超聲引導下經皮肝穿刺膽道引流術在治療惡性梗阻性黃疸中的應用價值

周 琳，李敬東，李 強，胡 穎，劉 健(川北醫學院附屬醫院 .超聲科，.肝膽外科，四川 南充 637000)

超聲引導下經皮肝穿刺膽道引流術在治療惡性梗阻性黃疸中的應用價值

周 琳a，李敬東b，李 強b，胡 穎a，劉 健a
(川北醫學院附屬醫院 a.超聲科，b.肝膽外科，四川 南充 637000)

目的 分析超聲引導下經皮肝穿刺膽道引流術(ultrasound-guidedpercutaneous transhepaticcholangial drainage，US-PTCD)在治療惡性梗阻性黃疸中的臨床應用價值。方法 收集2016年1～9月我院行US-PTCD術的惡性梗阻性黃疸患者26例，計算穿刺成功率，記錄并比較術前及術后丙氨酸轉氨酶(ALT)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)及直接膽紅素(DBIL)的變化情況。結果 26例患者中24例一次性穿刺成功，成功率約92.1%，2例患者第二次穿刺成功，整體穿刺成功率100%(26/26)。其中左路穿刺21例，右路穿刺5例，術后患者均無嚴重并發癥出現，2例患者術后2～3周內因引流管堵塞，又進行了二次置管。PTCD術后兩周復查肝功能，ALT、GGT、ALP、TBIL、DBIL較術前均顯著下降，患者臨床癥狀得到顯著改善，治療前后差異統計學意義(P< 0.05)。結論 US-PTCD是一種簡單有效、精準、安全性高的輔助治療惡性梗阻性黃疸的有效方法，可以明顯提高長期梗阻患者肝功能，改善全身癥狀，提高部分早期腫瘤患者的手術成功率，降低術后死亡率；可減輕晚期腫瘤患者痛苦，提高生活質量，延長生存期，值得臨床推廣。

梗阻性黃疸；經皮肝穿刺活檢膽道引流術；超聲

膽道梗阻是肝膽外科常見疾病，患者表現為梗阻性黃疸，病因分為良性與惡性，良性包括膽道結石、膽管炎、膽總管囊腫等，惡性包括膽管癌、胰頭癌以及壺腹周圍癌等。大部分惡性梗阻者黃疸大多呈無痛性進行性加重，發現時腫瘤往往較大或已經發生轉移，患者肝功能受損嚴重，失去外科根治性手術機會，此時應盡量避免開腹手術，選擇姑息性膽管引流，減輕梗阻癥狀，是推薦治療方案[1]。既往臨床醫師多選擇膽管X射線造影，隨著介入性超聲的發展，超聲引導下經皮肝穿刺活檢膽道引流術(ultrasound-guidedpercutaneous transhepatic cholangial drainage，US-PTCD)安全性更高、療效更顯著。本研究回顧性分析我院2016年1～9月共26例住院患者接受US-PTCD的治療情況，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1～9月在我院行US-PTCD的惡性梗阻性黃疸患者26例，其中男15例，女11例，年齡29～88歲[(63.27±14.43)歲]，其中膽管癌14例，胰頭癌9例，壺腹周圍癌3例，穿刺膽管內徑范圍4～15 mm[(0.77±0.26)mm]。所有病例均獲得兩種以上影像學(超聲、CT增強、MRCP)檢查明確臨床診斷，且失去手術指針或近期不能手術。

1.2 方法 ①儀器：采用日立(HITACHI)HI VISION Preirus、飛利浦(Philips)EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭(頻率3.5 MHz)，穿刺使用BIOTEQ公司一次性穿刺引流導管(8Fr)、日醫公司脊柱針(18 g)、泰爾茂公司J形硬導絲(0.035英寸)、金朋公司一次性使用引流管插管固定裝置。②術前準備：均常規檢查凝血功能、血常規、肝功能、輸血免疫全套，告知患者及家屬病情、穿刺過程及穿刺風險，并簽署穿刺同意書。術前禁食8 h，常規超聲檢查肝膽系統，定位梗阻部位，測量肝內外膽管內徑，確定穿刺膽管，確定患者體位(仰臥位或略左側臥位)，選擇最佳穿刺路徑，右路穿刺時多選擇右7～9肋間進針，左路穿刺多選擇左外葉下段膽管，劍突下進針。③手術方法：2%利多卡因由穿刺點逐層浸潤麻醉，尖刀片將皮膚破開一小口，用脊柱針經皮穿刺目標膽管，超聲實時監測，脊柱針成功進入膽管，拔出針芯，用2 ml空針回抽，穿刺成功時可輕松抽出膽汁，引入導絲，使導絲盡量下行直到有阻力，記錄導絲進入長度，取出脊柱針，將引流管自導絲穿入進入膽管，回抽導絲，同步將引流管向膽管內推進，進入長度與最初記錄的導絲進入長度一致，引流管末端卷曲呈“豬尾巴”狀，超聲檢查確認引流管在目標膽管內，膽管及肝臟周圍無出血，患者腹腔無積液。用一次性使用引流管插管固定裝置固定引流管，叮囑患者注意事項。術后觀察并記錄患者每日膽汁顏色及引流量，術后2周復查肝功能各項指標。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，正態分布的采用配對樣本t檢驗，正態分布的采用配對樣本非參數檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

26例患者中24例一次性穿刺成功，成功率約92.1%，2例患者第二次穿刺成功，整體穿刺成功率為100%(26/26)，其中左路穿刺21例，右路穿刺5例，術后均無嚴重并發癥出現，2例患者術后2～3周內因引流管堵塞，又進行了二次置管。PTCD術后兩周復查肝功能，所有患者ALT、GGT、ALP、TBIL、DBIL均顯著下降，臨床癥狀得到顯著改善，治療前后比較差異有統計學意義(P< 0.01)，見表1。

肝功能術前術后統計量PALT(U/L)227 71±90 1650 62±25 02t=10 815<0 001GGT(U/L)829 87±446 15184 55±85 35Z=4 457<0 001ALP(U/L)838 87±412 03199 58±79 86t=8 894<0 001TBIL(μmol/L)309 99±108 08107 65±50 46t=9 368<0 001DBIL(μmol/L)224 94±85 1981 52±51 08t=8 160<0 001

3 討論

梗阻性黃疸是肝膽外科常見疾病，且多數為惡性，可引起全身多器官病理生理改變，主要由于梗阻造成膽管內膽汁淤積，內皮細胞通透性增加，膽管內壓力上升，膽管擴張，膽紅素釋放入血，引起高膽紅素血癥，致使泌尿、心血管、中樞神經等多系統損害，預后極差[2]。早期腫瘤患者可行腫瘤切除加膽腸吻合術，Whipple提出治療可分為術前引流解黃改善肝功能、手術切除腫瘤兩個階段[3]，對于適宜早期手術者是否需要術前減黃，減黃指標、方式、時間及手術時機的選擇等問題，一直未獲得國內外肝膽外科界專家的共識，爭議性較大。目前較客觀的觀點是，術前減黃不作為常規處理措施，但若某些存在高危因素，包括高齡、有糖尿病及高血壓等基礎性疾病、黃疸嚴重且需加行肝葉部分切除的患者，仍需將術前減黃作為圍手術期處理手段[4]。晚期腫瘤患者多已發生器官轉移，或是長期梗阻導致多器官功能損害而不能立即手術時，膽道引流很必要。Van Der Gaag等認為2周內血清膽紅素下降50%為引流成功[5]。US-PTCD是微創手術，解黃效果明顯，近年來在肝膽胰疾病的治療中起到了重要作用[6]，能達到與外科分流手術不相上下的效果，從而延長患者生存時間，提高生活質量[7]。

與傳統盲穿和X射線引導下的半盲穿刺法相比，US-PTCD操作簡單且能實時動態顯像[8]，安全性及準確性高，走行迂曲的膽管亦可清晰顯示，本組中目標膽管最小內徑僅4 mm，多普勒超聲能區分血管與膽管，術后并發癥少。許俊等[9]認為傳統PTCD并發癥發生率約10%，而US-PTCD并發癥發生率降為3.1%。

總結分析本組26例患者，概況如下幾點注意事項：首先全程注意無菌操作。其次術中注意防止膽漏：目標膽管與肝包膜間需預留一定厚度肝組織，對引流管起擠壓封閉作用，確保密封引流，盡量選擇左外葉膽管，因為距腹壁較近，且不受肋間隙限制，目標膽管不宜過細，本組2例進行了二次穿刺的患者均是因為膽管較細；進針時穿刺針與膽管角度不宜過大，45°左右為宜，否則易穿破膽管后壁造成膽漏，即使成功，也因置入長度不夠，造成術后脫落；回抽膽汁量不宜過多(均選用2 ml空針)，若抽吸過多，膽管壓力驟低，內徑變細，給引流管置入帶來困難[10]。第三要防止并處理術后并發癥，例如膽源性腹膜炎、敗血癥等，若除外其他疾病，出現發熱可短期使用抗生素，若伴程度加重的腹痛，則需復查超聲，觀察是否發生膽漏；膽管壁輕微損傷不必特殊處理，此時膽汁僅含少許血絲，盡快將其引出，疼痛可迅速緩解，若膽汁持續變紅，要及時處理；記錄每日引流量及膽汁性狀，若引流不暢或膽汁內見較多絮狀物，預防性生理鹽水低壓沖洗有效，即使發生阻塞，低壓沖洗仍可部分再通，若失敗可調整引流管位置或重新置管，本組2例患者2～3周后二次置管正是因為膽泥團阻塞管道，若能早期預防處理，可以避免二次創傷，減輕經濟負擔。最后醫生務必告知帶管出院患者引流管重要性，教會患者引流管保養，對提高生活質量至關重要。

醫療技術的提升離不開器械的進步，既往多使用22 G PTC-D針和S型一步法引流套管針，但當遭遇肥胖患者時，引流管入膽管時均易受阻，致手術時間延遲。我科行US-PTCD術的患者破皮后均先使用脊柱針入膽管，因為脊柱針短且尖端鋒利，術者操作方便，且不受患者體型限制，能迅速刺破患者皮下脂肪跟腹膜進入目標膽管，顯著縮短手術時間，減小風險。使用一次性引流管插管固定裝置，避免縫合，牢固且美觀，減輕患者痛苦的同時也避免后期切口及縫線感染。

綜上，US-PTCD能將膽汁充分引流，降低膽道壓力，改善患者肝細胞功能，加速黃疸消退，改善全身癥狀，提高早期腫瘤患者的手術成功率，降低術后死亡率，可減輕晚期腫瘤患者痛苦，提高患者生存質量，且簡單有效、精準、安全性高，值得臨床推廣。

[1] 曾泓澤，易航，胡兵.ERCP/PTCD在惡性梗阻性黃疸術前膽管引流中的作用[J].肝膽外科雜志，2014，22(6)：477-477.

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[9] 許俊，張秀芳，晁明，等.超聲引導經皮肝膽道引流術治療惡性膽管梗阻102例分析[J].中華超聲影像學雜志，2004，13(7)：511-513.

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The application value of PTCD guided by ultrasound in the treatment of malignant obstructive jaundice

ZHOUlina，LIJing-dongb，LIQiangb，HUYinga，LIUJiana
(a.UltrasoundDepartment，bDepartmentofHepatobiliarySurgery，AffiliatedHospital，NorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China)

LIJing-dong

Objective To analyze the clinical application value of ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangial drainage (US-PICD) in the treatment of malignant obstructive jaundice.Methods We collected 26 cases with malignant obstructive jaundice undergone US-PTCD in our hospital between January 2016 and September 2016.The puncture success rate was calculated.At the same time，the changes in alanine aminotransferase (ALT)，glutamyltranspeptidase (GGT)，alkaline phosphatase (ALP)，total bilirubin (TIBIL) and direct bilirubin (DBIL) were recorded and compared before and after operation.Results Of the 26 patients，24 cases were successfully carried out by US-PTCD with one time and 2 with twice.The total success rate was 100%.Of the all patients，21 cases were carried out passing through the left lobe of liver and another 5 cases were right lobe of liver.No serious complications happened in all the patients.There were 2 cases performing a secondary puncture due to biliary sludge in the drainage tube after 2 to 3 weeks.The liver function was re-examined after two weeks of PTCD.The levels of ALT，GGT，ALP，TBIL and DBIL were decreased significantly.The clinical symptoms were improved significantly (P< 0.05).Conclusion US-PTCD is an efficient treatment for malignant obstructive jaundice with advantages of convenience，accuracy and safe.It can obviously improve patients’ liver function and systemic symptoms.Meanwhile，it can improve the success rate of surgery，reduce postoperative mortality，and reduce the pain of patients with advanced cancer，improve the patients’ living quality，prolong the survival period.It is worthy of clinical promotion.

Obstructive jaundice； PTCD； Ultrasound

四川省科技廳科研基金資助項目(編號：2012JY0053)

李敬東，男，博士，主任醫師。中華醫學會外科學分會委員，中華醫學會外科學分會青年委員，中華醫學會外科學分會營養支持學組委員，中國醫師協會外科分會膽道學組青年委員，衛生部內鏡與微創醫學會全國醫師定期考核專家委員會常務委員，中國研究型醫院學會普通外科學委員會委員，中國研究型醫院學會微創外科學委員會委員，國際肝膽胰協會中國分會委員，中國抗癌協會胰腺癌專業委員會微創診治學組委員，四川省醫學會外科專委會委員，四川省抗癌協會肝癌專委會副主任委員，四川省抗癌協會甲狀腺癌專委會副主任委員，重慶市中西醫結合學會肝膽外科專委會委員。研究方向：肝膽胰外科的基礎與臨床研究。

R733.4；R445.1

A

1672-6170(2017)03-0009-03

2017-03-12；

2017-03-20)