血管分叉處顱內(nèi)動脈瘤破裂的危險因素分析

覃幫能，戴春梅

(重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院放射科 400050)

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血管分叉處顱內(nèi)動脈瘤破裂的危險因素分析

覃幫能，戴春梅

(重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院放射科 400050)

目的 探討影響血管分叉處顱內(nèi)動脈瘤破裂的臨床和形態(tài)學因素。方法 回顧性分析該院2011年8月至2015年8月的200例患者共217個血管分叉處動脈的臨床和CT資料。其中128個破裂動脈瘤，89個未破裂動脈瘤，采用統(tǒng)計學分析動脈瘤的破裂危險因素。結(jié)果 患者的年齡、高血壓史、糖尿病史、腦血管硬化與動脈瘤破裂呈負相關(guān)。動脈瘤位于大腦中動脈，子動脈直徑比，角度比及瘤頸與動脈瘤破裂呈負相關(guān)。動脈瘤位于前交通動脈，形態(tài)不規(guī)則，有子囊，深度，寬度，最大徑，深度/瘤頸比值，深度/寬度比值，寬度/瘤頸比值均與動脈瘤破裂呈正相關(guān)。多因素logistic回歸分析顯示動脈瘤形態(tài)不規(guī)則，深度/瘤頸增加動脈瘤的破裂風險，而年齡，腦血管硬化，瘤頸及角度比降低動脈瘤的破裂風險。結(jié)論 年齡、腦血管硬化、瘤頸及角度比是動脈瘤的保護因素，形態(tài)不規(guī)則，深度/瘤頸比值大是動脈瘤的破裂因素。

動脈瘤；顱內(nèi)；破裂；危險因素

顱內(nèi)動脈瘤破裂(ruptured intracranial aneurysms,RIAs)是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因，其致殘率和病死率分別達到了40%～50%和10%～20%[1]。但僅僅只有1% 的動脈瘤會發(fā)生破裂[2]，手術(shù)和介入栓塞未破裂動脈瘤(unruptured intracranial aneurysms,UIAs)也同樣具有風險。因此，評估UIAs的破裂風險對于臨床治療是非常有意義的。顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysms,IAs)常發(fā)生在Willis′環(huán)或血管分叉處，很多蛛網(wǎng)膜下腔出血都是由分叉處的IAs破裂導(dǎo)致的。國際未破裂動脈瘤研究組(The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms,ISUIA)認為對UIAs的處理主要考慮動脈瘤的大小和部位。最近的研究顯示分叉處的動脈瘤和邊緣型的動脈瘤的危險因素是不一樣的，但他們并未考慮患者的臨床特點[3]。因此，本研究的目的是通過患者的臨床和影像特點來評估分叉處動脈瘤的破裂風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集本院2011年8月至2015年8月具有完整臨床和CT血管造影資料的246例分叉處IAs患者資料，其中46例患者因創(chuàng)傷性、真菌性及梭形IAs，圖像質(zhì)量不高或IAs太小(<1.8 mm)不易測量而被排除。共200例患者217個IAs納入此次研究，其中128個為RIAs，89個為UIAs。對于多發(fā)性IAs患者責任IAs的判斷依據(jù)出血的位置，數(shù)字減影血管造影和手術(shù)。

1.2 檢查方法 采用GE 64層VCT成像系統(tǒng)，頭部VCTDSA螺距0.531，頭頸部聯(lián)合VCTDSA螺距0.969，均采用Test bolus掃描：頭部以鞍上池層面，頭頸部以第4頸椎椎體水平行同層動態(tài)掃描。掃描范圍：頭部由第1頸椎至顱頂，頭頸部由主動脈弓至顱頂。采用GE公司AW4.5工作站進行圖像后處理，得到頭顱或頭頸部減影的血管圖像。采用容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)和最大密度投影(maximum intensity project,MIP)以多角度、多方位顯示IAs。

1.3 圖像分析 由2名放射科醫(yī)師行雙盲法圖像分析后取得一致意見。記錄IAs的分布部位和數(shù)量；觀察IAs形態(tài)是否規(guī)則、有無子囊；根據(jù)瘤頸的位置將動脈瘤分為C型和D型[4-6]。測量瘤體深度、瘤頸、寬度及最大徑[7]，并計算深度/瘤頸比值(aspect ratio,AR)，深度/寬度比值(height-to-width ratio,HW)及寬度/瘤頸比值(bottleneck factor,BF)[8-9]。分葉和有子囊的IAs均歸為不規(guī)則IAs。參考文獻[4-6]，將動脈瘤相關(guān)的直徑較大子動脈定義為直徑A，較小的子動脈定義為直徑B，并計算動脈直徑比值(DA ratio，直徑A/直徑B)；母動脈與較大子動脈之間的夾角定義為夾角A，與較小子動脈之間的夾角定義為夾角B，并計算角度比值(LA ratio,角度A/角度B)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗，分類資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行分析，P<0.20的因素進入單因素logistic回歸分析，隨后將所有P<0.05的因素放入多因素logistic回歸分析(前進法)，檢驗水準為0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。同時計算優(yōu)勢比(odds ratios,OR)，95%可信區(qū)間(confidence intervals,CI)和偏回歸系數(shù)(β)。

2 結(jié) 果

200例患者中男82例，女118例，平均年齡(58.2±11.91)歲(21～84歲),男性患者平均年齡(56.7±12.01)歲(21～84歲)，女性患者平均年齡(59.3±11.77)歲(31～84歲)。由于平均年齡為58.2歲，將60歲作為界限區(qū)分樣本。患者的臨床數(shù)據(jù)見表1，卡方檢驗顯示患者的年齡(大于或等于60歲)，高血壓史，糖尿病史和腦血管硬化與IAs破裂相關(guān)。IAs的形態(tài)學數(shù)據(jù)見表2。通過卡方檢驗和獨立樣本t檢驗分析，IAs位于前交通動脈、大腦中動脈，形態(tài)不規(guī)則，有子囊，IAs的深度、瘤頸及最大徑，AR，DW和BF均與IAs的破裂相關(guān)。將17個P<0.20的因素分別放入單因素logistic回歸分析，其中16個因素與IAs破裂相關(guān)(表3)。通過前進法多因素logistic回歸分析顯示，IAs形態(tài)不規(guī)則(OR6.598)和高的AR(OR3.507)是IAs的危險因素，而患者的年齡(OR0.434)，腦血管硬化(OR0.125)，寬的瘤頸(OR0.771)及角度比值(OR0.267)則是降低IAs的破裂因素(表4)。

表1 動脈瘤患者的臨床資料[n(%)]

續(xù)表1 動脈瘤患者的臨床資料[n(%)]

表2 動脈瘤的形態(tài)學表現(xiàn)

表3 單因素logistic回歸分析預(yù)測動脈瘤破裂風險

續(xù)表3 單因素logistic回歸分析預(yù)測動脈瘤破裂風險

表4 多因素logistic回歸分析預(yù)測動脈瘤破裂風險

3 討 論

隨著影像學的發(fā)展，越來越多的UIAs被偶然發(fā)現(xiàn)，對于無癥狀的UIAs的治療仍是值得關(guān)注的問題。手術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療無癥狀的UIAs也不是絕對安全。最近許多文獻都在關(guān)注UIAs的破裂風險，不同的國家或地區(qū)其結(jié)果也不一致[1-11]。鈣化或硬化的血管壁能降低IAs的破裂風險[11]。本研究認為患者的年齡，腦血管硬化降低IAs的破裂風險，與文獻報道一致。因為隨著年齡的增長，腦血管硬化的發(fā)病率也逐漸增加。吸煙、飲酒及高血壓與IAs破裂不相關(guān)，原因可能是本研究的大多數(shù)患者沒有嚴重的不良習慣并且高血壓程度不高。同時筆者發(fā)現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的IAs和高的AR與IAs破裂呈明顯正相關(guān)，瘤頸和角度比值則降低IAs的破裂風險。不規(guī)則形態(tài)的IAs具有很高的破裂風險，原因可能是不規(guī)則的形態(tài)導(dǎo)致血流方式的不穩(wěn)定[12]。一般認為，IAs直徑越大越容易破裂。

ISUIA認為直徑小于10 mm的IAs破裂概率接近于零。然而，小IAs也會發(fā)生破裂。據(jù)文獻[13]報道94.4%的前交通動脈瘤和87.5% 的后交通動脈瘤其破裂直徑小于10 mm，該研究與本研究的數(shù)據(jù)一致并解釋了為什么動脈瘤的大小不是破裂相關(guān)因素的原因。很多文獻報道瘤頸不能作為動脈瘤破裂的風險因素[12，14]。本研究顯示UIAs和RIAs的瘤頸分別為4.55 mm和4.08 mm，與破裂呈負相關(guān)，可能原因是小的瘤頸導(dǎo)致少的血流噴入和小的撞擊區(qū)域。對AR的研究報道很多認為它與破裂相關(guān)[8，15]，但不同的研究對AR的閾值報道并不一致。 這與AR值的測量方法有關(guān)，有些研究采用瘤頂?shù)搅鲱i的垂直距離作為瘤體的長度。本研究采用瘤頸到瘤頂?shù)淖畲缶嚯x作為瘤體的長度，顯示AR與IAs破裂明顯相關(guān)，而BF和DW沒有明顯相關(guān)性。

盡管ISUIA認為IAs破裂與部位相關(guān)[3]，本研究數(shù)據(jù)也顯示分叉處的IAs主要位于前交通動脈，并且前交通動脈瘤破裂發(fā)生率也最高，但多因素logistic回歸分析顯示部位與IAs破裂不相關(guān)。最近的文獻[9，16-17]報道認為經(jīng)過長時間的隨訪，部位與IAs的破裂風險不相關(guān)，與本研究一致。參考以前的文獻[4-6]，筆者研究了瘤頸的類型，動脈直徑比值和角度比值，相反本研究顯示瘤頸的類型和動脈直徑比值與破裂不相關(guān)，角度比值則降低IAs的破裂風險，原因可能與以前的研究樣本少并且是單一部位的研究有關(guān)。當然，該結(jié)論需要進一步證實。

本研究的不足之處：(1)本研究是單一醫(yī)院的回顧性分析，需要聯(lián)合更多醫(yī)院、更大樣本進行進一步分析。(2)IAs破裂后其大小或形態(tài)可能發(fā)生改變，不能真實地反映破裂前的數(shù)據(jù)。(3)沒能實行對UIAs的長期隨訪，不能排除UIAs將來破裂的危險性，且小于1.8 mm的IAs被排除在本研究之外。(4)僅關(guān)注了分叉處IAs的破裂風險，也沒有研究多發(fā)IAs的相關(guān)性，沒有將家族史作為危險因素考慮到該研究中。

綜上所述，選擇一個獨特的因素來評估IAs破裂危險仍然是困難的。基于分叉處IAs患者的臨床和CTA資料，本研究認為患者的年齡，腦血管硬化，大的瘤頸和角度比值是IAs破裂的保護因素，IAs形態(tài)不規(guī)則，大的AR值是IAs的危險因素。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.036

覃幫能(1968-)，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事磁共振彌散成像方面的研究。

R543.5

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1671-8348(2017)13-1834-04

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