醫患關系視角下的巴林特小組研究

于 帆

(福建醫科大學思政部，福建 福州 350122，272475326@qq.com)

醫患關系視角下的巴林特小組研究

于 帆

(福建醫科大學思政部，福建 福州 350122，272475326@qq.com)

醫護人員與患者的溝通不暢是造成醫患糾紛的重要原因，而對患者情緒的清晰辨認和合理應對，需要心理學方面的訓練和鍛煉，巴林特小組可以為醫護人員創造良好的支持環境，是提高醫護人員自身的溝通能力和職業成長的有效方式。

醫患關系；巴林特小組；醫患溝通

醫療服務關系的產生過程主要是由醫者與患者雙方互動構成的，醫患關系矛盾是醫療服務實踐中沒有合理處理好雙方關系必然會出現，也是必須得到合理應對的問題，只要存在消除疾病，恢復健康的需求，醫療服務索取方和服務提供方就必然會接觸進而誕生關系互動，所以醫者與患者之間的關系是伴隨著疾病出現和治愈需要產生的。隨著患者健康權利意識的增強和醫學技術知識的發展及普及，患者對自身健康狀況的了解層次和疾病的認知水平得到了空前的提高，患者在醫患關系中的地位也相應提升，這對醫療服務提供者的專業技術能力和醫患關系溝通處理技能提出了更高的要求[1]。

1 巴林特小組簡介

1.1 巴林特小組由來

巴林特小組是由匈牙利醫生邁克爾·巴林特( Michael Balint)于 20世紀 50年代在英國倫敦創建的, 隨后他在倫敦成立了第一個巴林特協會，并開展和推廣巴林特小組的活動，1972年，國際巴林特聯盟成立。他在1953年出版的《醫生、他的患者和所患疾病》一書中將巴林特小組描繪為這樣的工作小組：它的工作開展是圍繞醫者和患者的關系及醫患關系中的醫者如何自知和看待患者及這段關系展開的，主要是為了培養醫者采用精神分析學的觀點去看待醫患關系，目的是認識自己在醫患接觸過程中的自我認知及對醫患關系的理解，使得醫生能較為客觀的看待自己、患者及醫患關系，接受醫患關系中出現的一些情緒現象，從而防止由于自身情感投入度過高和過度的自我要求造成的不良心理情緒；同時通過小組互動可以推動醫者學習更多醫患溝通技巧和方法，提高處理醫患關系的能力，有助于醫者自身成長和患者的及時治療。他指出，醫療工作者常常受到醫學專業技術的習慣性思維影響，過分重視技術知識和病癥狀況，過多的關注患者軀體的所患疾病，醫療診斷，治療的重心放在了疾病本身而忽視了患病的患者本人，導致只見其病，不見其人[2]。巴林特小組的工作有助于改善這種現象，目前，已有包括中國在內的20多個國家相繼建立了巴林特協會。

1.2 巴林特小組的理論內容

巴林特小組的理念是建立在精神分析學派(也稱精神動力學或心理動力學)諸多思想基礎上并結合醫療實踐形成的，主要的觀點是人的意識中有我們平時很少注意到的潛意識，潛意識只有在特定的事件、場景或時刻才會被激發出來，其中包含很多導致我們莫名反應和特定應對的構成因素，而又由于潛意識思維平時很難被意識到，人很多時候對自己和他人受到的心理情緒影響并沒有及時意識或者關注程度不夠；醫生與患者之間會產生不會被輕易意識到感情投射和遷移的移情現象甚至經常性的是相互移情，這給需要客觀診斷和治療的正常醫療過程造成很大困擾，故此作為醫療服務提供方的醫療工作者必須及時地察覺這種雙向的影響并警惕其可能帶來的不利方面。巴林特小組通過學習和使用心理治療中常用的技術如同理、接納和反移情等技術，提高醫生辨認自身和患者情緒的能力，以便于醫生更好的理解和幫助患者。隨著醫學技術知識的發展和分工的細化，醫生大多只能專注于醫學個別領域，并加以積累和訓練相關技術，成為治療某一方面病癥的專業人員，這當然是由有限精力和學科性質的客觀現實決定的，但這同時也造成了醫務人員重視局部，而非整體；關注疾病，而非患病的人的現象。20世紀20年代在德國興起的心身醫學指出心理和生理是相互影響的，心理狀況會影響軀體疾病，同時生理狀況及其所處環境也會影響心理健康[3]。因此醫患雙方的共同敵人是疾病而不是彼此，為此巴林特提出了醫生和患者之間應該是同盟關系而不是敵對關系，應該協力應對他們共同的敵人——疾病。

在醫療臨床實踐中，患者的疾病不僅受到藥物的影響，同時也受到自身心理狀況的影響，而患者的心理精神狀態又很大程度會受到醫護人員為其創造的治療環境的影響；同樣，醫生治療疾病時不可避免地會關注患者本身，如果對患者的精神情緒不能很好地理解，往往會造成醫患溝通困難甚至會造成誤解；因為如果能很好地了解患者的心理狀況及形成高質量的醫患溝通往往能更全面的掌握患者患病的信息，也有助制定更有針對性的治療方案，促進患者更快、更好地康復。

2 巴林特小組對改善醫患關系的作用

2.1 提高醫護人員溝通能力，改善醫患關系

醫護人員由于其從事的職業專業性較高，要求其不斷的進修和接受繼續學習，而目前的醫學繼續教育的重點大多針對臨床新技術、新知識方面的培訓和指導，較少關注臨床醫療實踐中的心理情緒調整、醫患溝通技巧等方面[4]。很多醫患沖突往往是由于醫護人員缺乏醫患溝通技巧所致，醫療工作者在醫患矛盾中，通常沒有意識到或是認識不清疾病背后的心理因素和社會環境的影響，沒有受過專業的心理和思維鍛煉，缺乏良好的溝通技巧和能力，當遇到醫患矛盾時往往更多的是執拗于醫學專業的權威性，通常較少意識到在醫患關系中的患者患病的心理情緒，這往往又無法做到對患者的同理性思考，非但不能較好地處理醫患矛盾反而會因一時過激言行造成矛盾升級，給患者治療和醫者形象造成不良影響。

巴林特小組為參與者創造了一個寬容和安全的氛圍環境，致力于改進參與者對醫患關系的理解而不是對其發表看法，討論解決方案，更不是追究原因責任；參與者可以輕松自由地表達和處理自己的觀點和情緒，通過傾訴自己和傾聽他人的討論，可以發現當時自己在應對醫患關系時的疏忽之處和處理不當的地方，得到對醫患矛盾新的感悟和認識，總結他人的成功經驗，學習新的溝通處理技巧，從而緩解醫患緊張，改善醫患關系。巴林特小組的這些工作可以幫助參與者獲得以往醫患溝通不良未被發現的新視角，獲得對所處醫患關系中的自身和關系本身的新理解、新感悟，學習處理醫患關系的技能和增強應對醫患矛盾的能力，提高醫患關系的質量[5]。

2.2 有助于構建相互支持平臺，獲得應對醫患矛盾的職業支持

醫護人員是為患者提供醫療健康服務的專業職業工作人員，不但需要具有豐富的專業知識和熟練的操作技能，還要具備良好的心理素質。醫護人員在臨床實踐中由于工作的繁忙和職業專業度高等客觀環境的影響，因此在實際的臨床工作中很少有包容、寬松的場景和機會相互交流所遇到的問題，獲得情感疏導和職業支持，工作之外的時間又被照顧家庭或進修學習等占據了大部分，故此工作之中的心理情感支持環境就顯得格外重要了。醫護人員作為專業的醫療服務提供方往往會被賦予權威性的一面，這也造成了一旦出現醫患矛盾，輿論經常性的會偏向不權威性的患者一方。

巴林特小組環境中的醫護人員一方面可以不必拘謹于職業角色限定，對自己的反應情緒作正常化的理解和接納，另一方面由于參與者大多是醫療行業的從業者，具有相似的從業經歷和職業遭遇，更能同理傾訴者的境遇，幫助傾訴者放下緊張的情緒負擔，自由而放松的分享應對醫患關系的困惑和經驗。巴林特小組的參與者通過開放式的互動獲得同事工作和心理上提供的理解和支持，從而對工作中自己的不良情緒表現給予諒解和反思，肯定自己在工作中積極面，獲得職業支持和溝通技巧，增進了同事之間的情感交流和心理共鳴，建立起相互支持的常規化小組工作平臺，共同應對醫患關系出現的問題，增強職業的歸屬感和成就感。

2.3 促進個人成長，在構建良好醫患關系中得到職業發展

醫護人員因其職業環境以及工作對象的特殊性，相比其他職業會面臨更多的疾病痛苦，生死離別等容易引發激烈情感碰撞和情緒起伏的情況。長期工作在第一線的醫療工作者相對更容易產生無助感和自責感等不良情緒甚至懷疑自身價值進而無法適應職業要求，這對醫療實踐工作者自身的心理素質和情緒調整能力提出了更高的要求。

北京市三甲醫院醫師職業倦怠調查與分析結果顯示，近82%的被試者有一定程度的情感衰竭現象，約66.4%的被試者有不同程度的去人性化現象， 76.2%的被試者沒有個人成就感， 在男性、相對年輕、學歷較低、初級職稱的醫務人員中更加突出[6]。巴林特小組活動在對案例進行討論過程中，創造可以自由傾訴的氛圍，讓醫護人員在平時環境中很少有機會也很難傾訴和消化的消極情緒在小組中得到心理宣泄、獲得精神滋養，同時經過多人對案例從不同角度的分析和見解，可以了解自己主觀很難看到的在平時醫患溝通中存在的不足和習慣思維，引發醫護人員的自我反思，促使客觀的審視自身，找出努力的空間和著眼點，激發學習的欲望和態度，從而不斷調整和改善自身的行為，增強不斷完善自身能力的勇氣和應對職業困惑的信心，達到提高個人素質、促進個人成長和推動職業創新發展的目的。

3 巴林特小組的實施流程

3.1 巴林特小組的構成

巴林特小組活動是以小組聚集討論的形式開展，小組成員多為醫務工作者；小組成員數可以是固定的，也可以是開放的，但小組通常包括6～12位成員；由受過巴林特小組培訓或者受過心理治療培訓的成員擔任組長(主持人)；一般規范化的巴林特小組會定期舉行，間隔時間可以根據需要和條件設定，通常每次2個小時左右，每次聚焦1～2個案例，無須記錄和事先確定主題；為保證巴林特小組的安全性和有效性，小組討論內容保密，避免批評性甚至攻擊性言論；小組成員身份平等，都享受發言的機會和權利。

3.2 巴林特小組的活動流程(如下表)

階段時長(min)小組活動內容主持人案例匯報者其他參與者開始(5～15)小組聚集,志愿者提供并表述案例話題小組召集,介紹、肯定匯報者提供自己感興趣的話題案例傾聽、感受案例提供者的匯報展開(60)圍繞話題、案例,展開自由討論,相互交流推進互動,鼓勵表達、注意把握小組主題不做任何解釋,認真傾聽從不同角度表達自己對案例的看法、感受、建議總結(20～30)整理討論內容,總結啟發詢問感受,促使感悟個人總結,反饋感受伴同訴說者一起重新整理思維,并審視自身結束(5～15)收集活動反饋,結束小組工作總結、感謝參與者回顧收獲,將討論的感受,內化于日常行為以訴說者案例為例反觀自己,并舉一反三

3.2.1 開始階段：小組召集。

小組活動可以招募志愿者，也可以由共同意向的參與者組成；小組成員確定后，商定活動開展時間和地點。組員聚集入座后，一般首先由組長(主持人)介紹小組活動的方法及注意事項，并請小組成員自我介紹；組長(主持人)啟發小組成員提出工作中感觸深刻、反應強烈的案例，討論的話題可以包括工作中遇到的挫折、困惑、患者或家屬的不理解等，如果多人提出，則緊急者優先或者共同商定。

3.2.2 展開階段：案例陳述和小組討論。

案例傾訴者描述事件經過，表達自己的感受并提出問題；案例的報告只要簡短、準確的描述事實過程即可，不需要提前準備講稿，切忌太過學術化和長篇大論；討論案例的范圍是有限定性的，主要針對醫患之間的互動情況，最經常討論的問題大多是從業過程中的挫折感、被誤解和無力感帶來的心理沖突和困惑等。案例傾訴者報告完后，小組成員開始討論，重點討論自己對案例中的醫患關系的感受，對講述者對案例中的行為和態度不作評價，不需要給出解決方案更不是對案例相關者進行聲討和譴責；案例傾訴者在其他成員開始討論的過程中要退出討論不能參與，只能在旁傾聽其他組員的討論，其他成員也不能再向案例報告者詢問，這可以避免其他小組成員漫無目的地擴大討論范圍干擾眼前案例討論，甚至跑題，也有助于案例報告者更全面的了解其他成員在面臨相同的事件的情緒反應和應對方式，同時還可以對報告者起到保護作用，避免其成為攻擊對象；案例報告者在小組其他成員討論結束后再回到討論中，參與下一階段的小組活動進程。此階段組長的主要任務是推動小組活動進程，鼓勵大家勇于發言，維護小組活動規則，推進小組活動正常進程。

3.2.3 總結階段：反饋和領悟。

討論結束后，案例報告者返回小組討論中，可以反饋自己在傾聽其他小組成員針對案例的討論發言時的感受、體會，或對前面案例報告作補充解釋，也可以繼續聆聽不發言；其他小組的成員繼續做進一步的反饋討論，并與案例報告者一起參與討論交流過程。此階段組長的主要工作是鼓勵組員盡可能地自由表達所想，利用小組成員現場的互動氛圍帶來的感受與案例中的醫患關系之間的聯結和碰撞進行引導，通過現場呈現出的針對案例中醫患關系的反應即案例報告者和其他組員對案例表現出來的行為反應將潛意識中的應對方式和思考模式可視化，促使參與者作同理思考和共情感受，增進小組成員能站在客觀的角度和立場對醫患雙方作新的理解和感悟。

3.2.4 結束階段：感謝。

感謝案例提供者，鼓勵大家將所獲感悟和收獲內化于心，實踐于行，結束本次小組工作。

4 需要注意的幾點思考

巴林特小組中案例討論的焦點是醫患人際互動關系中的情緒和感受而不是病史和其他醫學資料；巴林特小組探索的是醫患關系中的盲點，并不提供簡單的答案和解決方案；巴林特小組提高的是對患者和小組成員的同理能力。

巴林特小組主持人應受過巴林特小組活動的培訓，具備心理分析、心理團隊治療等方面的經驗，要做到幾點：保持中立和傾聽的態度，不要頻繁干涉小組活動；推動小組活動進程和維護小組活動規則：保護受攻擊的參與者，確保小組的目標性活動正常開展；具有開放式的包容態度，并能感染小組氛圍[7]。

巴林特小組的活動以醫患關系中的具體的案例作為引導，幫助醫護人員在互動關系中更好地審視自己，處理好與同事關系和患者的關系，獲得同事職業支持和患者理解，對來自自身以及患者的情緒和醫患關系有更深刻的認識，對于構建良好醫患關系具有重要的意義。

[1] 何燕玲.巴林特小組與全科職業化醫患關系[J].中華全科醫師雜志，2015(10)：739-741.

[2] Otten H.職業化關系：巴林特小組的理論與實踐[M].曹錦亞，魏鏡，譯.北京：中國協和醫科大學出版社，2015：21-22.

[3] 吳文源.心身醫學基本技能[M].上海：同濟大學出版社，2009:1,200-207.

[4] 陳華，劉文娟，葉塵宇，等.巴林特小組在綜合性醫院的應用實踐[J].內科理論與實踐，2011(6)：184-187.

[5] 張輝，王苗苗，張巖.聚焦于改善醫患關系的繼續醫學教育探討——巴林特小組介紹及啟示[J].中國社會醫學雜志，2015(1)：26-28.

[6] 任霞，孫紅，楊鳳池.北京市三甲醫院醫生職業倦怠調查與分析[J].中國醫院管理，2007,27(6)：15-17.

[7] 趙建平.巴林特小組及其在中國的發展[J].教育理論與實踐，2012(12):37-39.

〔修回日期 2016-12-07〕

〔編 輯 商 丹〕

Study on Balint Groups in the View of Doctor-patient Relationship

YUFan

(IdeologicalandPoliticalDepartment,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350122,China,E-mail: 272475326@qq.com)

Poor communication between medical staff and patients is the main cause of medical disputes, and the clear emotional recognition and reasonable response of the patient needs psychology training and practice. Balint groups can create a good support environment and is an effective way to improve the communication ability and professional growth for medical staff.

Doctor-patient Relationship; Balint Groups; Doctor-patient Communication

R197.32

A

1001-8565(2017)03-0348-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.03.22

2016-09-29〕