急性腦梗死合并腦白質疏松的危險因素分析

李 劍，張 潔，邢 巖，王擁軍

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急性腦梗死合并腦白質疏松的危險因素分析

李 劍1，張 潔1，邢 巖1，王擁軍2

目的 探討急性腦梗死合并腦白質疏松(leukoaraiosis，LA)發生的危險因素。方法 選取急性腦梗死患者207例，按是否合并LA分為合并LA組93例，未合并LA組114例，收集兩組患者年齡、高血壓、腦梗死史、HCY、hsCRP、性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高脂血癥、冠心病等臨床資料，分別采用單因素分析及多因素Logistic回歸分析對以上可能的危險因素進行分析。結果 (1)單因素分析：LA組與無LA組比較，年齡、高血壓、腦梗死史、HCY、hsCRP差異有統計學意義(P<0.05)，性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高脂血癥、冠心病比較無統計學差異。(2)多因素Logistic回歸分析：年齡、高血壓、腦梗死病史、HCY、hsCRP為LA發生的危險因素(P<0.05)。結論 年齡、高血壓、腦梗死病史、HCY、hsCRP與LA發生有關；性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高脂血癥、冠心病與LA發生無關。

腦白質疏松；急性腦梗死；危險因素

腦白質疏松(leukoaraiosis，LA)作為一個影像學診斷術語，最早由加拿大神經病學家Hachinski等[1]于1987年提出，用以描述CT所見雙側腦室周圍或半卵圓中心的腦白質幾乎對稱的斑點狀或斑片狀低密度改變。不同的發病機制所致LA的臨床表現及治療方式截然不同。神經系統病變如缺血性腦卒中、血管性癡呆、阿爾茨海默病、多發性硬化癥等，以及腦外傷、腦手術并發癥、腦積水等都可能導致LA。LA 可無臨床癥狀，也可表現為認知障礙或癡呆、步態異常、排尿障礙等[2]。可導致患者神經功能、認知功能等下降，且隨著病情發展，會導致患者出現癡呆、癱瘓等并發癥，致殘率和病死率較高，且發病人群多以老年人為主。隨著我國老年人口問題日顯突出，關于LA的臨床研究日益引起重視。本研究旨在探討與LA相關的腦血管病危險因素。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇航空總醫院神經內科于2013-08至2014-08入院治療的急性腦梗死患者207例為研究對象。均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010》診斷標準。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)發病1周以內的急性腦梗死。排除標準：(1)有后遺癥的缺血性腦卒中患者；(2)伴隨其他引起腦白質病變的疾病。

1.2 LA確診標準及分級 符合腦白質疏松的MRI及CT影像學表現：CT表現：(1)患者兩側大腦半球深部表現成典型的低密度灶，且呈現彌漫性互相兼容或呈白質斑片狀，灶周邊邊緣欠清晰，呈現為月暈狀；多呈現對稱，尤其腦室周邊；(2)病灶位于額葉白質，未累及周邊，向側腦室周邊、中央半卵圓中部發展。MRI表現：(1)MRI-T2加權像上表現為明顯的高信號區域，且呈現為點狀影或片狀，邊界欠清晰；(2)半卵圓中心、放射冠、基底節區等受累；(3)FLAIR序列為高信號。

Fazekas量表評分[3]：依據患者行多層螺旋CT和核磁共振(MRI)表現進行測量評分，即將腦室兩側和深部腦白質分為兩部分，分別進行評分，兩者評分之和則為總評分(6分)；腦室兩旁高信號評分：無病變(0分)；呈現筆帽狀、鋼筆樣薄層病變(1分)；有光滑的圓暈(2分)；高信號不規則，且向深部腦白質延伸病變(3分)；深部腦白質病變高信號：無病變(0分)；點狀或呈小片狀病變(1分)；點狀影呈現融合狀態(2分)；病變面積大，且已融合(3分)。

1.2 方法 將患者按合并LA及無LA分為兩組，收集兩組患者的臨床資料，包括：性別、年齡、既往病史(卒中病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、血液系統疾病等)、吸煙史、飲酒史等。入院時空腹血糖、糖化血紅蛋白、肝功能(谷丙轉氨酶ALT、谷草轉氨酶AST)、腎功能(尿素氮、肌酐)、血同型半胱氨酸、低密度脂蛋白(LDL)、超敏C反應蛋白等，以及常規頭顱平掃CT、3.0T頭顱MRI、頸動脈超聲檢查資料。將上述兩組各項危險因素進行分類整理和對比分析，首先進行單因素分析，對獲取的有統計學差異的危險因素進行變量賦值，然后以是否并發LA為因變量，進行Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1 單因素分析 LA組與無LA組比較，年齡、高血壓、腦梗死史、HCY、hsCRP差異有統計學意義(P<0.05)，性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高脂血癥、冠心病比較差異無統計學意義(表1)。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析后有統計學意義的項目進行多因素Logistic回歸分析，年齡、高血壓、腦梗死病史、HCY、hsCRP為LA發生的危險因素(表2)。

表1 腦梗死住院患者并發LA危險因素的單因素分析 (n；%)

表2 腦梗死住院患者并發LA危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究顯示，年齡(OR=12.613，95%CI2.761～52.615，P=0.023)是合并LA的急性腦梗死患者的獨立危險因素。年齡在腦白質疏松的發展中扮演了重要的角色，健康老年人出現腦白質疏松的發生率約為49.7%[4]。于學英等[5]認為，年齡是單純LA的確定危險因素，且這一結論在調整性別、血管危險因素后仍得到證實。Inzitari等[6]認為，80歲以上腦梗死患者合并LA的概率將近100%，主要原因考慮是老年患者卵磷脂及髓鞘堿性蛋白降低，出現脫髓鞘改變。

目前，高血壓已被公認為急性腦血管病獨立危險因素。高血壓可以引起顱內小動脈管壁增厚、纖維素性壞死、透明膜變等病理改變，從而引起腦組織缺血、壞死。本研究顯示，高血壓是LA的危險因素。Benjamin等[7]對665例無癡呆的患者進行了收縮壓、舒張壓、脈壓與白質損害關系的研究，經過平均5年的隨訪，發現收縮壓與白質損害明顯相關，充分的降壓治療可延緩白質損害的加重。PROFF研究對830例患者進行了動態血壓及頭顱MRI監測，研究發現LA的總體評分與24 h血壓及夜間收縮壓明顯相關[8]。

糖尿病是否為腦小血管病的危險因素目前仍未確定。Pierleone等[9]發現，糖尿病與LA體積明顯相關。Nils等[10]在一項納入1163位急性前循環梗死患者90 d預后與LA關系的研究中發現，糖尿病與LA的發病無關。本研究顯示，糖尿病與LA發生無明顯相關性(P=0.073)，其參與LA發生的作用可能與其他因素共同發揮作用。

性別是否為腦白質疏松的危險因素目前仍有爭議。Vanden等[11]在一項針對554例老年人的為期3年的研究中發現，女性深部腦白質疏松的體積較男性增加2倍，室周的腦白質疏松體積無差異。但是，Jonathan等[12]在一項針對596例患者的研究表明，性別之間無差異。本研究顯示，急性腦梗死患者中LA的發生在性別(P=0.052)間沒有差異。

越來越多的證據表明，血清同型半胱氨酸升高是腦小血管病的危險因素。HCY通過產生自由基，刺激內皮細胞產生多種細胞因子及生長因子，損傷血管內皮細胞，引起內皮功能異常。本研究顯示，同型半胱氨酸是LA的危險因素。鹿特丹篩查研究納入1077位年齡60～09歲的受試者，對血清同型半胱氨酸水平及無癥狀腦梗死及白質損害進行分析。結果提示，血清同型半胱氨酸水平與腦白質損害明顯相關，并且血清同型半胱氨酸是腦白質損害的獨立危險因素[13]。SMART研究中，分析了1232例有癥狀性的動脈粥樣硬化性疾病患者血清同型半胱氨酸水平與腦白質受損體積、腔隙性腦梗死及認知障礙的關系，在校正了年齡、性別、血管病危險因素、動脈粥樣硬化范圍后，得出結論，血清同型半胱氨酸水平及高同型半胱氨酸血癥與腦白質受損體積明顯相關[14]。

hsCRP是人體內主要的炎性指標，動脈粥樣硬化本質屬慢性增生性炎癥性疾病，其水平變化與動脈粥樣硬化的形成和發展有緊密聯系。hsCRP介導的炎癥反應可導致腦小血管內皮細胞激活，從而導致各種細胞因子及免疫球蛋白超家族VCAM-1或ICAM-1的表達[15]，導致腦部出現炎性損傷。另外其還可經慢性低灌注繼發激活小膠質細胞釋放氧自由基或朊酶類，從而導致LA的發生。

綜上所述，本研究結果顯示，年齡、高血壓、腦梗死病史、HCY、hsCRP與急性腦梗死患者LA的發生有關。性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高脂血癥、冠心病與急性腦梗死LA的發生無明顯相關性。對是否可通過積極控制血壓、降低HCY等方式，減少LA的發生，為臨床治療提供了參考。但本研究為單中心研究，并且納入患者年齡偏大，可能對結果造成影響，需擴大樣本量進一步研究。

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(2017-01-21收稿 2017-02-24修回)

(責任編輯 尤偉杰)

Risk factors of patients with acute cerebral infarction complicated with leukoaraiosis

LI Jian1,ZHANG Jie1,XING Yan1,and WANG Yongjun2.

1.General Aviation Hospital,Beijing 100012,China;2.Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050,China

Objective To study the risk factors of acute cerebral infarction in patients with leukoaraiosis (LA) and without leukoaraiosis (LA), and to explore the possible risk factors of LA.Methods Two hundred and seven patients of acute cerebral infarction, with or without LA, were divided into LA group (n=93) and non-LA group (n= 114).Clinical data was collected on age, hypertension, cerebral infarction, HCY, hsCRP, sex, smoking history, drinking history, diabetes, hyperlipidemia, and coronary heart disease of these patients. Logistic single-factor and multi-factor regression analysis was used to identify the risk factors.Results (1) Single-factor analysis suggested that there was statistically significant difference between LA group and non-LA group in age, hypertension, cerebral infarction, HCY and hsCRP (P<0.05), but not in gender, smoking history, drinking history, diabetes, hyperlipidemia or coronary heart disease. (2) Multivariate logistic regression analysis indicated that age, hypertension, history of cerebral infarction, HCY and hsCRP were risk factors of LA (P<0.05).Conclusions Age, hypertension, cerebral infarction, HCY and hsCRP are possibly associated with leukoaraiosis.

leukoaraiosis; acute cerebral infarction; risk factor

李 劍，碩士，主治醫師。

1.100012 北京，航空總醫院神經內科；2.100050，首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經內科

王擁軍,E-mail:yongjunwang1962@gmail.com

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