舒芬太尼復合咪達唑侖和異丙酚用于小兒無肌松藥氣管插管的研究

肖廣莉,張靈犀,沈伯雄,羅艷

(1.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院 麻醉科，上海 201999； 2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院麻醉科，上海 201999)

·論 著·

舒芬太尼復合咪達唑侖和異丙酚用于小兒無肌松藥氣管插管的研究

肖廣莉1,張靈犀1,沈伯雄1,羅艷2

(1.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院 麻醉科，上海 201999； 2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院麻醉科，上海 201999)

目的:研究舒芬太尼復合咪達唑侖和異丙酚用于小兒無肌松藥氣管插管的臨床價值。方法：將我院93例短小手術無肌松藥氣管插管患兒抽簽隨機分為A、B、C 3組，每組31例，均行舒芬太尼加咪達唑侖加異丙酚誘導麻醉，舒芬太尼分別給予0.3、0.4、0.5 μg·kg-13種劑量，以Viby- Mogensen評分評價3組氣管插管情況并記錄成功率，同時記錄基礎值、麻醉誘導后(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后1 min(T2)、氣管插管后3 min(T3)、氣管插管后5 min(T4)時心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)變化，分組記錄術后2、4、8、12、24 h鎮靜評分及疼痛評分，同時觀察不良反應發生率。結果：3組均全部完成插管，插管成功率100%。C組氣管插管效果較好，但各組比較差異無統計學意義(P>0.05)；3組患兒于氣管插管即刻均見HR、MAP、DBP、SBP增高，與其他時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，同時點各水平呈C→B→A組遞增趨勢；術后疼痛程度以C組最輕，但3組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，3組術后Ramsay評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；3組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論：舒芬太尼復合咪達唑侖和異丙酚可滿足小兒無肌松藥氣管插管的麻醉要求，舒芬太尼劑量與氣管插管時心血管反應呈劑量依賴性，舒芬太尼0.4 μg·kg-1劑量可良好抑制不良應激，保證氣管插管效果，并無明顯不良反應出現，可作為優選方案。

舒芬太尼； 咪達唑侖； 異丙酚； 氣管插管

近年有較多因肌松藥物延長蘇醒時間并導致蘇醒期并發癥風險上升的報道[1]。小兒患者因自身機體特征，使用肌松藥物后發生缺氧或呼吸功能異常的風險較成人更高，因此無肌松藥下氣管插管成為兒科麻醉的新選擇，主要方式包括靜吸復合麻醉誘導、吸入麻醉誘導、靜脈麻醉誘導等[2- 3]。不同麻醉藥物搭配及用量選擇眾多，選擇麻醉效果可靠、安全性高的麻醉方案成為臨床研究的重點[4]。舒芬太尼為強效嗎啡類鎮痛藥，其抑痛強度是芬太尼5～10倍，具有穩定的血液流變學特征，是麻醉誘導的可選方案之一[5]。本次研究分析舒芬太尼- 迷達唑侖- 異丙酚麻醉誘導在小兒無肌松藥氣管插管中的應用，并觀察不同劑量舒芬太尼的麻醉效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月至2015年12月93例無肌松藥氣管插管小兒為研究對象，均實施短小手術，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無上呼吸道感染，無氣管插管禁忌證，所選患兒家屬對本次研究均知情同意并簽署知情同意書，排除本次研究藥物過敏史患兒以及合并心、肝、腎和呼吸疾病者。年齡3～8歲，平均(8.6±2.4)歲；體質量指數11～15 kg·m-2，平均(12.4±1.3)kg·m-2。將上述患兒抽簽隨機分為A、B、C組，3組性別、年齡、體質量指數比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組基線資料比較

組別n(男∶女)/例年齡/歲體質量指數/kg·m-2A組3116∶152．5±0．712．5±0．6B組3117∶142．6±0．412．1±1．1C組3117∶142．6±0．512．2±0．9

1.2 麻醉方法

患兒術前禁食8 h、禁水2 h，入室前開放靜脈通路注射復方乳酸林格液,入室后持續檢測患兒體征變化，靜脈注射咪唑安定0.1 mg·kg-1(最大劑量為2 mg),以面罩給予純氧支持2 min后靜脈注射阿托品0.01 mg·kg-1,地塞米松0.1 mg·kg-1,異丙酚2 mg·kg-1，A～C組靜脈注射對應劑量的舒芬太尼(國藥準字H20054256，生產單位為宜昌人福藥業有限責任公司)，分別為0.3、0.4、0.5 μg·kg-1。之后行氣管插管，并以定壓控制通氣(PCV)模式機械通氣，2%～3%七氟烷麻醉維持。

1.3 觀察指標

(1) 觀察各組氣管插管成功率，并以Viby- Mogensen評分[6]評價氣管插管情況；(2) 記錄基礎值、麻醉誘導后(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后1 min(T2)、氣管插管后3 min(T3)、氣管插管后5 min(T4)時心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)變化；(3) 觀察術后2、4、8、12、24 h鎮靜評分(Ramsay鎮靜評分[7])、疼痛評分(Wong- Baker評分[8])；(4) 觀察3組術后不良反應發生率。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 氣管插管效果比較

3組均全部完成插管，插管成功率100%。C組氣管插管效果最佳，但各組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 氣管插管效果比較 例

2.2 患兒不同時點心血管反應指標比較

3組患兒于氣管插管即刻均見HR、MAP、DBP、SBP異常增高，與其他時點比較差異有統計學意義(P<0.05)，同時點各水平C→B→A組呈遞增趨勢。見表3。

2.3 術后不同時點Wong- Baker疼痛及Ramsay鎮靜評分比較

術后疼痛程度以C組最輕，但3組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.4 麻醉藥物相關不良反應發生率比較

A、B組各2例發生惡心嘔吐，C組有2例發生惡心嘔吐、1例發癢、1例低血壓，不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.097，P=0.778)。

3 討 論

肌松藥是全身麻醉誘導期常用輔助藥物，可為氣管插管提供良好的條件，但對于肌松藥禁忌、短小手術或對肌松要求不高的手術中不使用肌松藥物可避免肌松藥引發的術后肌痛、過敏風險[9- 10]。小兒無肌松藥氣管插管旨在縮短麻醉恢復時間，加快術后康復。目前小兒無肌松麻醉處理方式眾多，主要包括靜脈麻醉、吸入麻醉或阿片類藥物輔助行氣管插管[11]，其中阿片藥物可提高氣管插管條件已成為臨床共識，但有關阿片類藥物劑量的選擇目前仍有一定爭議。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，可作用于μA片受體，具有較高的親脂性及鎮痛強度，且因其具有良好的親和性，因此鎮痛時間較長[12- 13]。舒芬太尼主要于肝內完成生物轉化并經腎臟排出，而去甲舒芬太尼藥理效價是舒芬太尼的1/10，與芬太尼基本相當，因此可發揮較長時間的抑痛效果[14]。氣管插管可導致強烈應激反應，主要為交感- 腎上腺髓質系統活動興奮，導致短時間內兒茶酚胺含量增加[15]。本次研究對不同時點患兒心血管反應的比較可見氣管插管時3組各指標均有較明顯的上升趨勢，SBP差異表現出統計學意義，但A、B、C 3組均較平穩，組內不同時點比較無明顯差異，這一結果證實舒芬太尼可能存在抑制氣管插管時心血管反應的作用[16- 17]。馬麗等[18]對小兒喉罩插入者實施舒芬太尼復合丙泊酚麻醉，結果證實喉管置入即刻不同劑量舒芬太尼的心血管反應抑制作用不同，呈劑量依賴性。本次研究亦證實，3組在氣管插管即刻HR、SBP、DBP、MAP呈降低趨勢，與上述研究吻合。其原因考慮與舒芬太尼具有強效鎮痛、抑制交感神經興奮、緩解內分泌異常反應有關[19]。

根據舒芬太尼藥物代謝特點可見其具有顯著的線性藥代學特征，劑量越高則越可能導致呼吸抑制發生，但本次研究未見高劑量惡心、嘔吐等不良反應發生率明顯增高，表示小兒應用0.04 μg·kg-1·h-1劑量除抑制拔管時心血管反應最為顯著外并不延長拔管時間且不良反應未見明顯增加，臨床應用可行。劉華程等[20]研究顯示舒芬太尼不良反應發生率呈劑量依賴性，但本次研究中不同劑量的3組不良反應無明顯差異，考慮與3組劑量差異不大有關。

綜上，舒芬太尼復合咪達唑侖與異丙酚用于小兒無肌松藥氣管插管可行，舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1為小兒最佳劑量。

表3 患兒不同時點心血管反應指標比較

指 標時點A組B組C組F值P值HR基礎值99．5±10．5101．5±11．2100．5±11．41．3770．258T092．2±11．193．1±10．194．2±9．50．9460．741T1117．5±15．3112．5±14．7a105．3±14．4ab14．5860．000T2108．3±12．5101．6±13．5a98．5±12．6a13．6250．000T398．5±14．398．2±1498．1±13．52．4160．183T497．5±11．895．2±10．691．4±11．51．9560．221F值1．3262．4470．995P值0．2770．1630．733MAP基礎值75．6±9．474．3±10．275．8±11．30．7790．757T065．6±9．261．5±10．258．6±9．12．1630．185T193．2±12．585．6±9．5a77．4±11．5ab11．6110．000T284．6±14．572．3±9．4a67．5±8．8ab8．7760．021T362．3±9．557．6±6．5a57．1±6．2a7．9910．022T458．5±7．553．6±6．553．2±6．42．5510．173F值3．0012．1631．446P值0．1020．1850．261DBP基礎值60．5±9．561．3±10．262．3±11．40．7920．751T045．6±7．244．1±6．542．8±6．15．1650．057T177．5±9．669．2±10．2a61．3±8．5ab14．2580．000T263．2±11．552．3±9．4a50．1±8．7a15．3610．000T344．3±9．542．5±7．141．6±7．36．9940．032T443．2±5．842．1±6．141．0±5．82．4610．181F值3．8621．5202．796P值0．0740．2520．185SBP基礎值111．8±12．5110．5±13．7109．5±14．1a7．9160．029T093．2±10．588．5±9．6a84．6±10．2ab6．2580．044T1125．3±14．2118．6±12．1a107．3±14．3ab17．6360．000T2115．2±20．3106．7±9．5a102．3±11．4ab17．7700．000T395．6±10．293．3±8．591．1±8．94．6230．062T490．3±8．585．6±8．484．2±9．35．6130．049F值1．7782．0310．956P值0．1850．7110．746

a 與A組比較，P<0.05； 與B組比較，P<0.05

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表4 術后不同時點Wong- Baker疼痛及Ramsay鎮靜評分比較

評 分時點A組B組C組F值P值Wong?Baker評分2h6．1±1．85．8±1．95．6±1．53．6640．0824h5．7±1．34．9±1．64．3±1．54．1630．0758h5．2±1．24．1±1．13．7±1．61．3620．26412h4．9±1．33．8±1．2a3．4±1．1a6．1630．04124h4．4±1．53．7±1．13．2±0．82．8910．162F值1．5521．6352．855P值0．2210．2160．166Ramsay評分2h2．6±0．92．7±1．12．7±1．32．4460．1714h2．7±1．12．6±1．52．5±1．21．2850．2778h2．6±0．82．3±1．72．4±1．52．0010．19512h2．7±0．92．8±1．42．6±1．63．1610．09924h2．5±1．33．1±1．52．8±1．24．1100．122F值1．7953．4452．616P值0．2040．0850．175

a 與A組比較，P<0.05

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(本文編輯：周蘭波)

Study on sufentanil combined with midazolam and propofol applied in tracheal intubation without muscle relaxantsfor children

XIAO Guang- li1, ZHANG Ling- xi1, SHEN Bo- xiong1, LUO Yan2

(1.DepartmentofAnesthesiology,theNinthPeople’sHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai201999,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,RuijinHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai201999,China)

Objective: To study the clinical value of sufentanil combined with midazolam and propofol applied in tracheal intubation without muscle relaxants for children. Methods: A total of 93 children who underwent short operation and tracheal intubation without muscle relaxants were randomized into group A, group B and group C, 31 cases in each group. All groups were treated with sufentanil combined with midazolam and propofol induced anesthesia, and the doses of sufentanil were 0.3, 0.4 and 0.5 μg·kg-1respectively. The Viby- Mogensen score was used to evaluate the status of tracheal intubation and the success rate was recorded. The basic value, changes of heart rate(HR), systolic blood pressure(SBP), diastolic blood pressure(DBP) and mean arterial pressure(MAP) after induction of anesthesia(T0), immediately after intubation(T1), 1 min after intubation(T2), 3 min after intubation(T3) and 5 min after intubation(T4) were recorded. At postoperative 2, 4, 8, 12 and 24 h, the sedation scores and pain scores in all groups were recorded respectively. The incidence rates of adverse reactions were observed. Results: All groups completed intubation, and the success rate was 100%. The effect of tracheal intubation was better in group C, but there were no significant differences between groups(P>0.05); HR, MAP, DBP and SBP were increased abnormally in the three groups at the time of tracheal intubation. Compared with other time points, there were significant differences(P<0.05). Meanwhile, all levels showed C→B→A increasing trend. The degree of postoperative pain in group C was the lightest but there were no significant differences between the groups(P>0.05). There were no significant differences in postoperative Ramsay scores and the incidence of adverse reactions between the groups(P>0.05). Conclusion: Sufentanil combined midazolam and propofol can meet the anesthesia requirement of tracheal intubation without muscle relaxants in children. The doses of sufentanil with cardiovascular responses when performing tracheal intubation are dose- dependent. 0.04 μg·kg-1sufentanil can well inhibit adverse stress, so as to ensure the effect of tracheal intubation. There are no significant adverse reactions.

sufentanil; midazolam; propofol; tracheal intubation

2016- 11- 14

2016- 12- 20

國家自然科學基金青年科學基金項目(30901410)

肖廣莉(1982-)，女，湖北襄陽人，主治醫師。E- mail:xiaoluoys@sina.com

沈伯雄 E- mail:xiaoluoys@sina.com

肖廣莉,張靈犀,沈伯雄,等.舒芬太尼復合咪達唑侖和異丙酚用于小兒無肌松藥氣管插管的研究[J].東南大學學報:醫學版,2017,36(2):166- 170.

R614

A

1671- 6264(2017)02- 0166- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.007