學中，痔是屬于肛管直腸的一種正常結構，生活中所言“痔”“痔瘡”是由肛管血管團引起的一組臨床癥狀[6]。現代醫學將痔定義為肛墊病理性肥厚、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的靜脈曲張團，根據痔團與齒狀線結構可分為內痔、外痔及混合痔，其中環形混合痔是臨床較為常見的痔病，因手術過程較為繁瑣，存在手術出血多，且術后易發生創緣水腫情況，對主刀醫師精湛的手術技巧也是一種考驗[7-9]。目前臨床多采取手術方式治療痔病，常用術式包括傳統外剝內扎，屬于肛腸外科經典手術，發展到今天已經為大量患者解決了后顧之憂，是60多年來痔手術的金標準，但該手術存在術后疼痛劇烈且肛周狹窄高發生率等問題，現隨著微創學快速發展及醫療器械的不斷改良，超聲刀于1992年進入臨床，主要服務于外科系統，其工作原理是通過超聲頻率發生器使金屬刀頭以55.5 kHz的頻率進行振蕩，使組織內的水分子汽化、蛋白質氫鍵斷裂、細胞崩解，從而切開組織并凝固血管，將電能轉化為機械能，不會進行電傳導，具有較高的安全性，可顯著減少對臨近組織損傷，且能安全凝固3 mm以內的動靜脈[2，10-12]。在混合痔手術中，切除痔體根部時采用“防波堤”凝固技術，即在截斷處近端進行超聲刀血管凝固，在截斷處遠端凝固、切斷血管，防止術后截斷端繼發性出血，并提供良好的視野，減少因出血而干擾手術進展的影響[13-14]。本研究結果顯示，聯合組的手術時間、手術出血量及創面愈合時間均顯著低于常規組，說明超聲刀在切除痔體根部，在切除組織的同時可迅速封閉血管，大大減少出血量，且無需縫合結扎，可提高手術效率，縮短手術時間；聯合組Ⅰ、Ⅱ度肛緣水腫所占比例均顯著低于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05），分析原因可能是患者在納入研究時均為混合痔Ⅲ～Ⅳ期，病情較重，術后疼痛仍存在，且患者疼痛閾值不一，本研究樣本例數較少，故可能存在一定的誤差，但兩組肛緣水腫情況具有明顯差異，說明超聲刀治療混合痔可有效改善術后肛緣水腫，并可縮短住院時間；術后隨訪顯示，兩組術后復發率差異無統計學意義（P>0.05），既肯定了外剝內扎術的治療效果，亦提示超聲刀治療具有一定的安全性，且聯合組肛周狹窄率（2.78%）明顯低于常規組（20.00%），提示超聲刀在治療過程中對肛墊破壞較小，且剝離痔核皮下靜脈叢更為徹底，各皮橋間隔短，可更好地預防肛周狹窄。

綜上所述，超聲刀聯合外剝內扎術治療混合痔Ⅲ～Ⅳ期具有手術時間短、術中出血量少、創面愈合時間短、術后肛緣水腫輕等優點，可明顯緩解患者的臨床癥狀，但在術后疼痛及復發率方面仍無明顯優勢，臨床還需進一步完善手術方案。

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（收稿日期：2017-02-27 本文編輯：許俊琴）