吻合器痔上黏膜環切術治療痔瘡的療效及對肛門失禁和肛管直腸測壓的影響研究

梁政，宗房霞，黃河

（1.山東省冠縣中心醫院，山東 冠縣 252500；2.山東省青島市黃島區職業教育中心，山東 青島 266400；3.山東省聊城市人民醫院，山東 聊城 252000）

吻合器痔上黏膜環切術治療痔瘡的療效及對肛門失禁和肛管直腸測壓的影響研究

梁政1，宗房霞2，黃河3

（1.山東省冠縣中心醫院，山東 冠縣 252500；2.山東省青島市黃島區職業教育中心，山東 青島 266400；3.山東省聊城市人民醫院，山東 聊城 252000）

目的 探討吻合器痔上黏膜環切術（PPH）治療痔瘡的療效及對肛門失禁評分、肛管直腸測壓的影響，為痔瘡治療提供參考。方法選取擬行手術治療的痔瘡患者100例，隨機分為傳統術式組與PPH組，每組50例，分別行傳統痔切除術、PPH術式治療，觀察療效及術后1個月肛門失禁wexner評分，對術前、術后1個月時肛管直腸壓力進行測定，對結果進行統計。結果傳統術式組手術時間、術中出血量、創面愈合時間、肛門失禁評分分別為（35.44±5.84）min、（32.19±12.70）mL、（9.97±3.65）d、（3.21±1.39）分，PPH組分別為（23.14±3.77）min、（24.56±8.52）mL、（5.48±2.30）d、（1.83±0.75）分，PPH組手術時間、術中出血量及創面愈合時間明顯少于傳統術式組（P＜0.05），術后1月時肛門失禁評分小于傳統術式組（P＜0.05）；傳統術式組肛管最大收縮壓、肛管靜息壓、直腸感知閾值、腸最大容量閾值術前分別為（143.90±29.63）mmHg、（78.53±21.35）mmHg、（70.45±5.29）mL、（198.46±6.76）mL，術后分別為（130.28±12.33）mmHg、（51.13±17.40）mmHg、（63.96±5.20）mL、（162.65±7.25）mL，PPH組術前分別為（145.13±30.41）mmHg、（77.94±23.70）mmHg、（69.82±5.38）mL、（197.23±6.61）mL，術后分別為（124.06±13.73）mmHg、（35.76±19.03）mmHg、（62.10±5.67）mL、（186.49±7.13）mL，兩組術后1個月時肛管最大收縮壓、肛管靜息壓、直腸感知閾值及直腸最大容量閾值均較術前降低（P＜0.05），術后PPH組肛管最大收縮壓和肛管靜息壓低于傳統術式組（P＜0.05）、直腸最大容量閾值高于傳統術式組（P＜0.05），術后直腸感知閾值兩組比較差異無統計學意義。結論PPH術式治療痔瘡療效明顯優于傳統術式，更利于保護肛墊、降低肛管高壓，減少肛門失禁發生，對直腸功能相對影響較小。

吻合器痔上黏膜環切術；痔瘡；肛門失禁評分；肛管直腸測壓

痔瘡是最常見的肛腸疾病，嚴重時可明顯影響到患者生活質量，藥物治療效果不佳，一般可行手術治療，傳統痔切除術療效肯定，但是相對來說創傷性較大、術后創面愈合較慢，后隨著手術技巧的完善，臨床上逐步開展吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）對嚴重的Ⅲ～Ⅳ期脫垂性內痔患者進行治療顯示療效肯定[1-5]，已經成為臨床常用的內痔治療方法。本研究吻合器痔上黏膜環切術治療痔瘡的療效及對肛門失禁評分、肛管直腸測壓的影響進行了探討，結果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月～12月期間在本院診治的擬行手術治療的痔瘡患者100例為研究對象，納入標準：（1）保守治療效果不佳，需行手術治療。（2）排除肛門直腸腫瘤。（3）未合并肛瘺、肛門狹窄、肛門失禁、肛裂、肛竇炎。（4）無既往肛門手術史。（5）治療依從性好，愿意進行后期隨訪。（6）患者知情同意。排除標準：（1）合并惡性腫瘤。（2）有凝血功能障礙。（3）有手術禁忌證。（4）妊娠期及哺乳期婦女。將患者根據隨機分為傳統術式組與PPH組，兩組50例，傳統術式組中男32例，女18例，年齡23～71歲，平均（45.37±3.59）歲，病程2～37年，平均（21.11±5.73）年，其中內痔33例、混合痔17例，Ⅲ期21例、Ⅳ期29例；PPH組中男35例，女15例，年齡21～67歲，平均（45.24±3.87）歲，病程2～41年，平均（21.57±5.46）年，其中內痔35例、混合痔15例，Ⅲ期23例、Ⅳ期27例；兩組患者在性別、年齡、病程、分型及分期等方面比較差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 傳統術式組 采用傳統痔切除術進行治療。患者術前1天開始口服50%硫酸鎂或甘露醇進行清潔腸道，手術時采用骶麻或硬膜外麻醉，膀胱截石位下進行手術，先對術區皮膚進行消毒，液體石蠟油潤滑過的擴肛器進行擴肛取出內芯，置入肛門鏡，確定痔核位置，用組織鉗鉗夾痔，暴露內痔根部后在頂端進行貫穿動脈縫扎，外痔要V形切口，分離肛門括約肌前面直至外痔完全分離，剝離痔核至齒狀線，從內痔底部將內痔與外痔一起切除，整修皮瓣后縫合組織，術后常規用抗菌藥物治療3 d，保持大便通暢。

1.2.2 PPH組 采用PPH術式進行治療。患者術前準備、麻醉方式及體位等同傳統術式組，在置入肛門鏡后在直腸黏膜及黏膜下層的3點、9點位置進行順時針縫合2個荷包，將吻合器置入肛內，收緊荷包，從吻合器側孔拉出縫合線，收緊及擊發吻合器，持續時間在20～30 s，順時針取出吻合器，局部止血，術后處理同傳統術式組。

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組手術時間、術中出血量、創面愈合時間。（2）隨訪至術后1個月，進行肛門失禁wexner評分[6]，評估項目有：大便固定、液體、氣體，衛生護墊使用，生活方式改變，根據以上幾個方面進行評分，從“從不”到“總是”分為5個頻度，分別評分0、1、2、3、4分，計算總分。（3）對術前、術后1個月時肛管直腸壓力進行測定，包括肛管最大收縮壓、肛管靜息壓、直腸感知閾值及直腸最大容量閾值。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血、創面愈合時間、肛門失禁評分比較 PPH組手術時間、術中出血量及創面愈合時間明顯少于傳統術式組，術后1月時肛門失禁評分小于傳統術式組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血、創面愈合時間比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、術中出血、創面愈合時間比較（±s）

P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別手術時間（min）術中出血量（mL）創面愈合時間（d）肛門失禁評分（分）傳統術式組35.44±5.84 32.19±12.70 9.97±3.65 3.21±1.39 PPH組23.14±3.77 24.56±8.52 5.48±2.30 1.83±0.75t值12.51 3.53 7.36 6.18

2.2 兩組患者術前、術后1個月時肛管直腸測壓比較 兩組術前肛管最大收縮壓、肛管靜息壓、直腸感知閾值及直腸最大容量閾值比較差異無統計學意義，術后1個月時以上指標均較術前降低（傳統術式組：t=3.00、t=7.03、t=6.19、t=25.54，PPH組：t=4.47、t=9.81、t=3.28、t=6.98，P＜0.05），術后PPH組肛管最大收縮壓和肛管靜息壓低于傳統術式組（t=2.38、t=4.21，P＜0.05）、直腸最大容量閾值高于傳統術式組（t=16.58，P＜0.05），術后直腸感知閾值兩組比較差異無統計學意義。見表2。

3 討論

痔瘡在嚴重時一般推薦手術治療，傳統的痔瘡切除術手術時需要將直腸黏膜外翻等處理，同時是切除痔核，對肛墊結構會形成破壞，手術時還需要對部分皮瓣進行切除，術后患者容易出現明顯的疼痛感，而且肛管狹窄等并發癥發生幾率相對較高。PPH術式時運用吻合器治療痔瘡的一種新技術，在齒狀線上2～3 cm位置進行切除，同時將黏膜及黏膜下組織切斷的組織進行吻合，讓痔核出現供血供氧不足，逐漸萎縮，此種治療方法相對創傷小[7-10]，疼痛感也較輕。

表2 兩組患者術前、術后1個月時肛管直腸測壓比較（±s）

表2 兩組患者術前、術后1個月時肛管直腸測壓比較（±s）

注：與術前組內比較，aP＜0.05，與傳統術式組術后比較，bP＜0.05

組別肛管最大收縮壓（mmHg）肛管靜息壓（mmHg）直腸感知閾值（mL）腸最大容量閾值（mL）術后1個月124.06±13.73ab162.65±7.25a197.23±6.61 186.49±7.13ab傳統術式組（n=50）術前143.90±29.63 78.53±21.35 145.13±30.41 124.06±13.73ab術后1個月130.28±12.33a51.13±17.40a77.94±23.70 35.76±19.03abPPH組（n=50）術前145.13±30.41 63.96±5.20a69.82±5.38 62.10±5.67a

本研究對傳統術式與PPH治療痔瘡的療效及對肛門失禁評分、肛管直腸測壓的影響進行了進一步研究，結果顯示PPH組手術時間、術中出血量及創面愈合時間明顯少于傳統術式組，同時術后1月時肛門失禁評分小于傳統術式組，表明PPH術療效優于傳統術式，利于減少肛門失禁的發生風險。進一步分析手術對患者術后肛管直腸壓力的影響，結果顯示術后壓力較術前均明顯有所下降，同時術后PPH組肛管最大收縮壓和肛管靜息壓低于傳統術式組，而直腸最大容量閾值高于傳統術式組，可以看出PPH在改善痔瘡尤其的肛管最大收縮壓和肛管靜息壓增高方面效果優于傳統術式，同時不會明顯降低最大容量閾值，這對于術后維持術后較好的控便功能有利。分析原因，這是由于肛管直腸為了排便及控制大便的需要，需要具備良好的閉合張力和閉合襯里，這都是通過肛管直腸的橫紋肌和平滑肌功能來實現的[11-13]，因此肛管直腸在具有良好的張力，在安靜狀態下也處于張力收縮狀態。痔瘡切除術在手術過程中會破壞肛墊，導致局部壓力發生變化，這也是患者術后發生肛門失禁的主要原因，而PPH術式對肛墊形成破壞程度較小，因此對術后肛管直腸壓力影響較小。

綜上所述，PPH術式治療痔瘡療效明顯優于傳統術式，更利于保護肛墊、降低肛管高壓，對直腸功能相對影響較小，操作方便，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.07.054