氨甲環酸對類風濕關節炎患者全髖關節置換圍術期失血的影響

魏康，沈鵬飛，彭立波，夏中玉，瞿玉興

(常州市中醫醫院 骨科，江蘇 常州 213000)

·論 著·

氨甲環酸對類風濕關節炎患者全髖關節置換圍術期失血的影響

魏康，沈鵬飛，彭立波，夏中玉，瞿玉興

(常州市中醫醫院 骨科，江蘇 常州 213000)

目的：研究氨甲環酸對類風濕關節炎患者全髖關節置換圍術期失血的影響。方法：回顧性分析我院2013年4月至2015年7月期間157例因類風濕關節炎(steinbrocker 3、4級)行初次全髖關節置換術患者的臨床資料，其中對照組40例未使用氨甲環酸，單次給藥組56例在術前20 min靜脈滴注氨甲環酸15 mg·kg-1，重復給藥組61例在單次給藥組基礎上于術后3 h再次靜脈滴注氨甲環酸10 mg·kg-1。比較3組術后總失血量、輸血率、深靜脈血栓、肺栓塞發生率、凝血指標、術后引流量、術后血紅蛋白下降值及并發癥情況。結果：與對照組比較，重復給藥組和單次給藥組總失血量、術后引流量及術后第3天血紅蛋白減少值均顯著變小，差異具有統計學意義(均P<0.05)；與單次給藥組比較，重復給藥組術后總失血量、引流量及術后第3天血紅蛋白減少值均進一步減小，差異具有統計學意義(均P<0.05)。重復給藥組術后輸血率明顯低于對照組(P<0.05)。術后3組患者均未發生深靜脈血栓及肺栓塞，且術后凝血指標組間比較均無顯著差異(均P>0.05)。單次給藥組7例、重復給藥組5例、對照組6例出現切口并發癥，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論：氨甲環酸靜脈滴注可有效降低類風濕關節炎患者全髖關節置換圍術期總失血量與輸血率，且不增加血栓及并發癥的發生。另外，術前及術后3 h重復給藥作用優于術前單次使用氨甲環酸。

氨甲環酸； 類風濕關節炎； 全髖關節置換術； 失血； 血栓

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是骨科大手術中失血量較大的手術之一，如何減少THA術后失血成為骨科醫生急需解決的問題。目前，多項研究證實靜脈使用氨甲環酸可明顯降低THA的失血量及輸血率，同時不會增加血栓和創口并發癥的發生[1- 2]，現有研究報道的目標疾病多針對于骨關節炎(osteoarthritis，OA)、股骨頸骨折或股骨頭壞死患者[3- 5]，而鮮見有關氨甲環酸在類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)患者THA圍術期中使用有效性與安全性的報道。

研究表明RA患者圍術期特點與其它行THA患者有很多不同之處，主要包括RA患者較OA患者更易發生深靜脈血栓[6]；RA患者手術部位感染的風險較OA患者高2～4倍，發生心腦血管事件的風險也較普通人群高[7]；RA患者術前基礎血紅蛋白水平低，常并存輕、中度貧血；并存的骨質疏松導致髖臼側及股骨側骨面滲血較多，術中需植骨解決髖臼內陷及骨缺損[8- 9]；RA患者術中需行更多的軟組織松解及滑膜切除，手術時間較長。以上因素均將導致RA患者較OA患者具有高的輸血風險。為探討氨甲環酸對RA患者THA圍術期失血的影響，本研究探索了THA術中單次給予氨甲環酸及術后重復給藥對總失血量、術后引流量、術后第3天血紅蛋白降低值及輸血率的影響，闡明了靜脈單次或重復使用氨甲環酸在RA患者THA圍術期的療效與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年4月至2015年7月期間157例因RA行初次單側THA患者的臨床資料，RA分類均為steinbrocker 3、4級[10]。排除氨甲環酸過敏、正在使用抗凝藥物、術前凝血功能異常、既往有血栓病史或術前雙下肢靜脈彩超發現血栓、有血栓形成傾向(包括房顫、心臟起搏器和支架植入)及神經疾病的患者。根據圍術期氨甲環酸的使用方式將納入研究對象分為3組：對照組40例未使用氨甲環酸，單次給藥組56例在手術切皮前20 min緩慢靜脈滴注氨甲環酸15 mg·kg-1，重復給藥組61例在單次給藥組基礎上于術后3 h再次通過靜脈滴注給予氨甲環酸10 mg·kg-1。各組術前臨床基線資料見表1，一般資料各組間比較均無統計學差異(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

所有患者術前均停用非甾體類抗炎藥1周(塞來昔布除外)及抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷)，同時使用伊諾肝素(賽諾菲，美國)0.2 ml替代治療，術前1 d停用。治療組術前20 min緩慢靜脈滴注氨甲環酸。手術均在全麻下進行，若存在氣管插管困難等則采用腰硬聯合麻醉；術中控制性降壓，血壓維持在100/60 mmHg左右；患者取側臥位，采用后外側入路和生物型假體(強生，美國)。常規留置1根負壓引流，不予夾閉。

表1 各組術前一般資料比較

Tab 1 Comparison of preoperative general data in three groups

組 別n年齡/歲(男∶女)/例體重指數/kg·m-2(全麻∶腰硬聯合)/例血小板/×109L-1血紅蛋白/g·dl-1血細胞比容重復給藥組6160．52±8．7916∶4523．54±3．1543∶18198．87±50．2911．74±0．910．36±0．05單次給藥組5660．14±9．3715∶4123．38±2．3937∶19210．05±40．2811．27±1．020．35±0．07對照組4060．31±9．1511∶2923．49±2．8327∶13203．56±48．0211．82±0．970．36±0．04

1.3 術后處理

所有患者均在術后24 h拔出引流管。術后第1天攝X線片確認無假體周圍骨折后開始下地活動，并指導患者行髖關節屈伸、外展功能鍛煉。所有患者術后均按照中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[11]給予藥物聯合物理預防的方式進行抗凝治療。術后至下地活動前均使用雙下肢間歇充氣加壓裝置，同時使用依諾肝素預防血栓。術后引流量少于30 ml·h-1或術后12 h內皮下注射依諾肝素0.2 ml(2 000 IU)，以后每隔24 h按常規劑量(體重<60 kg,0.2 ml；體重60～80 kg，0.3 ml；體重>80 kg，0.4 ml)使用至出院；出院后服用利伐沙班(拜耳，美國)10 d，每天1次，每次10 mg。當患者血紅蛋白<7 g·dl-1或7～10 g·dl-1伴頭昏、面色蒼白、心悸等不適時給予輸血。術后第5天均行雙下肢血管超聲檢查，明確是否形成血栓。如患者術后出現下肢明顯腫脹、疼痛表現，則立即行超聲檢查排除血栓可能。肺栓塞的排查依靠臨床表現，主要以肺循環和呼吸功能障礙為主。

1.4 觀察指標

圍術期總失血量，術后引流量，輸血例數，術后第3天血紅蛋白減少值，深靜脈血栓、癥狀性肺栓塞發生情況，術后第1天常規凝血指標檢測，切口滲液、局部血腫及術后感染并發癥發生情況。

1.5 統計學處理

數據以均數±標準差表示，使用SPSS 20.0分析數據，計數資料比較采用配對χ2檢驗；組間計量資料均數比較行方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 總失血量、引流量、輸血率及術后第3天血紅蛋白減少值

與對照組比較，重復給藥組總失血量、術后引流量及術后第3天血紅蛋白減少值均顯著變小，差異具有統計學意義(均P<0.05)；單次給藥組術后總失血量、引流量及術后第3天血紅蛋白減少值也都明顯小于對照組相應指標值(均P<0.05)。與單次給藥組比較，重復給藥組術后總失血量、引流量及術后第3天血紅蛋白減少值均進一步減小，差異具有統計學意義(均P<0.05)。輸血率3組間比較，差異具有統計學意義(χ2=7.149，P=0.028)。重復給藥組術后輸血率明顯低于對照組(P<0.05)，但與單次給藥組比較差異不顯著(P>0.05)。見表2。

表2 總失血量、術后引流量、輸血率及術后第3天血紅蛋白減少值的比較

Tab 2 Comparison of total blood loss volume, postoperative drainage, transfusion rate and hemoglobin(Hb) decline on the third day postoperatively in three groups

組 別n總失血量/ml引流量/ml輸血例數術后第3天血紅蛋白減少值/g·dl-1重復給藥組61812．60±238．26ab213．65±81．67ab4(6．56)a2．74±0．61ab單次給藥組56987．34±220．31a332．47±101．39a7(12．50)3．27±0．54a對照組401298．85±264．12481．05±118．6310(25．00)3．82±0．67

a 與對照組比較,P<0.05； b 與單次給藥組比較,P<0.05

注：括號中為所占百分比

2.2 術后靜脈血栓、肺栓塞發生情況及凝血指標情況

3組均無患者發生深靜脈血栓或癥狀性肺栓塞，對照組有2例術后發生肌間靜脈血栓，單次給藥組與重復給藥組均有3例，3組比較差異無統計學意義(均P>0.05)。患者均表現為下肢腫脹、疼痛、壓痛明顯，下肢超聲證實為肌間靜脈血栓，經抗凝治療好轉。此外，術后凝血指標纖維蛋白原水平、凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間3組間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 術后靜脈血栓、肺栓塞發生情況及凝血指標的比較

Tab 3 Comparison of the incidence of deep vein thrombosis, pulmonary embolism, and postoperative coagulative function index in three groups

組 別n纖維蛋白原/g·L-1凝血酶原時間/s活化部分凝血活酶時間/s肌間靜脈血栓/例深靜脈血栓/例肺栓塞/例重復給藥組613．40±0．5212．85±1．2629．25±4．203(4．92)00單次給藥組563．23±0．5112．97±1．3429．77±3．943(5．36)00對照組403．17±0．4613．25±1．2330．82±4．122(5．00)00

注：括號中為所占百分比

2.3 并發癥發生情況

單次給藥組、重復給藥組和對照組局部血腫、切口滲液及術后深淺部感染等并發癥比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 術后并發癥發生情況比較

Tab 4 Comparison of postoperative wound related complications in three groups

組 別n切口淺部感染/例切口深部感染/例局部血腫/例切口滲液/例重復給藥組610(0．00)02(3．28)3(4．92)單次給藥組561(1．79)02(3．57)4(7．14)對照組401(2．50)02(5．00)3(7．5)

注：括號中為所占百分比

3 討 論

氨甲環酸是賴氨酸的合成衍生物，與纖溶酶原的賴氨酸結合位點具有高親和性，可使纖溶酶原的賴氨酸結合位點飽和，從而阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，從而起到止血的作用[2,4]。氨甲環酸臨床主要用于全膝和THA、脊柱手術等[12- 14]，減少關節置換術圍術期出血，且不會增加靜脈血栓的發生[12- 13]。本研究結果顯示，RA患者行THA術中使用氨甲環酸對圍術期減少失血有效、安全。

研究顯示OA或股骨頭缺血性壞死患者術前基礎血紅蛋白值達13.4 g·dl-1[15]，本研究中RA患者術前基礎血紅蛋白值約為11.5 g·dl-1，與OA患者不同，RA患者術前基礎血紅蛋白水平較低、術中需進行較多的軟組織松解及滑膜切除、手術時間較長，這共同導致其圍術期更大的出血量。Leino等通過對75例RA患者進行隨機對照試驗，結果顯示對照組RA患者的總出血量高達(2 254±1 040) ml[16]。還有研究指出33%～60%的RA患者并存中度貧血，RA患者如果術前血紅蛋白<12 g·dl-1，則術后輸血的風險大幅增加[17]。

氨甲環酸的半衰期為2～3 h，理論上3 h后重復給藥可更加明顯減少術后失血量。研究證實THA術后重復輸注氨甲環酸對減少出血更加有效[18- 19]。術前靜脈使用氨甲環酸的常用劑量是15 mg·kg-1[15,20]，而相關研究指出術后3 h再次重復使用10 mg·kg-1較單次使用能進一步減少失血量[19,21]。徐闖等研究重復使用氨甲環酸(松止血帶之前靜脈滴注氨甲環酸15 mg·kg-1，及術后3 h再次按該劑量重復使用)對全膝關節置換術(TKA)失血量及血栓發生率的影響，結果發現重復劑量氨甲環酸減少TKA術后失血量且不增加血栓形成，具有有效性及安全性，氨甲環酸重復使用的最佳時點為術后3 h[18]。王劍等研究證實術前0.5 h、術后3 h分別將氨甲環酸按10 mg·kg-1靜脈滴注減少THA隱性失血量效果更佳，進一步減少輸血量，且不會明顯增加下肢深靜脈血栓形成的發生率[19]。本研究結果也證實與單次給藥相比，術后3 h重復給藥能更有效地減少出血及降低血紅蛋白減少值，與以上研究報道結果一致。

研究證實RA患者較OA患者在術后30 d發生心血管事件的風險相似[22]；另有研究指出RA患者較普通患者在THA圍術期更容易發生深靜脈血栓[6,23]。氨甲環酸的使用要注意血栓事件的發生，尤其高劑量使用的時候，藥物用量越大血栓風險也相應增加。這可能與RA患者體內炎癥因子如白細胞介素- 1、白細胞介素- 6及腫瘤壞死因子- α等高表達導致的促凝血因子上調及抗凝血因子下調有關[24]。本研究最終根據彩超及臨床表現兩方面證實給藥組均未發生深靜脈血栓及肺栓塞，且肌間靜脈血栓發生率與對照組比較差異均無統計學意義，然而，接受THA手術者是發生血栓的高危人群，其深靜脈血栓發生率為42%～57%，肺栓塞發生率為0.9%～28%[11]。本研究應用氨甲環酸的同時嚴格按照中國預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南進行綜合抗凝治療，效果顯著。我們認為只有在進行正規綜合抗凝治療的前提下應用氨甲環酸才能有效控制血栓的發生，并獲得安全效果。

綜上所述，針對RA患者，THA圍術期靜脈使用氨甲環酸可有效降低失血量，減少輸血率，且不增加血栓事件和并發癥的發生，術前、術后3 h重復給藥效果優于術前單次給藥。

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(本文編輯：周蘭波)

The effects oftranexamic acid on bleeding in patients with rheumatoid arthritis following total hip arthroplasty

WEI Kang, SHEN Peng- fei, PENG Li- bo, XIA Zhong- yu, QU Yu- xing

(DepartmentofOrthopaedics,ChangzhouTraditionalChineseMedicineHospital,Changzhou213000,China)

Objective: To study the effects of tranexamic acid on bleeding in patients with rheumatoid arthritis(RA) following total hip arthroplasty(THA). Methods: The clinical data of 157 RA patients(steinbrocker 3- 4) from our hospital following primary unilateral THA from April, 2013 to July, 2015 were analyzed retrospectively. The patients were divided into three groups based on the regimen of tranexamic acid: 40 cases didn’t receive tranexamic acid(control group), 56 cases received a single intravenous dosage of 15 mg·kg-1tranexamic acid 20 min prior to operation(single group), 61 cases received an intravenous dosage of 15 mg·kg-1preoperatively and a second dosage of 10 mg·kg-13 hours postoperatively(repeated group). The outcomes including total blood loss, transfusion rate, the incidence of deep vein thrombosis(DVT), and pulmonary embolism(PE), postoperative drainage, coagulative function index, postoperative hemoglobin(Hb) decline on third day postoperatively and other wound related complications in different groups were compared. Results: There were less total blood loss, postoperative drainage and Hb decline in single drug group and repeated drug group when compared with control group(allP<0.05). And the effects were better in repeated drug group than that in single group(allP<0.05). Compared with control group, the rate of transfusion requirement in repeated drug group became lower significantly(P<0.05). No episode of DVT or PE occurred in three groups. Comparison of postoperative coagulative function index among three groups had no significant differences, respectively(allP>0.05). There were 7 wound complications in sigle group, 5 in repeated group, and 6 in control group, and there were no statistical differences(P>0.05). Conclusion: Intravenous administration of tranexamic acid is effective and safe on decreasing blood loss and transfusion requirement in RA patients following THA. Compared with a single dosage of tranexamic acid preoperatively, a second dosage of tranexamic acid 3 hours postoperatively can be recommended.

tranexamic acid; rheumatoid arthritis; total hip arthroplasty; blood loss; thrombus

2016- 08- 08

2016- 12- 24

江蘇省自然科學基金資助項目(BK20131485)；常州市科技計劃項目(CJ20141205)

魏康(1986-)，男，江蘇常州人，主治醫師，醫學碩士。E- mail: zslxd789@163.com

瞿玉興 E- mail:qyx8848@163.com

魏康,沈鵬飛,彭立波,等.氨甲環酸對類風濕關節炎患者全髖關節置換圍術期失血的影響[J].東南大學學報:醫學版,2017,36(2):192- 197.

R593.22； R687.4

A

1671- 6264(2017)02- 0192- 06

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.012