糖尿病足的介入治療

文/中日醫院心臟血管外科主任醫師 劉 鵬 朱 爽 圖片提供/壹 圖

隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發病率也越來越高。糖尿病的嚴重性不僅在糖尿病本身，更在于其并發癥，糖尿病足就是其中最嚴重的并發癥之一。糖尿病下肢缺血比單純動脈硬化更易導致遠端組織的潰瘍或者壞疽，具有發病率高、致殘率高、死亡率高和治愈率低的特征，一直是臨床治療的難題。據調查統計，我國糖尿病患者的人數為1.14億，在這1.14億人中糖尿病足的患病率是4%～10%，其中19%的患者將面臨截肢，而一半以上的糖尿病足患者截肢之前沒有嘗試過血運重建治療。

什么是糖尿病足

如果把血管比喻成水管，對于糖尿病患者來說，他們下肢的水管容易阻塞，導致下肢缺血，引發病變。踝關節或踝關節以下部分發生神經異常和不同程度的與血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞即為糖尿病足。

糖尿病足的分級

糖尿病足的嚴重程度一般采用Wagner分級。0級，有發生足潰瘍危險因素，但目前無潰瘍；1級，潰瘍表淺，無感染；2級，較深的潰瘍，合并軟組織炎，無膿腫或骨感染；3級，深達骨組織，伴有骨組織病變或膿腫；4級，局限性壞疽；5級，全足壞疽。

糖尿病足的危險因素

2.長期血糖控制不佳。

3.穿不舒適的鞋襪，足衛生保健差。

4.有足潰瘍的既往史。

5.有神經病變的癥狀，如足的麻木，感覺、觸覺或痛覺的減退或消失，以及缺血性血管病變如下肢疼痛或發涼等。

6.神經病變的體征，如足發熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點的皮膚增厚；周圍血管病變的體征，如足發涼、皮膚發亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮。

7.有糖尿病的其他慢性并發癥，如腎功能不全、視網膜病變等。

8.有先天嚴重的足畸形。

9.其他危險因素，如視力下降，影響足功能的骨科問題如膝、髖或脊柱關節炎等。

以上意定代理人制度中的大多數(“代理人”、受委任人、被指任為總管或者船長的人、被指任的“代理人”、處于家父權力之下的人、自由并且不受制于家父權的家內人，例如友人、門客與受雇工)依舊留存于優士丁尼法典中。然而，法典編纂者開始朝著簡化以及體系合理化方向努力。

10.個人因素，如社會經濟條件差、老年或獨自生活、拒絕治療和護理、吸煙、酗酒等。

11.糖尿病診斷延誤。

糖尿病足的自查

早期發現是否合并下肢血管病變，可采取檢查足背動脈和脛后動脈的方法。

1.足背動脈：足背動脈位于內、外踝背側連線上位于足背中部大腳趾和第二腳趾之間，以雙手食指施加相同壓力，力量適中，尋找并感知兩側足背動脈搏動強弱，如果搏動明顯減弱或消失為異常。

2.脛后動脈：位于內踝后方，觸診手法同足背動脈。

糖尿病足的介入治療

當前隨著微創技術的進步，介入治療在糖尿病足治療方面的運用給許多患者帶來了新的希望。介入腔內治療技術是比較常見的手段，是避免截肢甚至死亡的重要手段之一。介入治療包括球囊擴張和支架植入，因其具有出血少、創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點，對于年老體弱、并發癥較多、不能耐受血管搭橋術或存在手術禁忌的患者具有明顯的優勢。特別是近年來由于新材料和新技術的不斷開發，小直徑長的順應性球囊的問世使具有微創、安全、可重復操作的介入技術在糖尿病外周血管病變的治療上發揮了重要作用，尤其是膝下動脈病變，通過介入的方法使患者的癥狀緩解，感染易于控制，并且最大限度地保全肢體或者降低截肢平面。

患者入院后完善各項檢查，行CT血管成像(CTA)檢查評估病變血管的情況，各項指標符合標準后則可以進行腔內介入治療。一般在局麻下穿刺同側或對側腹股溝區的股動脈，插入導管通過造影顯示狹窄或閉塞的部位，通過球囊擴張和或支架植入開通狹窄或閉塞的血管，重新建立血液循環，為缺血的足部重新供血。

糖尿病患者由于其糖類及脂質代謝紊亂，介入術后難免發生重建的血管彈性回縮、再狹窄，所以術后的復查極為重要。一般情況下，術后1個月、3個月、6個月及1年定期復查，可以通過患者的癥狀、測量踝肱指數(ABI)、血管彩超及CTA判斷，爭取做到早發現。

糖尿病足介入術后的護理

1.積極治療原發病，即控制血糖。采用飲食療法、運動療法、精神療法、藥物療法(口服降糖藥或胰島素治療)，使空腹血糖控制在5～7毫摩爾/升。

2.為防止重建的血管早期發生再狹窄，介入術后需要口服藥物及皮下注射抗血小板藥物治療。另外可以應用活血、促纖溶、擴張血管的藥物，改善血液循環和微循環。還可以配合適當的外用藥改善患肢的癥狀。藥物治療是糖尿病肢體血管病變的重要治療方法。

3.足部潰瘍壞死的患者，除了積極控制血糖和抗感染外，還要配合無菌換藥防治感染。感染控制后，瘡面壞死組織較多者需去除腐爛壞死組織，后期選用促進肉芽生長、加速瘡面愈合的外用藥物。

4.患者應充分認識到保護肢體的重要性，避免一切損傷因素，注意肢體保暖，避免外傷，穿寬松舒適的鞋襪等。同時戒除不良的生活習慣，如吸煙、酗酒等

糖尿病足全身性危險因素的預防

全身性危險因素的預防中，最為重要的一環仍舊是控制好血糖。

1.限制飲食服用降糖藥物不能替代一切生活注意事項，不可放松飲食限制；控制主食米、面等碳水化合物，不宜以肉類進行補償，不可隨意進食紅薯、馬鈴薯等；飲食規律，一餐未進食下一餐也不可大量進食。

2.注重運動效果運動強度要真正達到鍛煉目的；如果合并某些疾病如心腦血管、眼底疾病等不能運動或者運動量不能達標，應通過飲食、藥物來進行調整。

3.避免情緒波動避免因血糖控制不穩、家庭等方面導致心情不暢、情緒波動，引起血糖波動；避免因糖尿病足恐懼截肢而影響生活，避免長期憂郁。

4.遵守醫囑按時服藥不因任何事情而漏服降糖藥物，嚴格按進餐時序服藥。口服降糖藥物療效不佳時，及時開始胰島素治療。隨著病程延長，胰島細胞受損越來越重，其功能逐漸衰退，單靠口服降糖藥已經不能促進胰島素分泌或外周利用，需配合或改用胰島素治療，必要時啟用胰島素泵治療。

5.預防和控制感染糖尿病患者容易合并多種感染，如肺部感染、泌尿系感染、皮膚感染、糖尿病足潰瘍感染等。感染與血糖之間相互影響，血糖越高感染越難控制；感染越嚴重，血糖也越高。一旦經醫生確診有感染發生，應該遵醫囑盡快使用適當的廣譜抗生素治療。