農村醫療服務縱向整合影響因素研究
——以江蘇省為例

魏明杰 劉雪儀 錢東福

1.南京醫科大學醫政學院 江蘇南京 211166 2.健康相關重大社會風險預警協同創新中心 江蘇南京 211166

·衛生服務體系·

農村醫療服務縱向整合影響因素研究
——以江蘇省為例

魏明杰1，2*劉雪儀1，2錢東福1，2

1.南京醫科大學醫政學院 江蘇南京 211166 2.健康相關重大社會風險預警協同創新中心 江蘇南京 211166

目的：了解農村醫療服務縱向整合影響因素，為整合提供政策依據。方法：2015年8月，對江蘇省三地288名整合參與人員進行問卷調查，探索性因子分析農村醫療服務縱向整合影響因素。結果：共提取了4個公因子，分別為組織管理因子、激勵機制因子、政策及配套措施因子、信息共享及業務交流因子。衛生管理者、醫護人員、公共衛生專業人員對影響因素評價的綜合得分分別為0.03、0.04、-0.02。結論：出臺針對性的支持政策，建立互相交流溝通機制，有效的激勵機制是整合成功的保證。

農村； 醫療服務； 縱向整合； 因子分析法

自20世紀80年代以來，農村地區的三級醫療機構服務網絡由于市場化的改革思想以及機構間相互競爭，使原來分工協作的體系幾乎無法進行協調一致的行動，轉診機制名存實亡，公共衛生服務與醫療服務之間普遍缺乏有效協作、互動交流，對病人的服務缺乏連續性、協調性、整體性。[1]《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》中明確指出，探索建立包括聯合體、支援扶持在內的多種分工協作模式，優化三級醫療機構間的衛生資源配置，鼓勵縣鄉村三級醫療機構開展協作，從而提升基層醫療衛生機構服務能力，切實提升農村居民的健康水平。[2]

國際上對于醫療服務整合已有明確的概念界定及特征描述，涵蓋預防保健、診療、康復等方面，縱向整合是對不同等級和類別的醫療機構進行縱向整合和服務協作，包括建立跨機構的健康服務團隊，逐步實現基層首診、分級診療與雙向轉診等機制，其目的是消除不同醫療機構提供醫療服務的碎片化和割裂，為病人提供連續、便捷、高效的醫療服務。目前，國內對醫療服務整合也掀起研究熱潮，但大多是理論層面的探討，對整合的實證研究較少，對醫療服務整合影響因素進行系統的描述分析則更少。[3-4]因子分析法是本世紀初由Karl Pearson和Charles Spearman等人提出的一種探索性多元統計分析方法，從分析多個原始指標的相關關系入手，尋找支配這種相關關系的有限相互獨立且不能直接觀測的潛在變量(也稱因子)，并利用這些潛在變量來解釋原始指標的相關性或協方差關系，從而實現對不可測因素的分析。[5]本研究通過自制調查問卷，對3個樣本地區的300名調查對象進行調查，利用探索性因子分析法對農村醫療服務縱向整合影響因素進行深入探討，明確影響服務整合的重要因素，進而為相關部門制定政策提供依據。

1 資料和方法

1.1 資料來源

采用多階段分層隨機抽樣方法，在蘇南、蘇中、蘇北各隨機抽取一個縣(區)，在每個樣本縣(區)按照2014年農村常住居民人均可支配收入(PCDI)[6]的高低劃分為好、中、差三類，每類各隨機抽取1個樣本鄉鎮，在每個鄉鎮中，再按PCDI分為三類，每類各隨機抽取1個村。調查對象為樣本地區衛生行政部門(包括衛生局、醫保部門、疾控部門)、醫療衛生機構中的醫務人員和管理人員。調查對象納入標準：(1)參與或熟悉農村醫療服務縱向整合工作；(2)單位工作時間1年及以上。排除標準：(1)調查期間不在崗的醫務人員和管理人員；(2)拒絕合作者。根據知情同意原則共完成問卷300份，有效問卷288份(有效率96%)，其中衛生行政管理部門45份，縣醫院醫護人員和管理人員共36份，鄉鎮衛生院醫護人員和管理人員共102份，村衛生室醫護人員和管理人員共105份。

1.2 研究方法

通過文獻檢索，查閱與農村醫療服務縱向整合相關的文獻，在已有研究成果的基礎上[7-8]，咨詢有關專家的建議，指標建立過程中遵循獨立、可比、關鍵及可操作性的原則，篩選出整合的影響因素，最終編制農村醫療服務縱向整合影響因素為主體的調查問卷，共計17個指標，根據Likert量表，從“完全不重要到“很重要”共分為五個等級，分別賦值“1—5”分，分數越高，說明重要性越大。且通過預調查修改和完善問卷。

1.3 統計方法

采用Epidata3.0進行數據錄入，用SPSS20.0進行數據整理和分析。對農村醫療服務縱向整合影響因素進行描述統計分析，在此基礎上，進一步采用因子分析法提取主成分對整合影響因素進行分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本研究調查對象共288人，其中男性占59.4%，女性占40.6%；年齡以36～45歲(51.0%)占比最大；職稱以初級(34.4%)和中級(44.8%)為主；職業中醫護人員的占比最大(60.4%)；工作年限中以21年及以上(42.7%)占比最大(表1)。

表1 調查對象基本情況

2.2 縱向協作影響因素的因子分析

2.2.1 KMO檢驗和Bartlett’s球形檢驗

首先對變量進行適宜性檢驗。本研究中KMO統計量數值為0.854，各變量相關程度無太大差別。Bartlett’s球形檢驗統計量c2=2521.998，P<0.001，拒絕相關系數矩陣為單位陣的球形檢驗假設(P<0.05)，數據適合做因子分析。

2.2.2 總方差分解表

X1-X1717個變量因子分析顯示，相關系數矩陣初始特征值有4個數值大于1.0，累積方差貢獻率達到64.856%，采用主成分分析法提取前四個公因子(表2)。

表2 觀察變量的因子分析結果

2.2.3 因子載荷矩陣

根據因子載荷矩陣的系數得到因子模型，大多數因子的典型變量在未旋轉前并不顯著，因此本研究需要對因子載荷矩陣進行旋轉。[9]將17個因子進行歸納分析，提出四個公因子，其中公因子1方差貢獻率最大，占40.088%，四個公因子的方差累計貢獻率為64.856%。結合因子載荷矩陣的分析結果，并結合農村慢性病服務縱向整合的特點，發現四項整合影響因素的潛在因子。如表3所示，公因子1在政府(衛生局)管理者推動服務整合的意愿和支持力度、醫療機構管理者參加整合服務的意愿以及能力、縣鄉村三級醫療機構明確的職責劃分、機構間簽訂協作協議、公共衛生服務與醫療服務良好的配合、建立跨機構的衛生服務團隊和居民的就醫習慣和分級就診意識(X1-X7)7個指標上載荷值都較大，大多反映慢性病服務整合中人、財、物的管理，歸納為農村慢性病服務整合組織管理因子；公因子2在改革醫保支付方式及報銷比例以促進服務整合、在建立以整合為導向的激勵機制、醫務人員參與服務整合的積極性、(X8-X10)3個指標上載荷值都較大，主要反映的是參與農村慢性病服務整合機構及人員意愿的情況，所以將其命名為農村慢性病服務整合激勵機制因子；公因子3在規范的首診及轉診機制、建立監管體系、居民健康檔案的完整性(X11-X13)3個指標上載荷值都較大，反映農村慢性病服務整合政策措施的情況，因此命名為農村慢性病服務整合政策及配套措施因子；公因子4縣鄉村三級網絡之間定期開展業務指導與培訓、三級醫療機構信息共享、檢驗結果的相互承認和密切的人員之間溝通交流(X14-X17)4個指標上載荷值都較大，代表參與整合的醫療機構及醫護人員之間業務信息合作情況，因此命名為農村慢性病服務整合信息共享及業務交流因子。此外，根據表2旋轉后的方差貢獻率大小(公因子1>公因子2>公因子3>公因子4)，具體判斷影響農村慢性病服務縱向整合因素的重要程度，方差貢獻率越大說明該公因子對縱向整合的影響越大。

表3 旋轉后的因子載荷矩陣

(續)

注：各指標均是正向指標

2.2.4 因子得分綜合評價

運用回歸法計算出調查對象的因子得分進行分析，然后再根據各公因子方差貢獻率的權重計算各機構以及職業綜合因子的平均得分，計算公式是：F=19.616%F1+16.183%F2+14.811%F3+14.245%F4。最終排序見表4。

表4 公共因子和綜合因子得分

注：因子得分為正數表明高于平均水平；得分為負數表明低于平均水平

從綜合因子得分可以看出，在不同機構間的比較中，衛生行政管理部門和鄉鎮衛生院對農村醫療服務縱向整合影響力較大，其次是村衛生室、縣級醫院。在不同職業人員之間的比較中，醫護人員對整合的影響最大，其次分別是衛生管理者和公共衛生專業人員。

提取的四個公因子從組織管理、激勵機制、政策及配套措施、信息共享和業務交流四個方面對影響農村醫療服務縱向整合進行概括和解釋。其中農村三級醫療服務網絡是整個農村醫療服務縱向整合的基石，而組織管理是服務網絡形成的基礎。[10]衛生行政部門的支持力度、各層級醫療機構的參與意愿和能力、醫和防的配合等都是前提條件，各項準備是否充分，將決定整合是否能夠有效實施，研究中的公因子1很好地能夠突出農村衛生服務縱向整合中各機構或部門間的組織管理所起的基礎性作用。同時，公因子2表明，當且僅當建立合理的激勵約束機制，使得整合參與者實現共贏，才能激發醫療機構及醫護人員積極性。公因子3表明，整合實施應完善相應的配套政策，建立健全整合監管體系和考核機制。逐步完善以整合服務為載體的農村醫療服務縱向整合供給模式。公因子4說明，醫療機構之間的信息共享和醫護人員之間的業務交流是整合中不可或缺的部分。

3 討論

3.1 不同機構或部門對農村醫療服務縱向整合的認知差異

本研究表明，農村醫療服務縱向整合中不同的機構或部門對整合的認知評價存在差異性，如果將整合看做一場博弈，衛生行政管理部門、縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室作為博弈中的利益主體，其博弈策略必定從滿足自身的利益訴求出發。[11]就單因子而言，衛生行政管理部門在組織管理和激勵機制方面對整合的影響也是較大的。政府部門的利益訴求一定是在區域內實現醫療資源的優化配置，提升基層醫療衛生機構服務能力，居民能夠實現良好的就醫秩序。但通過對樣本地區的調查發現，目前農村醫療服務縱向整合大多停留在形式層面，缺乏實質內容，各級醫療機構沒有形成規范的合作方式和具體實施模式，例如在雙向轉診方面，鄉鎮衛生院的病人可以順利及時的轉入縣醫院，但在縣醫院下轉到基層醫療衛生機構的寥寥無幾。究其原因，一是醫務人員對醫療服務整合了解都不多，上級醫院對下級醫療機構及其醫生的不了解和不信任，很難將自己的病人轉到基層；二是患者缺乏對目前基層醫療衛生機構的了解，寧愿在大醫院排隊治療，也不愿意轉診到基層；三是在國家基本藥物制度下，基層醫療衛生機構相對于大醫院在用藥方面依然存在限制，可能對治療的連續性產生影響。調查中發現，部分縣醫院的醫生覺得基層醫生業務水平差，對于診治常見病和慢性病能力也有所欠缺，希望通過與基層醫生密切交流和業務培訓，能夠提升他們的業務水平，從而增加縣醫院優質醫療資源的效率。對于鄉鎮衛生院和村衛生室而言，他們的訴求是希望上級醫療機構加大對基層的幫扶，努力提升自身的業務能力水平，將患者留在基層就診。[12]他們關注的層面更多是激勵約束機制和配套措施，農村基層衛生人員普遍工資水平較低，基層衛生人員的匱乏，加上農村居民的健康素養意識較差，需要完成農村醫療服務縱向整合的內容要求，導致平常日常工作壓力較大，沒有明確的激勵約束機制，基層醫護人員參與整合的積極性調動不起來。其次，隨著新農合報銷比例的提高，同時調查樣本地區在整合過程中并沒有調整縣鄉補償比例差異，居民的就醫行為就是一種自適應行為，盲目選擇去縣級醫療機構就診，勢必造成醫療資源的浪費，進一步導致基層醫院服務量的減少，削弱了醫療服務能力。

3.2 不同職業人員對農村醫療服務縱向整合的認知差異

研究中進一步探討不同職業人員對整合的認知評價，就單因子而言，研究結果顯示，衛生管理人員、醫護人員和公共衛生專業人員的認知評價并非完全相同，衛生管理人員對整合中組織管理、信息共享和業務交流評價較高，醫務人員和公共衛生專業人員卻更關注激勵機制和配套措施。在本研究中，衛生行政部門管理者一方面為整合服務爭取一定的財政支持，另一方面也要促進縣級醫院與基層醫療衛生機構的整合，就目前來看，政府針對整合的衛生支出不足，對醫療機構往往安排的是政治性的任務。醫療機構的管理者以本機構的自身利益為出發點，考慮整合所帶來的經濟效益和社會效益，也會衡量所付出的成本，而目前短期的成本大于收益時，必然會對整合的實施帶來消極影響。對于醫護人員而言，特別是大醫院的醫護人員，可能是潛在的利益損失群體，在參與整合的過程中，難免會影響本單位的工作，調查中發現對于這類人群并沒有有效的考核激勵，對于管理者安排任務，沒有主動的積極性，只是流于形式，整合效果并不理想。而基層的醫護人員在基層缺少晉升空間和待遇不高，呈現“做多做少一個樣”的局面[13]，再加上基層醫護人員的缺乏，現有人員參加整合也是疲于應付。

4 結論

4.1 要有針對性對整合提供有關支持政策，推動政策落實

當前我國農村醫療服務縱向整合仍處于探索階段，政府、醫療機構、醫保機構和患者等利益相關主體均存在較多困難和問題。盡管許多地方行政部門出臺了關于整合的相關文件，但僅僅是宏觀的政策引導，在關鍵問題上并沒有過多的涉及，所以現有整合措施難以落到實處。整合是一項長期、復雜、漸進的醫改措施，繼續推進也面臨一些思想觀念和既得利益的障礙，當利益主體面對改革政策時，如無關痛癢時則漠然置之。反過來看，當改革政策的影響力越強，直接影響到其利益根本，利益相關者參與整合的主動性就越高。

4.2 建立農村三級醫療機構互相交流溝通機制，加強信息化建設

加強不同機構機構之間醫療服務提供者的交流，可以豐富溝通交流的形式，通過參加培訓進修、遠程會診、下鄉坐診、建立整合服務QQ/微信群等途徑，在醫護人員之間建立良好的人際關系，增強各層級醫療機構醫生的互相了解，促進彼此間的認同感。此外，目前患者信息共享交流平臺建設緩慢，系統所包含的患者信息和覆蓋面都有限，可操作性和利用程度也大打折扣。目前醫生想要了解患者之前的就診經歷，大多只能依靠患者所提供的信息，損失了大量有用信息，影響了整合的效率，也加重了患者的負擔。要建立能實現三級醫療機構互聯互通的信息共享平臺首先要有資金的投入，落實牽頭單位，促進不同醫療機構及人員間的溝通與協調，能夠為患者提供連續性的醫療服務，避免跨機構就診患者的重復檢查、重復用藥等情況，降低了醫療服務成本。通過加快建設信息化基礎設施和配套措施落實，對當前農村醫療服務縱向整合中醫生普遍反映的信息交流不暢問題的解決，就能收到立竿見影的效果。

4.3 合理的激勵約束機制是整合成功的必要保證

政府加大農村醫療服務縱向整合的支持力度，對參與其中的利益主體給予一定的經濟補償或非經濟性激勵。如向參與整合表現較好的醫療機構發放額外的經費補助，參與整合的縣級醫院醫護人員發放經濟補助，將參與整合的情況納入基層醫護人員年終績效考核目標中，調動參與者的積極性。鼓勵縣級醫院對基層醫療衛生機構的扶持，盡快提升基層醫務人員的業務水平。改革醫保支付方式，充分發揮醫?！案軛U作用”，合理引導患者有序就醫，科學論證各病種在不同層級醫療機構的治療費用及報銷比例，從經濟上約束各級醫療機構只有診治適合的病種才能實現獲利最大。此外，調查中發現，基層藥物種類缺乏也是影響服務整合的重要原因之一。因此，應動態監測農村居民的用藥需求情況，對基層醫療衛生機構的藥品進行針對性地補充。

5 研究局限性及展望

國內對農村醫療服務縱向整合的實證研究比較少，搜集到的文獻有限，影響了本研究中所確認的影響因素指標的完整性；另外，調查范圍覆蓋面較小，所調查的三個樣本地區開展整合的時間和程度也不是完全一致，得出的結論在外推上受到一定的限制，需要在實際工作開展中檢驗和完善。下一步的研究可以對針對整合效果的長期跟蹤評價研究，從醫療服務的提供、醫療服務費用、醫護人員的業務能力、患者的身體狀況及滿意度等方面綜合評價整合效果，建立起一套較為完善的適用評價整合服務的評價指標體系。

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(編輯 劉博)

The influencing factors of vertical rural health services integration in Jiangsu Province: Based on factor analytic method

WEIMing-jie1,2,LIUXue-yi1,2,QIANDong-fu1,2

1.SchoolofHealthPolicyandManagement,NanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu211166,China2.Health-relatedcatastrophicsocialriskwarningCollaborativeInnovationCenter,NanjingJiangsu211166,China

Objective: In order to better understand the influencing factors of vertical rural health services integration and put forward policy suggestions for its sustainable development. Methods: 288 residents were investigated through questionnaire survey in three sample areas of Jiangsu province in August 2015. Results: In this study, 4 common factors have been found, namely organizational management, incentive mechanism, policy and supporting measures, as well as information sharing and business communication. The overall scores given by health managers, doctors and nurses, and public healthcare professionals were 0.03, 0.04 and -0.02 respectively. Conclusions: Therefore, in order to succeed, it is very necessary to introduce targeted supporting policies, establish a mutual communication mechanism, and make an effective incentive mechanism.

Rural area; Healthcare service; Vertical integration; Factor analytic method

國家自然科學基金面上項目(71473130) 作者簡介：魏明杰，男(1993年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生管理與政策評估、衛生服務體系整合。 E-mail：weimingjie1990@163.com

錢東福。E-mail：dongfu016@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.04.006

2016-09-18

2016-11-28