改良早期預警評分在急性膿毒癥患者預后中的應用價值

周永江(四川省自貢市第四人民醫院急診科，四川 自貢 643000)

改良早期預警評分在急性膿毒癥患者預后中的應用價值

周永江
(四川省自貢市第四人民醫院急診科，四川 自貢 643000)

目的 探究改良早期預警評分在急性膿毒癥患者搶救預后中的應用價值。方法 選取2012年1月至2015年7月我院急診科收治的急性膿毒癥患者196例，分別采用改良早期預警評分和APACHE II評分，繪制受試者工作特征曲線(ROC)，評價兩種評分對患者病死率和ICU住院時間的預測率，采用Spearman進行兩種評分相關性的分析。結果 患者的改良早期預警評分與APACHE II評分具有相關性(r=0.194，P= 0.003)；改良早期預警評分對患者的死亡率預測值ROC曲線下面積為0.639(95%CI：0.517～0.747，P= 0.036)，APACHE II評分對患者的死亡率預測值ROC曲線下面積為0.756(95%CI：0.749～0.906，P= 0.001)，兩者均具有較好的預測價值；改良早期預警評分及APACHE II評分與患者的ICU住院時間均呈正相關(P< 0.001)，兩者均具有較好的預測價值。結論 改良早期預警評分用于急性膿毒癥患者搶救預后的預測價值較好，能夠較為準確地評價患者的死亡率及ICU住院時間，值得在臨床上推廣和應用。

急性膿毒癥；改良早期預警評分；APACHE II評分；預測價值

急性膿毒癥是急診科的常見急危重癥之一，發病率達到16%以上，死亡率高達30%～70%，已經成為了危及危重癥患者生命的重要原因[1]。膿毒癥的早期病情識別和評估是十分重要的，目前臨床多采用Knaus等1985年提出的急性生理學與慢性健康狀況評價量表(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)的改良版本APACHE II[2]來對患者的預后進行評價，但該量表的評分項較多，過程復雜，完成整個評價需要12～24 h，在爭分奪秒的急診工作中，采用如此繁瑣的評價方法嚴重影響了工作效率，因此尋找一種快捷方便的方法來進行患者病情和預后的評估是當前工作中的重點。改良早期預警評分(Modified Early Warning Score，MEWS)是Subbe等于2001年提出的一種識別“潛在危重癥”患者而建立的一種評價體系[3]，具有操作方便、簡單迅速的特點，在急診科中應用較多，但其針對急性膿毒癥預后的評估較為少見，亦有文獻認為MEWS并不足以評價膿毒癥患者的預后[4]。本文就MEWS與APACHE II評分在急性膿毒癥患者搶救預后中的評估價值進行了研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院急診科2012年1月至2015年7月收治的急性膿毒癥患者196例，納入標準：①符合膿毒癥診斷標準；②以急診入院并后期轉入我院ICU治療；③患者資料完整，均經過MEWS與APACHE II評分雙重評價。排除標準：①合并其他嚴重臟器功能障礙；②患者或家屬中途放棄治療或轉院治療。其中男114例，女82例，年齡24～75歲[(61.4±8.5)歲]，包括肺部感染148例，泌尿系統感染32例，腹腔感染10例，消化系統感染14例，其他部位感染2例；合并多系統感染10例。

1.2 方法 在患者入院后第一時間進行生命體征記錄，并根據生命體征狀況進行MEWS評分，患者入院24 h內完成APACHE II評分，內容包括急性生理學指標、慢性健康狀況及年齡因素3個項目。統計本組患者收治期間的死亡率和存活患者的ICU住院時間，對兩種評分的預測價值及相關性進行評價。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0進行數據分析。根據資料繪制受試者工作特征曲線圖(ROC)，計算曲線下面積、Youden指數，找出最佳截斷點，兩種評分方案資料對比采用卡方檢驗，相關性分析采用Spearman檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種評分結果及相關性 本組196例患者入院時MEWS評分在1～12分[(5.5±2.2)分]；APACHE II評分在11～42分[(23.6±7.1)分]。兩種評分方案有相關性(r=0.194，P= 0.003)。

2.2 兩種評分的死亡率預測 MEWS評分預測本組患者的死亡率預測值，ROC曲線下面積為0.639(95%CI：0.517～0.747)，最佳截斷點為6.1分，敏感性62.4%，特異性60.9%，Youden指數為0.209，；APACHE II評分預測本組患者ROC曲線下面積為0.756(95%CI：0.749～0.906)，最佳截斷點為23.9分，敏感性75.9%，特異性64.8%，Youden指數為0.407，見圖1。根據MEWS評分最佳截斷點進行劃分，≤6分共110例，其中死亡10例，死亡率9.1%，≥7分共86例，死亡26例，死亡率30.2%，差異有統計學意義(P< 0.05)；根據APACHE II評分最佳截斷點進行劃分，≤ 24分共112例，其中死亡8例，死亡率7.1%，≥25分共84例，死亡28例，死亡率33.3%，差異有統計學意義(P< 0.05)。

圖1 兩種評分預測膿毒癥患者死亡率預測ROC曲線

2.3 兩種評分與存活患者的ICU住院時間的相關性 本組196例患者剔除死亡的36例患者，存活160例。NEWS、APACHE II評分與患者ICU住院時間均呈正相關(r=0.347；r=0.219，P< 0.001)。

3 討論

膿毒癥是威脅人類健康和生命安全的重要疾病，2002年歐洲危重癥醫學學術會議首次提出了重視膿毒癥預防和治療的建議，并在隨后的兩年內制定和完善了膿毒癥的管理、治療指南[5]。相關研究顯示[6]，早期識別、評價膿毒癥能夠為臨床干預提供有效依據，是改善膿毒癥患者預后的重要前提。目前對于膿毒癥預后的預測研究較多，應用較多的評價體系包括改良早期預警評分、簡單臨床評分、快速急診醫學評分、APACHE體系、急診膿毒癥死亡風險評分、血清可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體檢測評價等，雖然在評價結果上，公認為APACHE II評分是評價急性膿毒癥的金標準，但該評價體系步驟較多、用時較長，很難適應急診科爭分奪秒的工作環境，對工作效率也產生了一定影響。

MEWS評分被廣泛應用于臨床各個科室的各類疾病評價，其具有使用簡單、方便快捷的特點，尤其適合急診科高節奏的工作環境。但從目前的報道來看，MEWS在某些疾病的評估上仍難以取得令人滿意的成效[7，8]。有學者[9]認為研究結果上的偏差主要是由于人種和地域差異所造成的。近年來為了提高MEWS的評估準確率，有學者對其中的一些項目進行了補充和調整，例如增加年齡、生化檢驗、血氧飽和度等指標，一定程度上提高了MEWS評分的評估價值[10～12]。在膿毒癥的評估研究中，有學者認為MEWS能夠較為準確地評估膿毒癥患者的死亡率，雖然特異性及敏感性上與APACHE II評分仍存在一定差異，但總體而言已經能夠做出死亡率的有效評價[13]。Quarterman等[14]的研究指出，在應用MEWS評分評估的基礎上，結合患者的病理生理特點，對項目進行完善和調整，能夠更有效地評估膿毒癥患者的預后情況，在隨后的試驗中，MEWS的評估結果與APACHE II評分相近，提示改良后的MEWS評分能夠對膿毒癥患者的預后做出評價。而也有學者[15～17]研究顯示MEWS雖然能夠有效預測膿毒癥存活患者的ICU住院時間，但對于死亡率的預測上仍存在不足，其最佳截斷點劃分的效果較差，死亡率對比無顯著差異。

本研究結果表明，APACHE II評分對膿毒癥患者的預后均有較好的預測價值，在死亡率預測方面，APACHE II評分預測本組患者ROC曲線下面積為0.756，最佳截斷點為23.9分，根據APACHE II評分最佳截斷點進行劃分，≤24分共112例，其中死亡8例，死亡率7.1%，≥25分共84例，死亡28例，死亡率33.3%，差異有統計學意義(P< 0.05)。這說明APACHE II評分能夠有效評價膿毒癥患者的死亡率。而對于存活患者的ICU住院時間預測來看，APACHE II評分同樣能夠體現顯著相關。肯定了APACHE II評分在膿毒癥患者預后中的評估價值。

MEWS評分的評估結果同樣提示其在膿毒癥患者預后的評價中有著較好的應用價值。MEWS評分預測本組患者ROC曲線下面積為0.639，最佳截斷點為6.1分，差異有統計學意義(P< 0.05)。這個結果雖然準確率略低于APACHE II評分，但總體能夠體現其在膿毒癥患者死亡率預測上的價值。

從兩種評分的對比情況來看，兩種評分方案具有相關性(P= 0.003)。在死亡率和ICU住院時間的預測對比上兩者并無顯著差異(P> 0.05)。雖然APACHE II評分的敏感性顯著高于MEWS評分，但MEWS評分則具有更加方便快捷高效的特點。提示MEWS評分可以作為急診膿毒癥患者預后的評價指標。

總體而言，本研究仍存在一定的局限性，回顧性研究影響了數據的客觀性，且在MEWS評分的采集時點上未能統一，有院前急救時獲得的數據，也有在急診接診時獲得的數據，因此可能對結果造成一定的影響。其次，某些生命體征的采集可能存在一定的主觀性，并未做好相關質控工作。最后由于醫院資源所限，并非每個患者都能第一時間入住ICU，這對ICU住院時間的統計也存在一定影響。尚需進一步研究規范證實。

綜上所述，NEWS用于急性膿毒癥患者搶救預后的預測價值較好，能夠較為準確的評價患者的死亡率及ICU住院時間，值得在臨床上推廣和應用。

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Application value of an improved early warning score in salvage prognosis of patients with acute sepsis

ZHOUYong-jiang
(EmergencyDepartment，ZigongFourthPeople’sHospital，Zigong，643000，China)

Objective To explore the application value of a modified early warning score in salvage prognosis in patients with acute sepsis.Methods The study selected 196 patients with acute sepsis admitted to the emergency department in our hospital between January 2012 and July 2015.The modified early warning score and APACHE II score were used.Receiver operating characteristic curve (ROC) was used to evaluate the prediction rate of mortality and ICU stay length of the two types of scores.Spearman was used to analyze the correlation between the two types of score.Results The modified early warning score was correlated with APACHE II score (r= 0.194，P= 0.003).The area under ROC curve of the modified early warning score for mortality predictive value was 0.639 (95% CI：0.517 ～ 0.747，P= 0.036) while the area of APACHE II score for mortality predictive value was 0.756 (95% CI：0.749 ～ 0.906，P= 0.001).Both scores also had better predictive value in ICU patients hospitalized time (r= 0.347，P= 0.0001 for the modified early warning score andr= 0.219，P= 0.0001 for APACHE II score).Conclusion The modified early warning score for acute septic patients has a better prognostic value that is able to evaluate mortality and ICU length of stay more accurately.It is of worthy of promotion and application in clinical practice.

Acute sepsis； Modified early warning score； APACHE II score； Predictive value

R631

A

1672-6170(2017)03-0098-03

2017-01-04；

2017-02-11)