術后加速康復理念在肝膽管結石病圍手術期中的臨床研究

張光全 劉德順 黃雄 蒲成容 廖忠 吳先麟 季巧 張靜梅 張世巧

610051四川省成都市第六人民醫院肝膽外科

術后加速康復理念在肝膽管結石病圍手術期中的臨床研究

張光全 劉德順 黃雄 蒲成容 廖忠 吳先麟 季巧 張靜梅 張世巧

610051四川省成都市第六人民醫院肝膽外科

目的：探索術后加速康復(ERAS)理念在肝膽管結石病圍手術期的臨床應用。方法：收治肝膽管結石病患者346例，隨機分為ERAS組和對照組。比較兩組術后疼痛程度、自行排小便例數、肛門排氣時間、住院時間、并發癥、住院費用。結果：ERAS組術后疼痛評分和肛門排氣時間明顯少于對照組(P＜0.01)，術后住院時間和住院費用低于對照組(P＜0.01)，術后自行排小便例數多于對照組(P＜0.01)。結論：ERAS理念在肝膽管結石病圍手術期可減輕術后疼痛，促進患者自行排小便和胃腸功能恢復，加速患者康復，縮短住院時間及降低費用。

術后加速康復；肝膽管結石病；圍手術期

術后加速康復(ERAS)，20世紀稱其為快通道外科(FTS)，進入21世紀都稱ERAS。近5年ERAS在國內外發展迅速，已成為一門新學科分支，正引起醫學界廣泛的關注。2010年1月-2016年12月收治肝膽管結石病患者346例，分為ERAS組和對照組進行研究，旨在檢驗ERAS在肝膽管結石病圍手術期的有效性與優越性，現報告如下。

資料與方法

2010年1月-2016年12月收治肝膽管結石病需要擇期手術治療患者346例，采用隨機數字表方法隨機分為ERAS組和對照組。ERAS組男81例，女92例；年齡24～81歲，平均53.4歲。對照組男83例，女90例；年齡26～79歲，平均54.1歲。所有病例均經超聲、CT、MRCP或ERCP影像學檢查確認為肝膽管結石病，無明顯手術禁忌證，由同等級別的副主任醫師主刀完成開腹手術。該研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者術前營養狀況、過去手術次數、本次手術方式，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

ERAS組措施：術前認真宣教，不按常規準備腸道，不插胃管，不在病房插尿管，若估計手術時間超過3 h要在手術臺上給麻藥后插尿管。訓練患者床上自行排小便。手術前1 d晚不禁食，并肌注安定針10 mg保證患者休息。術前2 h口服腸內營養劑500 mL。手術臺上給麻藥前護士和麻醉師都要做宣教。術中控制輸液速度和保溫，精選麻醉配方和用藥量，術畢切口局麻浸潤。術后嚴格控制輸液速度和總量，無尿管者協助患者自行排小便，有尿管者術后1 d拔除，術后1 d協助患者下床活動、進流質。對照組措施：按照圍手術期傳統的常規處理方法，如術前1 d晚灌腸、禁食禁水，當晚備皮，晨間置胃管和尿管；術中常規麻醉；術后肛門排氣即拔除胃管、尿管，術后常規補液，3 d后開始下床活動及進食。

觀察指標：記錄兩組患者術后疼痛程度、自行排小便例數、肛門排氣時間、住院時間、并發癥、住院費用的差異。

統計學方法：統計分析采用SPSS 18.0軟件包，計量資料用(±s)表示，計數資料采用χ2檢驗，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結果

ERAS組患者術后疼痛評分明顯降低、肛門排氣時間明顯縮短(P＜0.01)，自行排小便、住院時間及住院費用較對照組降低(P＜0.05)。兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

討論

肝膽管結石病是臨床疑難疾病，雖然近20年來此病的發病率呈下降趨勢，但在西南地區本病仍然是常見病。此病的特點是病史長、病理復雜、手術方式復雜多變、個體差異大、治療效果不確定，往往有多次手術史。尤其是再次手術的患者，術后恢復不順利比例高。ERAS理念要求對待外科手術患者，必須在圍手術期采用服務和技術性的系列優化措施，把患者的應激反應盡可能減到最低程度，以促進患者快速康復。

表1 兩組患者營養狀況、過去手術次數及本次手術方式(n)

表2 兩組患者術后指標比較(±s)

表2 兩組患者術后指標比較(±s)

組別 疼痛程度(分) 排氣時間(h) 自排小便(n) 住院時間(d) 總費用(萬元) 并發癥(n) ERAS組 2.1±0.4 56.0±2.3 96 6.7±0.6 3.6±2.4 8對照組 2.8±0.3 73.0±3.2 84 8.1±0.2 4.9±3.6 9 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

術前：任何患者接受手術前心理上都是恐懼的，首先需要醫護人員用服務來消除這種恐懼。所以宣教顯得十分重要，我們主要給患者反復講明6點：①醫院是國家三級甲等綜合醫院，是最高等級的醫院；②科室是省重點學科，省內一流；③主刀醫生是省內及國內著名專家；④本手術是科室常規及十分成熟的手術；⑤手術過程無任何痛苦；⑥現有患者×床、×床與你患一樣的病，已做手術，恢復得很好。

其次是減少對患者的應激，主要做到4點：①不做有創檢查；②決不在病房插胃管、尿管；③訓練患者床上排小便，不插尿管，術后能順利自行排小便，可免除患者的一大痛苦；④提前1 d在病房置好PICC管或深靜脈管供術中用，避免了患者不安。

術中：患者進入手術室，躺在無影燈下，第一反應必然是緊張和恐懼，此時此刻，巡回護士必須站在患者身邊，與患者親切交流，最好是交流一些與手術無關的事，如家里的情況、小孩多大了、上學了嗎等，患者會樂意回答，緊張心情會立即緩和。手術中需要置胃管的要在麻醉前插胃管，把患者不適感降到最輕。手術須插尿管者必須在麻醉后，意識消失后插胃管。麻醉醫生要做4件事：①優選麻醉方法和藥品；②控制麻醉量；③控制液體總量；④計劃術后復合鎮痛。

手術操作的ERAS理念至關重要，主要有以下幾點：①手術精準；②操作熟練者擔任第一助手；②在保證質量基礎上強調手術速度；④主刀者堅持縫完切口才下臺。

術后：護士的工作：①立即控制輸液速度；②對無尿管者指導自行排小便；③指導早期進流質食物；④指導早期下床活動[1，2]。

醫生的工作：①立即復查生化指標；②全面評估；③糾正三低(低血容量、低血紅蛋白、低蛋白)；④有效鎮痛；⑤保證手術切口Ⅰ期愈合；⑥主刀醫生經常關注切口情況，必要時親自換藥[2]。

本研究結果顯示，與對照組比較，ERAS組術后疼痛輕、應激反應輕、胃腸功能恢復快、切口感染率低、住院時間短、費用低、臨床效益好，值得臨床推廣應用。

[1]蒲成容,張治巧,郭洪莉,等.快速康復外科護理學理念在肝膽管結石病肝切除圍手術期的應用研究[J].現代臨床醫學,2012, (5)：112-113.

[2]蒲成容,季巧,張靜梅,等.肝膽管結石病圍手術期快通道外科護理健康教育路徑應用效果[J].中國社區醫師,2016,32(14)：151-152.

Clinical study on the enhanced recovery after surgery concept in the perioperative period of hepatolithiasis

Zhang Guangquan,Liu Deshun,Huang Xiong,Pu Chengrong,Liao Zhong,Wu Xianlin,Ji Qiao,Zhang Jingmei,Zhang Shiqiao
Department of Hepatobiliary Surgery,Chengdu City Sixth People's Hospital of Sichuan Province 610051

Objective：To explore the clinical application of enhanced recovery after surgery(ERAS)concept in the perioperative period of hepatolithiasis.Methods：346 patients with hepatolithiasis were selected.They were randomly divided into the enhanced recovery after surgery group and the control group.The postoperative pain degree,spontaneous urination,anal exhaust time, hospitalization time,complications and hospitalization costs were compared between groups.Results：The postoperative pain score and anal exhaust time of the ERAS group were significantly lower than those of the control group(P＜0.01);the hospitalization time and hospitalization cost were lower than those of the control group(P＜0.01);the number of patients with spontaneous urination was higher than that of the control group(P＜0.01).Conclusion：The ERAS concept in the perioperative period of hepatolithiasis can reduce the postoperative pain,promote the spontaneous urination and gastrointestinal function recovery of patients,accelerate the recovery of patients,shorten the hospitalization time and reduce the cost.

Enhanced recovery after surgery;Hepatolithiasis;Perioperative period

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.99