PPH聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)治療出口梗阻性便秘的臨床效果分析

胡晟云 王時(shí)俊 徐紀(jì)中 秦聰鵬 王貴憲

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052)

PPH聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)治療出口梗阻性便秘的臨床效果分析

胡晟云 王時(shí)俊 徐紀(jì)中 秦聰鵬 王貴憲

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052)

目的 探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)治療出口梗阻性便秘的臨床效果。方法 選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年6月至2015年6月行手術(shù)治療的80例出口梗阻性便秘患者，其中PPH手術(shù)聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)40例(研究組)，單純行PPH手術(shù)40例(對(duì)照組)。對(duì)比兩組手術(shù)方式的治愈率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、住院天數(shù)及術(shù)后隨訪(fǎng)1、3、6、12個(gè)月的排便評(píng)分(Longo ODS評(píng)分)情況。結(jié)果 研究組總緩解率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院時(shí)間、疼痛評(píng)分、術(shù)后1、3月排便評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 采用PPH聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)治療出口梗阻性便秘能獲得更優(yōu)的遠(yuǎn)期療效。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)；出口梗阻型便秘

出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation，OCC)是較常見(jiàn)的慢性疾病，在慢性便秘患者中約占50%，以直腸前突、直腸內(nèi)套疊導(dǎo)致的OCC最常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)主要為排便困難、排便不盡感、肛門(mén)處阻塞感、肛門(mén)及會(huì)陰處腫脹感，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)患者身心健康造成巨大影響，并由此產(chǎn)生了一定的社會(huì)問(wèn)題[1-2]。經(jīng)過(guò)如調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、緩瀉劑、生物反饋治療等保守治療無(wú)效者，可行手術(shù)治療，傳統(tǒng)臨床外科手術(shù)主要為經(jīng)肛門(mén)行直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)，近年來(lái)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù) (PPH)在國(guó)內(nèi)已經(jīng)廣泛開(kāi)展，已有研究報(bào)道其能緩解和改善便秘癥狀[3-4]。本研究通過(guò)對(duì)比了PPH手術(shù)方式聯(lián)合傳統(tǒng)的直腸黏膜柱狀縫扎手術(shù)與單純應(yīng)用PPH手術(shù)治療出口梗阻性便秘的臨床效果，探究PPH手術(shù)聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)在出口梗阻性便秘治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2015年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的80例出口梗阻性便秘患者，隨機(jī)分為研究組(n=40)與對(duì)照組(n=40)。通過(guò)影像學(xué)及生化檢查，將慢傳輸型便秘、盆底肌痙攣綜合征等非出口梗阻性便秘排除。臨床主要表現(xiàn)：排便不盡感及會(huì)陰部下墜感、肛門(mén)處阻塞、手輔助排便等。研究組中女31例，男9例，年齡為36～64歲，平均年齡為(45.35±8.34)歲；其中合并直腸前突26例。對(duì)照組中女34例，男6例，平均年齡為(39.14±7.54)歲，其中合并直腸前突28例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 研究組采取PPH聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)手術(shù)治療，術(shù)前1 d采取半流質(zhì)飲食，術(shù)前通過(guò)口服瀉劑來(lái)清潔腸道；術(shù)中患者取膀胱截石位，采取全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，插入肛管擴(kuò)張器，將其內(nèi)心取出后插進(jìn)肛門(mén)鏡縫合器中，在齒狀線(xiàn)的4 cm位置荷包縫合，縫合在1/2荷包線(xiàn)繞另一縫線(xiàn)纏繞固定當(dāng)做牽引線(xiàn)，繼續(xù)完成荷包，把圓形痔吻合器旋開(kāi)釘頭至入荷包線(xiàn)上段黏膜，收緊荷包線(xiàn)并打結(jié)，拉動(dòng)縫線(xiàn)將脫垂黏膜置入吻合器空腔內(nèi)，收緊吻合器并激發(fā)吻合器。靜止30 s后，取出吻合器，徹底止血后行直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)，在PPH吻合口上緣黏膜較松弛處從自上而下用3-0可吸收縫線(xiàn)“8”字縫扎黏膜連帶肌層，間距根據(jù)黏膜脫垂或套疊程度而定。徹底止血后凡士林紗布填塞肛管。對(duì)照組采取PPH手術(shù)。兩組術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素2～3 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)療效、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛評(píng)分及術(shù)后隨訪(fǎng)1、3、6、12個(gè)月的排便評(píng)分(Longo ODS評(píng)分)情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 術(shù)后患者恢復(fù)情況 痊愈：術(shù)后便秘癥狀、肛門(mén)梗阻感、肛門(mén)及會(huì)陰部墜脹感消失，排糞造影正常，指檢直腸前壁無(wú)前突、黏膜內(nèi)套疊；有效：便秘緩解，仍有輕度排便不暢及梗阻感，排糞造影發(fā)現(xiàn)黏膜內(nèi)套疊減小，指檢直腸前突深度減小；無(wú)效：便秘癥狀無(wú)任何改變，肛門(mén)梗阻感存在。

1.4.2 術(shù)后24 h患者疼痛情況 采用國(guó)際通用的視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale， VAS)：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為強(qiáng)烈疼痛。

1.4.3 隨訪(fǎng) 術(shù)后隨訪(fǎng)患者的排便情況采用常用的Longo ODS評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。定量資料對(duì)比結(jié)果采用t檢驗(yàn)，定性資料對(duì)比結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 研究組中痊愈33例，有效5例，2例無(wú)效，總緩解率為95%，對(duì)照組中痊愈30例，有效4例，無(wú)效6例，總緩解率為85%，研究組總緩解率高于對(duì)照組(χ2=6.677，P<0.05)。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛程度評(píng)分對(duì)比 研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院時(shí)間與疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

組別n手術(shù)時(shí)間/min住院時(shí)間/d疼痛評(píng)分/分研究組4046.20±3.394.62±1.125.13±1.35對(duì)照組4025.10±3.074.90±1.085.02±1.27t29.131.110.38P<0.05>0.05>0.05

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪(fǎng)排便情況比較 研究組與對(duì)照組術(shù)后1、3個(gè)月排便評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組與對(duì)照組術(shù)后6、12個(gè)月排便評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別n1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月研究組404.87±0.1256.27±0.635.80±0.796.95±1.26對(duì)照組405.00±0.1476.51±0.768.84±0.698.70±1.84t0.641.5318.250.49P>0.05>0.05<0.05<0.05

3 討論

目前保守治療出口梗阻性便秘一般為藥物或生物反饋治療等，但效果不佳，可輕度緩解癥狀，但不能根治。根據(jù)便秘的臨床癥狀可將便秘分為3類(lèi)：結(jié)腸慢傳輸型便秘(STC)、出口梗阻性便秘(OOC)和混合型。出口梗阻性便秘的原因主要包括直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂、內(nèi)括約肌失遲緩癥、會(huì)陰下降綜合癥、盆底疝等，其中以前兩種較常見(jiàn)。手術(shù)治療可在根本上消除因直腸解剖結(jié)構(gòu)改變引起的出口異常，目前主要手術(shù)方式有直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)、經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(STARR)、Delormes手術(shù)等。傳統(tǒng)的手術(shù)方法直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)能在一定程度上緩解患者便秘癥狀，但效果一般，易復(fù)發(fā)[5-6]。PPH手術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂基本原理為環(huán)形切除黏膜脫垂部分，將肛墊上提，恢復(fù)直腸肛管正常的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，術(shù)后吻合口黏膜層與肌層形成粘連，使脫垂黏膜不容易再次發(fā)生移位。但PPH手術(shù)不能完全將脫垂黏膜切除，甚至僅切除少部分直腸黏膜，肛墊上提效果不明顯，導(dǎo)致術(shù)后部分患者便秘復(fù)發(fā)，甚至癥狀不能緩解。

本研究對(duì)比了PPH手術(shù)聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)與單純行PPH手術(shù)的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式均有效縮短了患者排便時(shí)間，對(duì)照組在患者手術(shù)時(shí)間上優(yōu)于研究組，兩組患者術(shù)后短期內(nèi)1～3個(gè)月內(nèi)便秘癥狀均得到較大緩解，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩種手術(shù)的近期療效沒(méi)有明顯差異。兩種手術(shù)方式術(shù)后6個(gè)月療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)過(guò)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)僅行PPH手術(shù)的患者吻合口上直腸黏膜易再次發(fā)生脫垂，而行PPH聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫合的患者不宜再次發(fā)生黏膜脫垂，直腸黏膜固定效果更佳，不易復(fù)發(fā)，效果持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。在后期隨訪(fǎng)過(guò)程中，兩組患者均未出現(xiàn)肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁、大出血等并發(fā)癥。

綜上，PPH手術(shù)能使患者出口梗阻性便秘癥狀得到較大改善，且創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，但如能術(shù)中聯(lián)合傳統(tǒng)直腸黏膜縫扎術(shù)，遠(yuǎn)期療效明顯，可在臨床推廣應(yīng)用。

[1] Wexner S D,Khaikin M.Treatment strategies in obstructed defecation and fecal incontinenece[J].World J Gastrol,2006,12(2):3168-3173.

[2] Stuto A,Renzi A,Carriero A,et al.Staple trans-anal tectal Tesection(STARR) in the surgical treatment of obstructed defecation syndrome:results of STARR it alian registry[J].Surgical Innovation,2011,18(3):248-253.

[3] 翁立平,季利江.PPH治療直腸前突所致的出口梗阻性便秘的臨床研究[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科,2010,15(1):10-13.

[4] Lu M,Yang B,Liu Q,et al.Procedure for prolapse and hemorrhoids vs traditional surgery for outlet obstructive constipation[J].World J Gastrol,2015,21(24):8178-8183.

[5] 傅傳剛,高顯華.便秘外科治療的爭(zhēng)議與共識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用外科學(xué)雜志,2012,32(1):60-62.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組.2010便秘外科診治專(zhuān)家共識(shí)[J].中華胃腸外科雜志,2010,13(7):546-547.

R 657.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.015

2016-12-09)