珠海市大病保險政策對不同醫療保險人群待遇差異的影響

郝亞瑋 董朝暉 盧 巖 孫利華 程智濤

1.沈陽藥科大學工商管理學院 遼寧沈陽 110016 2.人力資源與社會保障部社會保障研究所 北京 100080 3.珠海市人力資源和社會保障局 廣東珠海 519000

(公式1)

(公式2)

·專題研究·

珠海市大病保險政策對不同醫療保險人群待遇差異的影響

郝亞瑋1*董朝暉2盧 巖1孫利華1程智濤3

1.沈陽藥科大學工商管理學院 遼寧沈陽 110016 2.人力資源與社會保障部社會保障研究所 北京 100080 3.珠海市人力資源和社會保障局 廣東珠海 519000

目的：分析珠海市大病保險政策實施情況，評估大病保險政策對職工醫保和居民醫保人群待遇差異的影響。方法：采用珠海市2012年、2014年醫保患者的數據，對大病保險待遇獲得情況進行描述性分析，采用邏輯回歸模型分析影響大病保險待遇獲得概率的因素，構建三重差分模型比較大病保險政策對職工醫保和居民醫保人群實際報銷比差距的影響。結果：大病保險政策向高年齡段、高醫療費用段、有慢性病的醫保人群傾斜；控制其他因素后，同一費用段患者中職工醫保患者享受大病保險待遇的概率低于居民醫保患者，前者為后者的58.1%。高費用段患者享受大病保險補償后，盡管職工醫保患者的實際報銷比高于居民醫保患者，但二者的實際報銷比差距減小了3.2個百分點。結論：大病保險政策向高醫療費用段人群傾斜，提高了高醫療費用人群實際報銷比，減小了居民醫保人群和職工醫保人群待遇的差距，促進了醫療保障公平性。

大病保險； 醫保待遇； 公平性

當前，我國覆蓋城鄉居民的醫保制度基本建立。相對于城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)，城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)和新型農村合作醫療保險(以下簡稱“新農合”)保障水平較低，2013年第五次國家衛生服務調查分析報告顯示，職工醫保住院患者實際報銷比為68.8%，居民醫保住院患者實際報銷比為53.6%，新農合住院患者實際報銷比為50.1%。[1]在高費用段，城鄉居民醫保與職工醫保的待遇差距更大，因此城鄉居民因病致貧、因病返貧現象較多。[2]自2012年起，國家出臺城鄉居民大病保險政策，旨在提高城鄉居民重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫療費用負擔；同時鼓勵向困難群體適當傾斜，提高大病保險制度保障的精準性。[3-4]

目前，大病保險政策已全面推開，多個地區的研究表明，該政策的實施提高了患者的實際報銷比，尤其是降低了高費用段患者的醫療費用負擔，減少了災難性衛生支出的發生率。[5-9]從目前的文獻情況來看，大病保險政策實施效果的研究多集中在對某一醫保類別人群保障待遇的分析，缺乏對不同醫保類別人群間待遇差異的對比研究。城鄉居民大病保險政策對高額醫療費用給予進一步保障，將在一定程度上縮小城鄉居民醫保人群和職工醫保人群醫保待遇的差距，提高醫療保障公平性。本文以珠海市醫保數據為基礎，分析大病保險政策實施前后城鄉居民醫保人群和城鎮職工醫保人群醫保待遇的變化，評估大病保險政策對醫療保障公平性的影響。

1 珠海市大病保險政策簡介

珠海市自2013年1月起實施《珠海市補充醫療保險暫行辦法》，范圍覆蓋全市所有基本醫療保險的參保人。[10]珠海市大病保險補償范圍包括：自付部分補償、高額醫療費用補償以及特定重大疾病自費項目補償。其中，自付部分補償針對基本醫療保險范圍內累計超過一定額度的自付費用，職工的起付線為1萬元，居民的起付線為2萬元；高額醫療費用補償針對基本醫療保險年度支付限額以上的部分醫療費用，職工補償范圍為30萬～50萬元(含50萬元)，居民補償范圍為20萬～40萬元(含40萬元)；特定重大疾病自費項目補償是對22種特定重大疾病的15種治療性自費項目累計在3萬元以上、15萬元以內(含15萬元)的醫療費用進行補償。不論是職工醫保還是居民醫保，珠海市大病保險政策規定報銷比例均為70%。

珠海市大病保險對職工醫保和居民醫保設定了不同的起付線，職工醫保的起付線低于居民醫保。但是，考慮到珠海市2012年職工醫保的平均報銷比例(約70%)高于居民醫保(約50%)，因此在相同的費用下，居民醫保人群進入大病保險的概率有可能高于職工醫保人群。并且進入大病保險后，居民醫保人群可以享受與職工醫保同等的報銷待遇。因此，理論上在珠海市大病保險政策設計下，將會縮小兩類醫保人群總報銷比的差距。本研究將分析珠海市大病保險政策的實施是否縮小了職工醫保和居民醫保高費用段人群的待遇差距，保障公平性是否進一步改善。

2 資料與方法

2.1 資料來源

提取珠海市醫保數據庫中2012年、2014年醫保患者門診和住院數據進行分析，2012年作為政策干預前的年份，2014年作為政策干預后的年份。在醫保數據庫中，2012年有就診記錄的參保人99 679名，2014年有116 771名。數據主要包括：患者年齡、性別、醫保類別、疾病狀況、醫療費用、基本醫保基金支出、大病保險基金支出等。

表1 差分模型中干預組和對照組人口學特征及就診情況

根據文章差分模型中對“高費用段”的設定，選取2014年年醫療費用大于等于1.5萬元且在2012年有就診記錄的參保人信息進行分析，共納入9 381名患者，其中享受大病保險報銷的(干預組)有1 247人，未享受大病保險報銷的(對照組)有8 134人。干預組和對照組人口學特征和就診情況如表1所示。二者在醫保類別、性別構成和平均年齡方面比較一致；兩組人群在2012年的醫療服務利用情況比較接近，但2014年干預組略高于對照組。

2.2 研究方法

采用SAS 9.2軟件進行統計分析，主要分析方法包括描述分析、多因素邏輯回歸分析和差分模型。

2.2.1 描述分析

描述分析不同醫保類別、不同年齡段、不同費用段醫保患者享受大病保險待遇的情況；比較大病保險政策實施前后患者實際報銷比的變化，以及職工醫保患者和居民醫保患者實際報銷比差距的變化。

2.2.2 多因素邏輯回歸分析

采用邏輯回歸模型分析影響大病保險待遇獲得的因素，以及控制其他因素后，不同保險人群享受大病保險待遇的概率。邏輯回歸模型的公式為：

(公式1)

其中，因變量y為是否享受大病保險待遇(“是”為1，“否”為0)，自變量x1—x5分別為年齡、性別、醫保類別、慢病類別、年醫療費用，a為系數。

2.2.3 差分模型

采用差分模型來評估大病保險政策對職工醫保患者和城鄉居民醫保患者待遇差距的影響。在本研究中，珠海市大病保險政策覆蓋全市所有基本醫療保險參保人，即所有參保患者都受到政策干預，不存在嚴格意義上的對照組。鑒于大病保險政策主要針對高費用段人群，本研究把高費用段人群中享受到大病保險待遇的人群設定為“干預組”，未享受到大病保險待遇的人群設定為“對照組”。根據珠海市的大病保險政策，在相同的醫療費用下，部分人獲得了大病保險補償，而另一部分人未獲得大病保險補償，其主要原因是未獲得大病保險補償的人醫保目錄外的醫療費用較高，使得目錄內自付費用沒有超過大病保險的起付線。

結合珠海市基本醫保的平均報銷比例、大病保險的起付線以及不同費用段大病保險待遇享受情況的綜合考量，本研究將“高費用段”的標準設定為人年均醫療費用大于等于1.5萬元。該模型的基本公式為：

(公式2)

其中，Y表示實際報銷比，即醫保基金支付的費用占總醫療費用的比例，以評估醫療保障水平的變化。T代表時間變量，大病保險政策實施前(2012年)為0，大病保險政策實施后(2014年)為1；D代表分組變量，未享受大病保險報銷的患者(對照組)為0，享受大病保險報銷的患者(干預組)為1；E代表醫保類別變量，居民醫保為0，職工醫保為1；X為其他控制變量，包括性別、年齡、慢病類別等。e代表殘差，b、γ為系數。

b3為大病保險政策對居民醫保患者實際報銷比的影響，(b3+b7)為大病保險政策對職工醫保患者實際報銷比的影響，b7為大病保險政策對職工醫保和居民醫保患者實際報銷比影響的差異。在職工醫保患者實際報銷比較高的前提下，b7為正值，意味著大病保險政策加大了職工醫保患者和居民醫保患者實際報銷比的差距，反之則是減小了二者實際報銷比的差距。

3 結果

3.1 基本情況

2014年，珠海市大病保險基金共支出4 022萬元，占該年度醫保患者總醫療費用的2.61%。享受大病保險補償的患者共3 448名，占就診醫保患者人數的2.95%。不同年齡段患者大病保險待遇的享受情況如表2所示，高年齡段患者中獲得大病保險補償的患者占比較高，即大病保險向高年齡段人群傾斜。

居民醫保患者中，有2.60%的人獲得了大病保險補償，職工醫保患者中，有3.09%的患者獲得了大病保險補償；對兩組人群進行年齡結構標準化后，居民醫保患者中獲得大病保險補償的比例提高到3.33%，而職工醫保人群中獲得大病保險補償的比例下降到2.94%。這說明控制年齡因素后，居民醫保患者獲得大病保險補償的比率更高。

表2 不同年齡段醫保患者中享受大病保險補償的人數占比(%)

大病保險主要對患者高額醫療費用進行保障，不同費用段患者大病保險補償獲得情況如圖1所示，隨著費用段的升高，獲得大病保險補償的患者占比增加。年醫療費用超過6萬的醫保就診患者中獲得大病保險補償的比例超過50%。

圖1 不同費用段醫保患者中獲得大病保險補償的人數占比

如表3所示，2012年、2014年職工醫保患者實際報銷比分別為71.36%、70.83%；居民醫保患者實際報銷比分別為49.57%、53.36%。職工醫保患者和居民醫保患者的實際報銷比差距從21.79%下降至17.47%。

表3 2012年、2014年醫保就診患者實際報銷比(%)

3.2 邏輯回歸模型分析結果

如表4所示，年齡、性別、醫保類別、慢病類別、年醫療費用等是影響大病保險待遇獲得的因素(P<0.05)。控制其他因素后，職工醫保患者獲得大病保險補償的概率是居民醫保患者的58.1%(OR=0.581)。此外，年齡每增加1歲，獲得大病保險補償的概率增加1.6%(OR=1.016)。男性醫保患者獲得大病保險補償的概率是女性醫保患者的1.167倍(OR=1.167)。慢性病醫保患者獲得大病保險補償的概率是非慢性病患者的1.334倍(OR=1.334)。醫療費用每增加1萬元，獲得大病保險補償的概率增加66.0%(OR=1.660)。

3.3 差分模型分析結果

如圖2所示，2012年、2014年對照組實際報銷比分別為72.14%、72.33%；干預組實際報銷比分別為67.57%、69.14%，干預組醫保患者實際報銷比增幅較大。高費用段職工醫保和居民醫保患者實際報銷比差距如圖3所示。2012年對照組職工醫保和居民醫保患者實際報銷比差距為24.20%，2014年實際報銷比差距減少至18.19%；2012年干預組職工醫保和居民醫保患者實際報銷比差距為21.40%，2014年實際報銷比差距減少至12.63%；干預組職工醫保和居民醫保患者實際報銷比差距減小的程度較大。

表4 大病保險待遇獲得情況的多因素邏輯回歸分析

注：*表示P<0.001

圖2 干預組和對照組患者實際報銷比隨時間變化情況

圖3 職工醫保和居民醫保患者實際報銷比差距的變化情況

如表5所示，大病保險政策使得高費用段居民醫保患者的實際報銷比增加了4.7個百分點(時間*組別項)，使得高費用段職工醫保患者的實際報銷比增加了1.5個百分點(時間*組別項與醫保類別*時間*組別項的參數之和)，使得高費用段居民醫保患者和居民醫保患者的實際報銷比差距減小了3.2個百分點(醫保類別*時間*組別項)。

表5 三重差分模型的關鍵估計值

4 討論與建議

4.1 大病保險政策著重解決高費用段患者的負擔問題

珠海市大病保險政策針對高額自付費用和特定病種自費項目進行補償。研究結果顯示，醫療費用越高，獲得大病保險補償的患者頻率越高，年醫療費用小于1萬元的醫保患者中獲得大病保險補償的比例為0.12%，年醫療費用高于6萬元的醫保患者中獲得大病保險補償的比例超過50%。

高年齡段、慢性病患者疾病負擔較重，醫療費用相對較高，獲得大病保險補償的概率較大。年齡每增加1歲，獲得大病保險補償的概率增加1.6%，慢性病醫保患者獲得大病保險補償的概率是非慢性病患者的1.3倍。作為基本醫療保險的拓展和延伸，大病保險政策著重對高負擔人群提供保障，提高了高費用段職工醫保和居民醫保患者的實際報銷比，有利于降低因病致貧的風險。

4.2 大病保險政策縮小了職工醫保和居民醫保的待遇差距

大病保險政策從兩個方面縮小了職工醫保和居民醫保待遇的差距：一是居民醫保患者進入大病保險補償的概率高于職工醫保患者；二是大病保險政策在高費用段減小了基本醫保中職工醫保和居民醫保報銷比例的差距。邏輯回歸結果顯示，控制其他因素后，同一費用段患者中職工醫保患者獲得大病保險補償的概率低于居民醫保患者，前者為后者的58.1%。對高費用段患者的三重差分結果顯示，盡管經過大病保險補償后，高費用段職工醫保患者的實際報銷比仍高于居民醫保患者，但二者的實際報銷比差距減小了3.2個百分點。

2016年5月，珠海市人社局發布《關于調整珠海市補充醫療保險項目有關問題的通知》(珠人社〔2016〕129號)，對原有的大病保險政策進行了調整，統一了城鎮職工醫保人群和城鄉居民醫保人群的補償標準。[11]調整后的大病保險政策降低了城鄉居民醫保人群自付部分補償的起付線，提高了城鄉居民大病保險最高支付限額，增加了城鄉居民大病保險特定病種自費項目的補償。這一調整將進一步提高居民醫保患者獲得大病保險補償的概率，縮小城鄉居民醫保人群和城鎮職工醫保人群實際報銷比的差距。

4.3 進一步加大大病保險保障力度

2014年，珠海市大病保險基金支出占該年度醫保患者總醫療費用的2.61%，有效提高了高費用段醫保患者的保障水平，縮小了職工醫保和居民醫保患者的待遇差距，改善了醫療保障的公平性。這表明珠海市大病保險的補償模式是有效的、合理的，較好地實現了國家大病保險政策的預期。但同時仍存在一些問題。

從大病保險待遇享受情況來看，存在一部分高醫療費用段患者未享受到大病保險政策的補償。盡管珠海市大病保險政策已對15種重大疾病的22種自費項目的補償來減輕大病患者醫保目錄外的費用負擔，但仍有相當一部分目錄外費用較高的患者未獲得大病保險補償。從高費用段人群實際報銷比變化情況來看，大病保險補償后居民醫保患者實際報銷比增加了4.7個百分點，由于居民醫保患者基本醫療保險報銷水平較低(約為50%)，居民醫保患者因病致貧風險仍然較高。

2014年珠海市大病保險政策仍處于探索階段，保障力度有限。在目前政策框架基礎上，應適當擴大大病保險保障范圍，提高大病保險保障力度。如增加對目錄外費用負擔較重的患者進行補償，同時引入高價藥、高值耗材談判機制，降低費用，減輕醫保基金壓力。

[1] 國家衛生計生委統計信息中心.2013年第五次國家衛生服務調查分析報告[EB/OL]. (2016-10-26)[2017-01-14]. http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s8211/201610/9f109ff40e9346fca76dd82cecf419ce.shtml

[2] 羅麗娟. 現行醫療保障體制下我國居民醫療保健支出的研究[D]. 成都: 西南財經大學, 2012.

[3] 中國政府網.關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見[EB/OL]. (2012-08-31)[2017-01-14]. http://www.gov.cn/gzdt/2012-08/31/content_2214223.htm

[4] 中國政府網.國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見[EB/OL]. (2015-08-02)[2017-01-14]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-08/02/content_10041.htm

[5] 段婷, 高廣穎, 馬騁宇, 等. 北京市新農合大病保險實施效果分析與評價[J]. 中國衛生政策研究, 2015, 8(11): 41-46.

[6] 馬志榮, 楊科. 大病保障路徑及效果實證分析——以洛陽市城鎮居民醫療保險為例[J]. 中國醫療保險, 2013(2): 32-35.

[7] 楊丹琳, 李正直, 錢磊, 等. 寧夏某縣大病保險政策實施現狀分析[J]. 中國衛生經濟, 2015, 34(4): 22-25.

[8] 王靜曦, 臧文斌, 周磊. 補充醫療保險分散大病風險的研究——基于成都市的實證分析[J]. 社會保障研究, 2015(6): 23-35.

[9] 徐偉, 杜珍珍. 大病保險實施效果評價——以江蘇省A市為例[J]. 衛生經濟研究, 2016(9): 54-57.

[10] 珠海市人力資源和社會保障局.珠海市補充醫療保險暫行辦法[EB/OL]. (2012-12-28)[2017-01-10]. http://www.zhrsj.gov.cn/xinxi/shgs/201212/t20121228_6754393.html

[11] 珠海市政府. 關于調整珠海市補充醫療保險項目有關問題的通知[EB/OL]. (2016-06-08)[2017-01-10]. http://zwgk.zhuhai.gov.cn/ZH12/201606/t20160608_117 06890.html

(編輯 趙曉娟)

The effects of catastrophic disease insurance policy on benefit discrepancy between the patients covered by different medical insurances in Zhuhai City, China

HAOYa-wei1,DONGZhao-hui2，LUYan1,SUNLi-hua1，CHENGZhi-tao3

1.SchoolofBusinessAdministration,ShenyangPharmaceuticalUniversity,ShenyangLiaoning110016,China2.InstituteofSocialSecurityResearch,MinistryofHumanResourcesandSocialSecurity,Beijing100080,China3.ZhuhaiMunicipalHumanResourcesandSocialSecurityBureau,ZhuhaiGuangdong519000,China

Objective: This study aims to analyze the effects of catastrophic disease insurance (CDI), especially to evaluate the influences of CDI on the discrepancy of benefits between the patients covered by the Employee’s Medical Insurance (EMI) and the Resident’s Medical Insurance (RMI). Methods: The data used in the study are collected from the health insurance database of Zhuhai City in the years of 2012 and 2014. A descriptive analysis is made to depict the general situation of CDI in the city, and a logistic regression model is used to analyze the factors that affect the probability to get the benefits of CDI. Moreover, a triple difference model is built up to probe into the CDI’s effects on the discrepancy of reimbursement ratio between patients covered by EMI and RMI. Results: The benefits of CDI favor the patients with old age, high medical expenditures and chronic diseases. When other factors are controlled, patients covered by EMI have lower probability to get CDI benefits than those covered by RMI. Within the patients with high medical expenditures who have gotten the CDI benefits, those covered by EMI enjoy higher reimbursement ratio than those covered by RMI, but CDI decreases the discrepancy by 3.2%. Conclusions: Since the CDI gives more favor to the vulnerable population and narrows the gap of the benefits between EMI and RMI, the policy improves the equity of health security.

Catastrophic disease insurance; Health insurance benefits; Equity

郝亞瑋，女(1990年— )，碩士研究生，主要研究方向為藥物經濟學、衛生政策。E-mail:15002410376@163.com

孫利華。E-mail:slh-3632@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.04.002

2017-01-15

2017-02-19