中心靜脈- 動脈血二氧化碳分壓差和SOFA評分對感染性休克患者復蘇指導的意義

張碧波，顧曉蕾，邵杰，張健鋒，張磊，沈健，魚曉銘

(揚州大學第五臨床醫學院常熟市第二人民醫院 重癥醫學科，江蘇 常熟 215500)

·論 著·

中心靜脈- 動脈血二氧化碳分壓差和SOFA評分對感染性休克患者復蘇指導的意義

張碧波，顧曉蕾，邵杰，張健鋒，張磊，沈健，魚曉銘

(揚州大學第五臨床醫學院常熟市第二人民醫院 重癥醫學科，江蘇 常熟 215500)

目的：研究中心靜脈- 動脈血二氧化碳分壓差[P(cv- a)CO2]和全身性感染相關性器官功能衰竭評分(SOFA)評分對指導感染性休克患者液體復蘇及對預后評估的意義。方法：對2014年6月至2015年6月入住我院ICU治療的34例感染性休克患者進行前瞻性觀察性研究。入院后行血常規、C- 反應蛋白及血氣分析等檢查，早期目標指導治療(EGDT)治療6 h后查動脈及中心靜脈血血氣分析，計算此時的P(cv- a)CO2，根據患者28 d病死率分為死亡組和存活組，比較兩組6 h的P(cv- a)CO2、乳酸、CVP、ScvO2、EGDT達標率、去甲腎上腺素用量、24 h內的SOFA評分等指標。通過ROC曲線分析P(cv- a)CO2和SOFA評分對預后的評估價值。結果：復蘇6 h死亡組患者的P(cv- a)CO2明顯高于存活組[(7.20±2.20)mmHgvs(4.37±3.71)mmHg，P=0.032]，其對感染性休克患者預后評估的ROC曲線的曲線下面積(AUROC)為0.738，入院24 h內死亡組患者的SOFA評分明顯高于存活組，對預后評估的AUROC為0.75。結論：感染性休克患者早期P(cv- a)CO2及SOFA評分越高預后越差，兩者均是預測感染性休克患者嚴重程度和預后的良好指標。早期監測P(cv- a)CO2并行SOFA評分可用于指導感染性休克的液體復蘇。

感染性休克； 中心靜脈- 動脈血二氧化碳分壓差； SOFA評分； 預后

嚴重膿毒癥和感染性休克是導致危重病患者死亡的主要原因之一，自Rivers等[1]研究顯示感染性休克早期目標指導治療(EGDT)可明顯降低患者病死率以來，EGDT已逐步成為感染性休克復蘇的治療標準。復蘇的最終目標是改善組織灌注，而EGDT的血流動力學目標并不能很好地反映組織灌注情況，研究發現很多感染性休克患者在中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)達標后仍存在組織灌注不良的表現。早期識別與評價感染性休克患者的嚴重程度，通過積極液體復蘇改善組織灌注，糾正代謝紊亂是改善預后的關鍵。作者通過分析本院2014年6月至2015年6月收治的34例感染性休克患者的臨床資料，探討復蘇6 h中心靜脈- 動脈血二氧化碳分壓差[P(cv- a)CO2]及全身性感染相關性器官功能衰竭評分(sepsis- related organ failure assessment, SOFA)對感染性休克患者的危重程度及預后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2014年6月5日至2015年6月27日入住我院綜合ICU及急診ICU治療的感染性休克患者。

1.1.1 入選標準 符合感染性休克診斷標準(參照《2012嚴重膿毒癥和感染性休克國際指南》)：嚴重膿毒癥為膿毒癥合并器官功能障礙或者組織低灌注(感染誘導的低血壓、乳酸升高或者少尿)；感染性休克指經過充分補液復蘇膿毒癥誘發的低血壓[如收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓(MAP)<70 mmHg或收縮壓較基礎值下降>40 mmHg]仍持續存在。

1.1.2 排除標準 (1)妊娠；(2)年齡<18歲；(3)不可復蘇的臨終狀態或預測24 h內死亡；(4)操作未得到家屬同意。

1.2 研究方法

1.2.1 治療措施 對入選感染性休克患者常規行深靜脈置管用以提供快速輸液的靜脈通道及監測血流動力學指標，外科感染者盡早行病灶清除或引流手術，并根據《2012嚴重膿毒癥和感染性休克國際指南》的要求進行EGDT，3 h內集束化治療包括測量血乳酸、應用抗生素前獲得血培養標本、盡早應用廣譜抗生素、在低血壓和(或)乳酸>4 mmol·L-1時至少輸注30 ml·kg-1晶體溶液(或相當的膠體液)，6 h集束化治療目標包括低血壓對初始復蘇無反應者，應用升壓藥物維持MAP≥65 mmHg、中心靜脈壓(CVP)≥8 mmHg、SCVO2≥70%。

1.2.2 數據的采集和記錄 以入ICU時或入ICU后診斷為感染性休克為起點，以治療后28 d為研究終點，記錄患者入組時及EGDT 6 h結束時的心率、MAP、CVP、動脈血及中心靜脈血血氣分析結果，計算復蘇6 h后P(cv- a)CO2，評估患者24 h內SOFA評分，記錄28 d病死率。

1.2.3 分組 根據患者28 d病死率分為存活組和死亡組，比較組間白細胞(WBC)計數、C- 反應蛋白(CRP)、心率、MAP、復蘇6 h P(cv- a)CO2、ScvO2、去甲腎上腺素用量、CVP、EGDT達標率、乳酸、24 h內SOFA評分的差異。

1.3 統計學處理

采用統計軟件SPSS 19.0分析數據。計量資料進行正態分布檢驗，用均數±標準差表示，均數間比較采用獨立樣本t檢驗，樣本率比較采用卡方檢驗，應用ROC曲線評估乳酸及乳酸清除率對感染性休克預后的評估價值，雙變量間相關性采用Pearson相關分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料統計結果

共入選感染性休克患者34例，其中嚴重肺部感染9例，消化道感染14例，泌尿道感染3例，其他部位感染8例，男女的比例為20∶14，平均年齡(70.4±12.5)歲(32～91歲)。根據28d病死率分為存活組24例，死亡組10例。入院時兩組患者的WBC計數、CRP均無顯著差異，入院時及復蘇6h后兩組MAP及心率差異無統計學意義，兩組去甲腎上腺素用量差異無統計學意義。見表1。

2.2 兩組乳酸、CVP、ScvO2、P(cv-a)CO2、EGDT達標率和SOFA評分比較

死亡組和存活組入院時乳酸值、復蘇6hCVP、ScvO2及EGDT達標率差異無統計學意義。復蘇6hP(cv-a)CO2、復蘇6h乳酸值及24h內SOFA評分死亡組明顯高于存活組(P<0.05)。見表2。

組 別nMAP/mmHg心率/次·min-1入院時復蘇6h入院時復蘇6h入院時WBC/×109·L-1入院時CRP/mg·L-1去甲腎上腺素/μg·kg-1·min-1存活組2467．5±14．4280．93±11．40114．3±23．2398．71±18．9613．84±7．54111．68±68．380．347±0．362死亡組1057．7±11．7576．87±5．80113．1±30．9297．90±26．0921．72±14．99116．88±64．590．961±1．014t值1．8911．3720．1190．101-1．581-0．197-1．773P值0．0680．180．9060．920．1420．8450．111

組 別入院時乳酸水平/mmol·L-1復蘇6h乳酸水平/mmol·L-1復蘇6hP(cv?a)CO2/mmHg復蘇6hCVP/mmHg復蘇6hScvO2/%復蘇6hEGDT達標率/%24h內SOFA評分存活組5．03±4．193．27±2．694．37±3．718．96±3．4166．35±10．1762．50(15/24)10．04±2．82死亡組7．59±2．876．79±4．397．20±2．2010．40±5．7053．40±17．7640．00(4/10)12．30±2．36t值-1．765-2．358-2．241-0．9162．162-2．223P值0．0870．036a0．032a0．3660．0520．2760．033

注：括號中為例數比

2.3 6 h P(cv- a)CO2及24 h內SOFA評分對患者的預后評估價值

復蘇6 h P(cv- a)CO2對預后評估的ROC曲線結果顯示，曲線下面積(AUC)為0.738(95%可信區間為0.568～0.907，P=0.031)，約登指數(Youden index)在P(cv- a)CO2為6.75 mmHg時最大，為0.45(敏感度70%，特異性75%)。24 h內SOFA評分對預后評估的ROC曲線結果顯示，AUC為0.75(95%可信區間為0.581～0.919，P=0.023)，約登指數在SOFA評分為12.5時最大，為0.433(敏感度60%，特異性83.3%)。復蘇6 h P(cv- a)CO2和24 h內SOFA評分的相關性分析顯示兩者無明顯相關性(Pearson相關性分析：相關系數為0.014，P=0.0939)。見圖1。

圖1 復蘇6 h P(cv- a)CO2及24 h內SOFA評分對預后評估的ROC曲線

3 討 論

評估組織灌注狀態對感染性休克治療具有重要指導意義。近年來，臨床仍缺乏容易獲得且敏感的反映組織灌注的指標，影響了休克的早期識別與復蘇治療。P(v- a)CO2是指混合靜脈血中二氧化碳分壓與動脈血二氧化碳分壓之差，正常范圍為2～5 mmHg。研究者們在低血容量性、心源性、梗阻性和感染性休克中均發現了P(v- a)CO2的增加[2- 4]。有研究認為P(v- a)CO2可以識別氧代謝指標達標但仍復蘇不充分的感染性休克患者，可較好地反映組織灌注及代謝狀態[5]。動脈血二氧化碳分壓主要取決于肺泡通氣量，若肺泡通氣量及組織產生二氧化碳的量基本不變，則P(v- a)CO2取決于組織灌注水平。組織灌注不足時組織CO2清除能力下降，產生CO2淤滯現象，導致P(v- a)CO2升高[6]。感染性休克患者機體處于高代謝狀態，組織CO2生成增加，使P(v- a)CO2進一步增加。研究提示P(v- a)CO2與P(cv- a)CO2有較好的一致性[7]，而P(cv- a)CO2較易得到，可以代替P(v- a)CO2[8]，從實用性方面看臨床上使用P(cv- a)CO2的更多[9]。Futier等[10]研究顯示腹部手術后出現并發癥的患者在術中P(cv- a)CO2明顯偏高，提示組織灌注不足。也有研究發現感染性休克患者P(cv- a)CO2大于6 mmHg，病死率顯著增加[11- 13](復蘇6 h后P(cv- a)CO2<6 mmHg組病死率為28.57%，P(cv- a)CO2≥6 mmHg組病死率為47.5%，P<0.05[12])。因此，我們有理由相信P(cv- a)CO2作為反映組織灌注的指標，可以用于評估感染性休克疾病嚴重程度及患者的預后，并指導休克復蘇。

Vallee等[5]的研究提示，高P(cv- a)CO2組患者心指數、6 h乳酸清除率較低。趙紅杰等發現，與低P(cv- a)CO2組相比，高P(cv- a)CO2組患者心指數較低，乳酸較高，提示P(cv- a)CO2值越高組織灌注越差[14]。在膿毒癥患兒中，死亡組乳酸水平在各時間點均明顯高于存活組[15]。本研究中死亡組復蘇6 h后P(cv- a)CO2和乳酸值明顯高于存活組，提示死亡組經早期液體復蘇后組織灌注仍不足，也表明復蘇6 h的P(cv- a)CO2對預后有一定的提示意義。

SOFA評分是由歐洲重癥醫學會(ESICM)制定的評分，1996年Vincent等[16]回顧性分析了1 643例感染患者入院24 h的SOFA評分，結果表明其與病死率有很好的相關性。Lilian等研究表明，SOFA評分在病死率的預測上與急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ/Ⅲ(acute physiology and health evaluation Ⅱ/Ⅲ)相差不多，與急性生理功能評分系統(simplified acute physiology score)基本一致[17]。SOFA評分采用持續變量，簡單、客觀、易獲得，適合對急危重癥患者病情的初步評估，分值越高則表明病情越重。近年來前瞻性、大樣本、多中心研究證明，SOFA評分與預后有良好的相關性[18]。本研究中，與存活組相比較死亡組24 h內SOFA評分明顯升高，說明SOFA評分對預后有提示意義，與之前的研究結果一致。

本研究中，死亡組和存活組入院時乳酸值、復蘇6 h CVP及ScvO2無顯著統計學差異，雖然存活組復蘇6 h EGDT達標率高于死亡組(62.5%vs40%)，但差異無統計學意義，因此，僅僅依靠EGDT指標可能并不能夠準確反映患者的組織灌注狀態，這就要求我們對于血流動力學不穩定的患者進行更加深入的監測，P(cv- a)CO2的監測可有效地彌補這一不足。本研究中復蘇6 h P(cv- a)CO2對預后評估的ROC曲線結果說明感染性休克患者治療早期盡可能維持P(cv- a)CO2處于正常范圍，有利于改善患者的預后。在感染性休克復蘇過程中，P(cv- a)CO2可以幫助評估患者組織灌注、氧代謝狀態、判斷疾病嚴重程度及預測病情變化，監測P(cv- a)CO2變化具有重要的臨床意義。24 h內SOFA評分對預后評估的ROC曲線結果顯示，SOFA評分避免了有創操作，能有效地評價器官功能。兩者均有較大的AUC，說明對預后有較好的提示意義，且兩者無明顯相關性，二者的聯合應用能提高預測的準確性。

綜上所述，嚴重膿毒癥、感染性休克患者發病急、病情重，且多伴有組織灌注不足和器官功能受損，早期診斷、早期治療是關鍵。感染性休克早期液體復蘇很重要的一點是及時迅速地掌握患者的組織灌注情況，而P(cv- a)CO2的測定無疑為解決這一問題提供了一種簡單實用的方法，SOFA評分對嚴重膿毒癥患者的器官功能狀態能起到很好的評估作用，二者對感染性休克患者的病情嚴重程度和預后有很好的判斷作用，從而指導治療。臨床工作中，兩者的監測均具有很好的可操作性，值得在臨床上進行推廣。

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(本文編輯：周蘭波)

Guiding significance of P(cv- a)CO2and SOFA score to the resuscitation in septic shock patients

ZHANG Bi- bo，GU Xiao- lei，SHAO Jie，ZHANG Jian- feng，ZHANG Lei，SHEN Jian， YU Xiao- ming

(IntensiveCareUnit,ChangshuNo.2People’sHospital,theFifthAffiliatedClinicalMedicalCollegeofYangzhouUniversity，Changshu215500,China)

Objective:To investigate the guidance and prognostic evaluation value of central venous- arterial carbon dioxide difference[P(cv- a)CO2] and sepsis- related organ failure assessment(SOFA)score in resuscitation of septic shock patients. Methods: A prospective, observational study was conducted in the ICU of our hospital and 34 patients with septic shock admitted from June, 2014 to June,2015 were included. Routine blood test, C- reactive protein, blood gas analysis were evaluated after admission, in addition, arterial and central venous blood gas analyses at 6 hours after resuscitation were also assessed, and P(cv- a)CO2was calculated. According to the mortality rate in 28 days, the patients were divided into death group and survival group. P(cv- a)CO2, lactate level, CVP, ScvO2and the rate to achieve EGDT at 6 hours after resuscitation, the dose of norepinephrine used and SOFA score in 24 hours were compared between the two groups. Prognostic evaluation value of P(cv- a)CO2and SOFA score were determined by receiver operating characteristic(ROC) curve. Results: The P(cv- a)CO2at 6 hours of resuscitation was significantly higher in death group [(7.20±2.20)mmHgvs(4.37±3.71)mmHg，P=0.032] and the area under ROC curve (AUROC) of P(cv- a)CO2for prognostic evaluation was 0.738. The SOFA score during the first 24 hours was significantly higher in death group, and AUROC of SOFA score for prognostic evaluation was 0.75. Conclusion: The higher the patients’ P(cv- a)CO2and SOFA score are, the worse the prognosis is. Both of P(cv- a)CO2and SOFA score can predict the disease severity and prognosis of the patients with septic shock. Early monitoring of P(cv- a)CO2and SOFA score can guide the resuscitation of septic shock.

septic shock； P(cv- a)CO2； SOFA score； prognosis

2016- 08- 05

2016- 12- 04

常熟市衛計委科技計劃項目(csws201414)

張碧波(1974-)，男，江蘇常熟人，副主任醫師。E- mail:zbb116@sina.com

張碧波,顧曉蕾,邵杰,等.中心靜脈- 動脈血二氧化碳分壓差和SOFA評分對感染性休克患者復蘇指導的意義[J].東南大學學報:醫學版,2017,36(2):161- 165.

R441.9

A

1671- 6264(2017)02- 0161- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.006