持續質量改進方法在中醫護理病歷文件書寫管理中的應用

郭雅，宋毅，李穎

河北省辛集市中醫院內一科，河北辛集 052360

持續質量改進方法在中醫護理病歷文件書寫管理中的應用

郭雅，宋毅，李穎

河北省辛集市中醫院內一科，河北辛集 052360

目的分析中醫護理病歷文件書寫管理應用持續質量改進方法的管理質量。方法資料選取2015年12月—2016年12月該院采用中醫護理病歷960份，設為觀察組；選取2014年11月—2015年11月該院采用中醫護理病歷960份，設為對照組。分別對比兩組患者臨床中醫護理病歷中實施不同護理方法后病歷合格率。結果觀察組病歷文件書寫合格率明顯較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論中醫護理病歷文件書寫管理應用持續質量改進方法可有效提升護理人員的工作認真性，自覺檢查工作錯誤，提升護患關系融合。

持續質量改進；中醫護理病歷；文件書寫；管理應用

對于醫療水平不斷的發展，使得對于醫療護理記錄內容不斷增多，導致對于中醫護理病歷文件書寫質量要求越來越嚴格，而持續質量改進為在質量控制和保證基礎上，對每一環節細化，將所有護理工作記錄詳細，減少醫療工作中的差錯和醫療糾紛[1]。首先需要護理人員有較高的法律意識和職業素養，且應愛崗敬業，對自己工作中的不足可直觀審視和主動糾正，改進方法應根據醫療水平發展進程進行不斷改進，提升中醫護理病歷文獻書寫的整體質量，該文就中醫病歷文件書寫管理采用持續質量改進的應用價值，為今后臨床中醫護理提供有利參考和證據，現將報告闡述如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

資料選取2015年12月—2016年12月該院采用持續質量改進后中醫護理病歷960份，設為觀察組，其中有69份為一級護理，已出院病歷924份。選取2014年11月—2015年11月該院采用中醫護理病歷960份，設為對照組組，其中有42份為一級護理，已出院病歷931份。所有病歷均來自該院8個病區收集病歷，參與書寫病歷護理人員均經過專業培訓，考核通過上崗；書寫標準采用2005版《中醫護理病歷書寫規范》，對比兩組病歷患者相關疾病信息、書寫人資料、考核標準差異無統計學意義，具有對比性（P＞0.05）。抽取每月30份病歷，采用持續質量改進方法對觀察組病歷進行質量監控。

1.2 持續質量改進方法

抽取2014年11月—2015年11月未應用持續質量改進方法前中醫護理病歷有960份歸檔病歷，病歷書寫完整、清晰、準確占62%，而實施持續質量改進方法后再次抽查2015年12月—2016年12月歸檔病歷，發現其中病歷書寫完整、清晰、準確占81%，相比兩個周期的病歷書寫質量發現，觀察組較對照組質量提升19%。

1.2.1 組建持續質量改進小組 組建持續質量改進小組，成員由醫院護理部主任（1人）、副主任（1人）以及各病區護士長（1人）組間，14名小組成員，將其隨其分為4組，其中主任和副主任監督。組員職責：輔導書寫不同科室病歷；培訓更新書寫標準；匯總中醫護理病歷各科室書寫情況；每月對歸檔病歷進行抽檢；將匯總情況書面上報主任和副主任審核；主任和副主任根據匯總情況進行分析、總結。并根據出現的問題不斷改進，要求各病區護士長認真落實整改。

1.2.2 組織持續質量改進組員以及培訓護理人員 醫院應聯系省內外關于持續質量改進學習培訓班，將質控小組主要成員派送學習，且應由外出學習質控人員整理學習內容和計劃，對本院病區護士長進行有效培訓，再由護士長針對于本科室特點進行針對性病歷書寫持續質量改進培訓學習，質控小組不斷更新學習資料，有醫院組織病歷文件書寫質量考核[2]，主要考核內容如：體溫單是否存在漏項；病歷首頁是否填全、病程記錄是否存在上下、前后不一致情況；護理首頁、護理記錄單填寫是否完整，與醫生的中醫辯證、舌苔脈象是否一致、護士的健康指導是否有中醫特色；對突然出現的病情變化記錄是否及時、準確，是否有治療后的效果評價；長期護理記錄單是否詳細記錄患者出入量、口腔護理、間歇性導尿以及輸液藥物名稱和量等情況[3]；對于留置引流管患者是否記錄患者引流液性狀、量以及置管部位皮膚情況；多參數監護是否詳細記錄患者呼吸、血氧飽和度、血壓、心率等情況；對重癥患者是否詳細記錄患者病情變化以及患者搶救時用藥和護理措施的情況；若中醫護理應詳細記錄患者服用飲片量、服藥時間等信息，以及患者用藥周期后出現的不良反應[4]。

1.2.3 提升抽查監管力度，嚴格控制書寫質量 采用三級分層控制病歷文件書寫質量逐級管理，基層為病區護士，中層為各病區護士長，首層為護理部主任和副主任，對于新入職的護理人員應進行護理病歷書寫標準培訓，且規定帶教教師，對于是否可以自主上崗應由科室負責人進行考核，考核通過后方可上崗并從事書寫病歷工作。

1.2.4 質量評價 制定病歷書寫質量調查表，每份調查表為百分制，將其調查表分為5部分：①病歷首頁；②體溫單；③醫囑單（臨時、長期、搶救等）；④護理記錄單；⑤健康宣教。每部分各為20分。有首層質量控制人員進行各小組護理病歷書寫質量檢查、分析與總結，并將各成員考核成績與業績獎金掛鉤，改進小組首層質量控制人員匯總組員和全員護士在書寫中的錯誤，并根據每科室特點擬定整改方案。每份調查表85～100分為優，70～84分為良，60～69分為合格，60以下為差。完善相應改進后的規章制度，并由科室負責人強化了解。

1.3 統計方法

所有數據均采用SPSS 18.0統計學軟件計算處理，計數資料采用χ2檢驗，用[n（%）]表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

統計中醫護理病歷中存在的書寫問題，詳見表1。

對比兩組實施不同書寫管理中醫護理病歷文件書寫合格率，詳見表2。

表2 持續質量改進后中醫護理病歷文件書寫合格率比較[n(%)]

3 討論

3.1 匯總中醫護理病歷書寫管理中存在的問題

3.1.1 病歷首頁 病歷首頁應詳細記錄患者基本信息，如姓名、性別、身份證號、診斷、是否醫保等，存在問題如身份證號位數不全、醫保和農合登記錯誤、診斷書寫不全等。

3.1.2 體溫單 體溫單根據患者病情和護理級別進行測量，且護理記錄單還可記錄患者排便、血壓、心率等，存在問題體溫記錄不全、引流量夜班未記錄等。

3.1.3 醫囑單 醫囑單主要是醫生醫囑，有個別醫囑在沒有執行的情況下，未進行取消，存在隱患。

3.1.4 護理記錄單 護理記錄單主要記錄存在與醫生的中醫辯證、舌苔脈象不一致、對病情變化記錄無治療后的效果評價。

3.1.5 健康宣教 健康宣教主要為記錄護理人員健康知識宣教內容，存在問題如健康宣教沒有中醫特色。

3.2 護理管理者更新改進質量管理

醫院進行病歷書寫質量控制為護理部主任和副主任，護理管理者應通過對本院不同科室的特點進行質量評估、擬定改進計劃、具體實施辦法、效果評價、階段性改進等循環工作。使得臨床中醫護理病歷書寫工作完善，持續質量改進小組為系統化、計劃化、階段化進行各科室質量管理，分析各科室存在的書寫問題，并擬定相應的護理措施[5]。

3.3 增強法律意識，強化法律和法規了解

中醫護理記錄主要記錄患者臨床治療和護理操作的詳細內容，在醫療技術的不斷發展使得臨床治療操作較多，導致工作量劇增，應提高護理人員及時書寫和書寫詳細的習慣，以及自我保護意識，未發生的醫療糾紛提供有利證據。

3.4 加強三級質量控制管理

對于每一個科室的護理病歷書寫質量監控應有三級質量控制小組檢查，主要檢查內容為記錄完整、描述清楚、格式規范、法律適用性等，質量控制小組應每月定期抽檢，通過抽檢中發現問題，并與管理護士進行核實，統計抽檢中出現的錯誤，擬定整改措施計劃，協調科室護士長進行實施[6]。

3.5 持續質量改進實施和科室管理者管理相互融合

對于持續質量改進方法不應與科室管理沖突，且科室管理應積極采納持續質量控制小組提出整改計劃，為提高醫院整體質量而積極努力配合。

綜上所述，在中醫護理病歷文件書寫管理中實施持續質量改進方法可有效提升護理人員工作的認真性，減少工作差錯，促進護患關系融合，整體提升醫院護理質量。

[1]夏媛.持續質量改進在護理質量管理中的應用觀察[J].中國衛生產業,2016（32）:113-115.

[2]季金華.持續質量改進模式在護理文件書寫質量管理中的應用[J].當代護士,2016（12下旬刊）:175-177.

[3]蔡衛新,韓麗軍,李靖,等.護理電子病歷質量審核模塊的應用實踐[J].中華護理雜志,2015（1）:26-29.

[4]李寧,王飛,王琳.680份護理文件書寫質量分析及對策[J].淮海醫藥,2015（3）:292-294.

[5]趙瑩.低年資護士文件書寫培訓在護理文件管理中的應用[J].中國衛生標準管理,2015（12）:206-207.

[6]袁燕,王蕓香.品管圈活動提高護理文件書寫規范的實踐[J].現代臨床護理,2015（9）:68-71.

R248

A

1672-5654（2017）04（b）-0090-02

2017-01-15）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.11.090

郭雅（1978-），女，河北辛集人，本科，主管護師，研究方向：持續改進中醫護理病歷文件書寫。