腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術是否固定補片前瞻性對照研究

邱俊然 石一峰 張明真 范飛捷 萬德炎

腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術是否固定補片前瞻性對照研究

邱俊然 石一峰 張明真 范飛捷 萬德炎

目的探討腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(TEP)中不固定術補片的臨床價值。方法50例腹股溝疝患者隨機分為補片不固定組(觀察組)和補片固定組(對照組), 各25例。觀察比較兩組手術時間、出血量、術后疼痛及血清腫出現情況、術后3個月復發情況、相對費用(補片+疝固定器)。結果兩組手術過程順利, 均無中轉其他術式患者, 經觀察隨訪, 兩組患者術后3個月內均未見復發, 觀察組手術時間(45.7±20.8)min、術中出血量(6.7±7.8)ml、血清腫發生率4.0%均優于對照組(50.1±16.8)min、(8.2±15.9)ml、8.0%, 但差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組術區疼痛率24.0%、相對費用(2542±0)元,顯著優于對照組56.0%、(3240±226)元, 差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術不固定補片可行, 在住院費用、術后疼痛出現率等優于固定組, 可在基層醫院普及推廣。

腹腔鏡；腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術；補片固定

腹股溝疝是普通外科最常見的疾病之一, 尤其是基層醫院, 疝修補術是普外科常見手術, 腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術由于不用經腹腔, 舒適性更好而更受外科醫生青睞。國內TEP補片多采用釘合或粘合固定的方法, 由于補片固定的方法需要特殊的疝固定器或醫用膠, 費用昂貴, 而且技術要求高, 容易損傷手術區一些特殊組織, 導致術后疼痛、出血發生率增加［1-3］。近年來, 關于腹股溝疝腹腔鏡手術是否固定補片的前瞻性隨機對照研究罕見。有些公司推出免固定的預制補片, 也有大量文獻報道, 應用這種補片可以不用固定, 療效肯定。但因這種預制補片價格較昂貴, 在基層醫院推廣困難［4,5］。為了探討腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術不固定補片的可行性, 本項目運用前瞻性隨機對照研究的方法,將入組患者隨機分組為不固定組(觀察組)和固定組(對照組)進行腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術, 為在基層醫院推廣運用更經濟、更安全、更舒適的腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術提供依據, 具體分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料隨機選取本院2015年1月～2016年12月收治的50例符合條件腹股溝疝患者, 其中男47例, 女3例,年齡40～80歲, 平均年齡(51.5±9.3)歲。所有病例均為單側腹股溝疝成人患者, 無下腹部破壞腹膜前間隙手術及皮膚潰爛感染。隨機分為補片不固定組(觀察組)和補片固定組(對照組), 各25例。本組患者均知悉研究方法和目的, 自愿簽署知情同意書。

1. 2 方法術前準備、麻醉及體位：術前留置導尿管, 采用全身麻醉, 消毒鋪無菌巾, 采用開放式方法, 于臍孔下約0.5～1.0 cm處行弧形1.2 cm切口, 直至白線。將皮膚和皮下組織用皮膚拉鉤向患側牽拉, 充分顯露腹直肌前鞘。切開腹直肌前鞘, 暴露腹直肌, 用皮膚拉鉤將腹直肌向外側牽開, 顯露腹直肌后鞘。將去掉內芯的10 mm戳卡置入腹直肌與后鞘之間的間隙,接氣腹機, 注入CO2氣體, 壓力在12～14 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)。用30°鏡直視鏡推, 直至顯示正確位置, 繼續向前用鏡推法于腹膜前間隙分離空間至恥骨結節和顯示出Cooper韌帶。然后在直視下分別在臍孔與恥骨聯合正中聯線中上1/3和中下1/3處穿刺置入第二、三個戳卡(均為5 mm套管)。用鈍頭鉗分離恥骨膀胱間隙和髂窩間隙, 并分離疝囊,完全分離較大的斜疝疝囊困難時, 可結扎疝囊頸部后于遠側剪斷, 分離確保充分顯露腹股溝肌恥骨孔(內界達恥骨聯合、外界達髂前上棘平面、下界達股環最下點約2 cm 以上, 上界達疝環上界3 cm以上, “精索腹壁化”5～6 cm)。依據分離出的間隙大小, 將15 cm×15 cm普通聚酯補片(柯惠醫療公司)稍裁剪后置入, 平鋪充分覆蓋腹股溝肌恥骨孔。觀察組放置補片后直接在直視下消除氣腹, 對照組用疝固定器(柯惠醫療公司)將補片固定于聯合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶, 術畢。

1. 3 觀察指標①手術時間(從皮膚切開至縫好皮膚所用時間)；術中出血量(紗布稱重法)；相對費用(補片+固定釘)；血清腫發生率、術后疼痛發生率；②復發率(術后3個月)。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術過程順利, 均無中轉其他術式患者, 經觀察隨訪, 兩組患者術后3個月內均未見復發, 觀察組手術時間短于對照組, 術中出血量少于對照組, 血清腫發生率低于對照組, 但差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組術區疼痛率低于對照組, 相對費用少于對照組, 差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標及復發情況比較

表1 兩組手術指標及復發情況比較

注：與對照組比較,aP＜0.05,bP＞0.05

3 討論

疝修補術是普外科常見手術, 經過100多年的發展, 疝修補手術逐漸演變。1989年由Lichtenstein提出了無張力疝修補術的概念, 于1992年Dion和Morin報道了腹腔鏡經腹腹膜前補片植入術(TAPP), 由于經腹腔并發癥相對多些, 在此基礎上, Mckernan行腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術。近年來, 腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術由于不用經腹腔而減少CO2氣腹對腹腔的影響和腸粘連的發生, 具有疼痛輕、恢復快的特點, 近年來被廣泛應用于臨床腹股溝疝修補術中,且經臨床證實臨床價值較好［6-8］。

根據2013年中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組、疝與腹壁外科學組合作制定的《腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作指南》中關于補片固定指出：是否需要固定補片需結合具體情形判斷。有文獻報道, 若選擇足夠大的補片(10 cm×15 cm), ＜4 cm的斜疝可以根據術者的經驗、疝的類型分型、補片的種類來決定是否固定補片。為了減少腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術術后由于補片移位導致復發, 多采用補片固定的方法, 有粘合、釘合等, 操作要求將補片固定于恥骨結節、Cooper韌帶、腹壁下血管兩側等；并要求避免疼痛三角、危險三角處釘合, 否則易損傷神經和血管, 導致術后出現疼痛、出血等并發癥, 此外, 釘合的使用明顯增加費用。為了改進技術, 國內學者研究報道, 不選擇TEP作補片固定也可達到同樣的手術效果［9］。本組研究抽取50例患者作為研究對象, 通過前瞻性、隨機性研究, 顯示兩組手術過程順利, 均無中轉其他術式患者, 經觀察隨訪, 兩組患者術后3個月內均未見復發, 觀察組手術時間(45.7±20.8)min、術中出血量(6.7±7.8)ml、血清腫發生率4.0%均優于對照組(50.1±16.8)min、(8.2±15.9)ml、8.0%, 但差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組術區疼痛率24.0%、相對費用(2542±0)元,顯著優于對照組56.0%、(3240±226)元, 差異均有統計學意義(P＜0.05)。說明觀察組治療方式更具優勢。對于大部分外科醫師來說, 腹膜前結構相對陌生, 隨著腹腔鏡疝修補術的逐漸開展, 腹膜前解剖才慢慢認識。因此, 腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術中操作空間小, 解剖結構層次不易辨清, 技術難度大, 因而需具有豐富的腹腔鏡手術經驗［10-13］。本文研究一定程度上驗證了只要熟悉腹膜前解剖, 進入正確層次,盡量不分破腹膜, 以免 “漏氣”致操作空間過小, 增加手術難度。在不固定組術中, 建立腹膜前間隙時要大小合適, 保證足夠大的補片平鋪(補片要覆蓋整個疝內環口、Hesselbach三角區和股環, 上緣, 內側必須覆蓋整個恥骨結節, 外側至少超過疝環邊界達3 cm), 補片要在由恥骨結節、Cooper韌帶、髂恥束、聯合腱、腹直肌背面外緣共同構成的骨-肌-腱膜支架上。減少補片移位的發生, 從而減少復發, 不固定更能降低費用, 減少術后疼痛等并發癥而不增加復發［14］。結合經驗認為, 建立腹膜間隙時, 最好將腹膜返折線做的“平直”,此外還需要確保腹膜前間隙的具體, 勿要做的過大, 稍微小于已經修剪好的補片即可, 將尺寸合理的補片置入后, 再將腹膜返折線稍作分離, 使補片平鋪來, 讓腹膜和腹前壁一起將補片“卡”在中間。注意術后正確的術區加壓, 尤其是疝環較大者, 適當臥床休息1～2 d。通過本次研究可知, 只要注意手術技巧, 把握關鍵, 腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術不固定補片是可行的, 一定程度上還有優勢。

綜上所述, 腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術不固定補片相比固定補片并不增加手術并發癥的發生率和術后復發率,還能降低住院費用, 因而可在基層醫院普及推廣。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.08.032

2017-03-14］

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