大病醫療保險實施現狀及未來發展對策建議
——以湖北省襄陽市為例

雷新宇，馮黎

大病醫療保險實施現狀及未來發展對策建議
——以湖北省襄陽市為例

雷新宇，馮黎

大病醫療保險其本質是基本醫保的延伸和拓展，是一項重要的惠民工程，在解決城鄉家庭“因病致貧，因病返貧”問題上發揮著重要作用。襄陽市作為試點于2013年推出大病醫療保險政策，政策實施以來，其實施過程中仍然面臨諸多問題。通過實地調查研究及數理統計的方法，了解到被調查家庭預防大病風險方式單一，大病保險實施促進了家庭醫療需求的增加，探究了影響家庭醫療消費的三大因子等，并從政府、醫療機構、商業保險機構的角度對大病醫療保險的未來發展提供了合理化建議。

醫療保障；大病醫保；對策建議

一、引言

隨著我國醫保制度的實施，越來越多的人得到了醫療保障，但仍無法解決大病醫療費用昂貴而產生的經濟社會問題。大病醫保制度是對“大病患者發生高額醫療費用給予進一步保障”的制度性安排；是為了“有效防止發生家庭災難性醫療支出”“避免人民群眾因病致貧、因病返貧”現象發生的一項重要的民生政策。

自2012年提出到2015年大病醫保全面實施以來，襄陽市作為湖北省大病醫療政策實施的重要試點城市，結合自身實際，通過將商業保險引入大病醫保制度，提出了“六個統一”，有效化解了大病醫療保險經營風險，有利于解決廣大人民的就醫問題。但是將商業保險引入大病醫保的方法并不能一勞永逸，大病醫保政策實施過程中，仍然存在著諸多挑戰與困難。襄陽市大病醫保的實施現狀如何？存在哪些問題？未來發展方向如何？本文在此背景下，以襄陽市常駐家庭戶為調查對象，展開實地調查研究，了解襄陽市大病醫保實施現狀，具體分析影響家庭醫療消費的具體因素，探究該政策實施中面臨的問題，并針對調查反映的實際問題提出合理化建議。

二、文獻綜述及理論基礎

向國春、顧雪飛等（2014）在《我國城鄉居民大病保險發展面臨的困難與挑戰》一文中，依據我國城鄉居民大病保險試點工作開展以來遇到的問題，具體分析大病保險的性質與定位以及大病保險與新農合和城鎮居民基本醫療保險的關系，并提出合理化建議。陳小躍（2013）在《城鄉居民大病保險的發展瓶頸與對策》一文中，找出城鄉居民大病保險發展的瓶頸制約在于大病保險產品的屬性認識模糊、醫療費用風險控制不得力、醫病合謀現象積久成弊等問題。鐘艷（2016）在《大病醫保新政落實的阻礙及應對策略》一文中，論述了我國大病醫保新政落實過程中面臨的主要阻礙及解決的途徑，從政府、企業、醫院及個人層面提出合理化建議，李小晶、胡正路（2015）在《大病醫保政策實施現狀及問題研究——“華南地區大病醫保政策系列研討會”綜述》中，通過描述廣東、湖南、海南三省大病醫保政策實施的現狀，探討了實施過程中遇到的資金風險、政策風險和管理風險并針對性地提出了合理化建議。劉小微（2016）在《大病保險步入常態化、規范化，制度化運行時代》一文中，從大病保險的定位、大病保險統籌的層級、醫療行為的管控力度提出合理化建議。高揚帆（2013）在《大病醫保引入商業保險運作的模式研究》一文中，提出我國在大病醫保制度中引入商業保險，必將解決廣大群眾的大病就醫問題。從已有文獻看出，關于大病醫療保險的研究主要從政策的初衷出發，探究在具體實施過程中，政府、醫療機構、商業保險機構等環節出現的問題，并針對性的提出建議，在研究范圍上，主要從全國范圍對于普遍存在的突出問題展開研究，忽略了個別地方的特殊性問題，研究缺乏代表性。在研究方式上，以定性分析為主要手段，實證的分析較少。

本文通過不等概率三階段概率抽樣調查，具體實地調查走訪襄陽市主城區家庭戶，了解在商業保險與大病醫保相結合背景下，大病醫保的具體實施現狀，主要分析影響家庭消費的具體因素，以此為切入點分析襄陽市未來大病醫療的發展方向，更具有代表性和針對性。并針對具體反映的突出問題探究政府、醫療機構、商業保險機構在大病保險政策中的定位與作用，并提出合理化建議。

三、研究對象與方法

（一)調查對象及背景

通過襄陽市統計局相關數據及新聞報道，了解到該政策已基本覆蓋襄陽市三大城區，在此背景下進行本次調查。以襄城區、樊城區、襄州區主要街道/社區的常住居民家庭為此次調查的對象。

（二）調查方法及過程

本次調查綜合使用了文獻資料法、問卷調查法、數理統計的方法等。調查開展之前通過查閱相關論文及資料的方式，了解大病醫療保險制度的相關理論及當前學術界對于該問題的研究焦點及方向，借鑒相關理論經驗，為此次研究打下基礎。結合此次調查的目的，遵循有關問卷設計的基本要求，并征詢了相關專業老師的意見，經過反復的問卷設計與修改，最終形成了本次研究需要的正式問卷。運用估計簡單隨機抽樣比例P時的最佳樣本量的方法最終確定此次調查的樣本為襄陽市主要城區809戶常住家庭戶。

在正式調查前進行預調查，運用SPSS數據分析軟件進行問卷的信度效度檢驗，其中問卷整體信度檢驗結果Cronbach α系數為0.833（見表1），且大于0.65，表明問卷結構科學，題目設置合理。另一方面，利用因子分析的方法對問卷結構效度進行檢驗，KMO系數為0.784，P值為0.000（見表2），表明問卷的結構設計較好。

表1 問卷整體信度表

表2 KMO和Bartlett球狀檢驗

（三）調查問卷的發放與回收

本次研究通過多階段PPS抽樣方法，并運用拉希里法最終確定抽樣框如下表；對16個入樣社區按抽樣計劃進行問卷發放，未達到抽樣計劃的問卷，依據實際回收問卷率，進行問卷補發，從而最終確定各社區最終的問卷發放數量。問卷發放情況如下：

表3 最終問卷發放情況

根據統計，最佳樣本量為809份，應回收問卷892份，實際回收870份，其中無效問卷15份，7問卷遺失，最終保證每個社區都按照要求抽取樣本量。

四、襄陽市大病醫療保險實施現狀

（一）養老醫療成為家庭突出問題

在調查中發現，從家庭人口結構來看，襄陽市城區以核心家庭與主干家庭為主，聯合家庭較少；從家庭老人數、小孩數與家庭參加工作的人數來看，大多家庭處于穩定期，并有向收縮期過渡的趨勢。未來家庭處于收縮期，養老與醫療將成為主要問題。

（二）儲蓄成為家庭預防大病風險的主要方式

從儲蓄情況來看，儲蓄在5%以下的家庭占了近三成，高儲蓄率（40%以上）占比較少，為15.2%；就儲蓄目的來看，除了日常消費外，養老和醫療分別占比46.8%和41.1%，成為主要儲蓄目的，由此說明儲蓄目前仍然是預防大病的主要方式之一。

圖1 家庭儲蓄目的情況

（三）大病醫保有利于減輕大病醫療患者醫療負擔

家庭去年一年的醫療花費在4000元以下的有56%，花費在12000元以上的有18.9%，而報銷后的醫療花費則與之有明顯差異，報銷后醫療花費4000元以下的為71%，12000①襄陽市2016年大病保險起付標準為1.2萬元，起付標準以上部分由大病保險分段按比例報銷。以上的只有8.1%，大病醫保政策對于減輕家庭高額醫療費用有一定作用。

（四）大病商業保險發展潛力巨大

由2可知，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、成為家庭醫療保障的主要渠道，商業保險僅占了25%，由于經濟原因、大病風險意識淡薄、商業保險產品單一等原因，許多家庭未選擇商業大病醫療保險。

圖2 家庭醫療保險參保情況

（五)大病醫療保險政策需不斷優化具體細節

由圖3可以看出，居民對大病醫療政策了解的家庭約占71.7%，表明政策宣傳效果較好，在報銷比例、報銷范圍、報銷流程上認同度較低。通過相關意見收集，具體體現為以下幾個方面；異地就醫費用保銷流程繁瑣、大病醫保的報銷比例太低，未能較大程度減輕特困家庭的醫療負擔，同時報銷范圍有限未能惠及更多困難家庭。

圖3 政策評價相對滿意程度

（六）居民的大病風險防范意識有待進一步提高

調查中發現，居民對大病風險的態度中，43.18%的家庭目前對大病風險的態度不樂觀，由此已經采取了相關的有效措施進行預防，同時19.85%的家庭已經認識到大病風險，并且將要采取相關預防措施。19.35%的家庭認為家庭未來存在大病風險，但是由于經濟原因，未采取相關措施。總體而言，被調查居民對于大病風險的態度較為重視，并且采取了相關的措施進行預防。

（七）大病風險會影響未來家庭消費預期

調查發現，家庭未來消費情況的變化情況中，服裝類消費、教育文化類消費、休閑娛樂類消費總體都會有所下降，其中醫療保健類消費會有所增加，占被調查人群的42.36%。由此可見，大病風險會對家庭未來消費預期產生影響，抑制發展資料類消費的需求，一定程度上也會釋放醫療保健消費的需求。

（八）家庭醫療消費影響因素分析

大病醫療保險政策是旨在減輕家庭醫療消費負擔的一項惠民政策，通過調查發現，不同家庭去年一年內醫療花費差異很大，調查中醫療花費（去年）大于12000元占18.9%，8000-12000之間的占11.1%，另一方面，醫療花費小于4000元的占56.0%。由此看出不同家庭醫療花費差異很大。為了探究影響家庭醫療花費差異的具體因素，我們進一步通過因子分析將可能影響家庭醫療消費的因素進行深度的篩選提煉，得出影響家庭醫療消費差異的三大因素，分別為家庭結構、家庭經濟實力、家庭成員健康情況，具體操作如下：

表4 解釋的總方差

由下圖可知；從碎石圖可見前3個因子的信息量比較充分，第4個以后的因子信息量比較接近，因此只選擇前三個因子即可。

圖4 碎石圖

表5 旋轉后的成分矩陣

因子1：主要和家庭成員健康狀況、家庭成員住院的次數、家庭成員住院的時長、累計住院費用有關，將該因子命名為家庭成員健康狀況；

因子2：主要和家庭總人數、老人數、嬰幼兒數有關，將該因子命名為家庭結構；

因子3、主要和家庭月均收入、家庭成員工作情況有關，將該因子命名為家庭經濟實力。

五、大病醫療保險實施過程中存在的問題及原因分析

（一）大病醫保報銷手續繁瑣、報銷比例較低

居民在使用大病醫保時，由于醫療資源分布不均衡，往往出現異地就醫的情況，由此產生的異地醫療費用結算問題，報銷手續過于繁瑣，不能提供便捷的“一站式服務”。同時由于經濟社會的不斷發展，醫療消費需求不斷提高，大病醫保的報銷比例不能一成不變，需要與經濟社會相匹配，才能更有效地惠及于民。

（二）大病風險防范意識較差

大病醫療保險政策雖然能夠有效地減輕家庭醫療負擔，但是更需要每個家庭根據自身情況選擇多種方式進行大病風險規避或預防，但是，一些家庭經濟水平較低、缺乏對大病醫保政策的了解，以及對于醫療保健知識的欠缺，家庭未能及時采取醫療保健措施，許多家庭內老人疾病不能提前預防或醫治，導致病情惡化，增加了家庭大病風險，提高了大病醫保實施的難度。

（三）大病醫保政策實施缺乏針對性

調查發現大病醫保被很多家庭居民認為是對醫療費用的二次保銷政策，在大病醫保政策實施中存在嚴重的道德風險問題，醫病合謀①醫院與病人之間在各自自身利益的驅使下，共同利用保險機構對信息不知情的優勢地位進行不道德的“逆向選擇交易”。的現象頻發，出現“無病小醫、小病大醫、大病重醫”的不良現象，同時缺乏合理的監管措施，讓特惠性的政策變成了普惠性的待遇，這將不利于的大病醫?；鸬目沙掷m利用，同時也有悖于大病醫療保險政策的初衷。

（四）醫療費用缺乏合理管控

大病家庭的醫療花費高昂的主要原因有以下幾個方面，第一藥價居高不下，第二不合理的治療方式，第三昂貴的醫療器材費用。主要原因如下，由于我國長期的“醫藥合作制度”，醫院為追求高昂的醫療費用，將大部分的醫療費用轉嫁到醫療藥品上，由此帶來了藥價的居高不下。其次，醫院未能提供科學合理的醫療方式，過分增加了住院時長，調查分析中發現，家庭醫療費用的多寡直接與家庭成員是否住院及時長密切相關，是主要的醫療費用來源。另一方面，由于我國在高端醫療衛生領域發展水平較低，過多引進國外醫療器械，導致醫療器械使用費用較高，增加了家庭的醫療費用負擔。

（五）商業保險機構專業性水平低

調查中發現，家庭醫療參保情況以社會保險為主，選擇商業保險的家庭較少，同時也暴露出商業性大病保險的產品單一，服務水平較低，信息化建設缺失，產品同質化嚴重，不能提供較為專業的保險服務，無法滿足不同家庭的需求。

六、襄陽市大病醫保未來發展的意見建議

（一）有的放矢提高特困醫療群體保障水平

政策如何精準實施，關鍵在于如何制定合理科學的劃分標準，大病醫療保險政策可以通過制定合理的評估體系和申請機制，對于特困家庭建立重特大疾病保障補償機制，進行針對性的幫扶，并通過不定期的抽查走訪了解政策執行現狀，提高科學管理大病醫療保險基金的水平，建立家庭健康狀況檔案，了解家庭經濟情況、家庭結構、家庭健康狀況等，保證大病醫保的精確實施，提高政策輻射范圍。

（二）政府加強統籌監管合理規劃醫療資源

大病醫療保險是基本醫保的拓展和延伸，其既不是純粹的基本醫保，又不是純粹的醫療救助。政府作為政策的制定者，組織協調者，監督管理者，直接關系到大病醫保政策是否能夠有效落實，是影響大病醫保政策的關鍵因素之一。

政府必須結合襄陽市經濟社會發展水平，進一步推進大病醫療保險政策的實施，并根據實際情況不斷完善。同時，提高大病保險報銷比例，擴大大病保銷范圍，提高大病保險資金的統籌層次，建立“一站式服務”平臺，簡化保險流程等，進一步發揮好大病醫保保障困難家庭的作用，同時整合利用醫療機構、商業保險機構、社會團體等多種形式的社會資源，形成最大合力推動大病醫保制度的有效落實。

（三）加強醫療費用管控提高醫療管理服務水平

大病醫療保險旨在減輕家庭醫療費用問題，然而在具體實施過程中，缺乏有效的醫療費用控制機制，導致家庭醫療費用居高不下。為此要進一步推進醫療機構改革，革除不正之風從源頭加強醫療費用管控，同時，大病醫保政策的實施關鍵在于醫護人員的隊伍建設，培養一批優良的醫護人員為大病患者提供更科學合理的醫療服務，減少不必要的醫療環節，減低患者醫療負擔，另一方面，加強高精尖醫療器械的開發力度，加強國內外合作，提升醫療服務的“硬件”水平。

（四）商業保險機構加強產品開發、提高專業服務水平

此次調查顯示，家庭醫療保險參保情況較單一，規避大病風險的方式仍以儲蓄為主，對于商業性大病保險的認知程度較低。在家庭醫療保健消費成為家庭主要消費支出的趨勢下，商業保險機構應加強大病保險市場開拓，加強信息化建設，提供專業性的醫療保險服務，同時針對消費者需求，推出多元化的商業保險險種，滿足不同家庭的需求。

[1]向國春，顧雪飛，李婷婷等.我國城鄉居民大病保險發展面臨的困難與挑戰[J].中國衛生經濟，2014，33（5）：15-16.

[2]陳小躍.城鄉居民大病保險的發展瓶頸與對策[J].經濟研究導刊，2013，(07)：91-93.

[3]鐘艷.大病醫保新政落實的阻礙及應對策略[J].經營管理者，2016，(08)：105.

[4]李小晶，胡正路.大病醫保政策實施現狀及問題研究——“華南地區大病醫保政策系列研討會”綜述[J].衛生軟科學，2015，29（6）：368-371.

[5]劉小微.大病保險步入常態化、規范化，制度化運行時代[N].金融時報，2016-10-26（11）.

[6]高揚帆.大病醫保引入商業保險運作的模式研究[J].證信，2013，(07)：86-89.

[7]烏日圖.關于大病保險的思考[J].中國醫藥保險，2013（01）.

[8]封進，黃靖凱.我國大病醫療保險報銷規則研究[J].中國衛生政策研究，2016，9（2）：1-5.

[9]朱銘來，榮占軍.大病保險對家庭災難性醫療支出的風險分散機制分析[J].中國衛生政策研究，2012，5（12）：4-7.

雷新宇，男，湖北十堰人，湖北文理學院管理學院2013級市場營銷專業學生；

馮黎，女，通訊作者，湖北隨州人，博士，湖北文理學院講師。

F842

A

1008-4428（2017）05-83-04

本文為湖北省大學生創新創業訓練項目（項目名稱“城鎮大病醫療保險對居民家庭消費的影響調研——以襄陽市為例”，項目編號201610519011）和湖北省教育廳人文社會科學研究項目（項目名稱“農戶貧困的脆弱性分析：來自鄂西北的實證”，項目編號2012Q203）的研究成果。