經(jīng)左胸保留膈肌食管裂孔術(shù)式在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用

張進(jìn) 楊鯤鵬 張清勇 蘇彥河 葛曉晴 侯露 姜禮慶

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450014

經(jīng)左胸保留膈肌食管裂孔術(shù)式在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用

張進(jìn) 楊鯤鵬 張清勇 蘇彥河 葛曉晴 侯露 姜禮慶

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450014

目的 探討經(jīng)左胸保留膈肌食管裂孔術(shù)式在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 隨機(jī)接受食管癌手術(shù)的68例患者分為2組，每組34例。觀察組采用經(jīng)左胸保留膈肌食管裂孔術(shù)式，對照組采用經(jīng)左胸切開膈肌術(shù)式。比較2組手術(shù)效果。結(jié)果 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后膈疝發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后肺部感染率低于對照組；術(shù)后第7天及1個(gè)月的MVV%、FEVl%、FVC%及ΔPaO2、ΔPaCO2均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月2組患者的MVV%、FEVl%、FVC%及ΔPaO2、ΔPaCO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 經(jīng)左胸保留膈肌食管裂孔的食管癌手術(shù)，可有效改善患者術(shù)后近期的呼吸功能，減少術(shù)后肺部感染率。

食管癌；保留膈肌食管裂孔；食管癌切除術(shù)

傳統(tǒng)經(jīng)左胸食管癌手術(shù)需切開膈肌，會(huì)引起術(shù)后不同程度的膈肌運(yùn)動(dòng)障礙，影響患者呼吸功能而出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥[1]。2013-02—2016-08，我科采用經(jīng)左胸保留膈肌食管裂孔的方法行食管癌手術(shù)，并與傳統(tǒng)經(jīng)左胸切開膈肌術(shù)式進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)將68例食管癌患者分為2組，每組34例。均經(jīng)胃鏡和病理學(xué)檢查診斷為中段食管鱗癌，術(shù)前臨床分期Ib～I(xiàn)IIa期，均未行新輔助治療。圍術(shù)期間未使用其他干擾本研究的藥物。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者術(shù)前資料比較

1.2 手術(shù)方式 常規(guī)經(jīng)左胸、左頸部行胸中段食管癌切除食管胃頸部吻合術(shù)。對照組：游離食管后，探查腫瘤未侵透纖維膜，腫瘤和周圍組織無明顯粘連，確定可手術(shù)切除。自左前開始開膈游離胃，避開膈神經(jīng)，朝向食管膈肌裂孔，需切斷膈下動(dòng)靜脈的分支，分離膈肌周圍脂肪組織。開膈后行腹腔操作，制作管狀胃。左頸部切口，行食管胃頸部吻合術(shù)。吻合后重建胃壁和膈肌裂孔，放置引流，關(guān)胸。觀察組：游離食管，確認(rèn)腫瘤可切除。游離食管下段達(dá)食管裂孔。在膈肌中心腱沿左前向右后方向用電刀切開約6 cm，注意保護(hù)膈神經(jīng)和膈血管。探查胃壁和周圍組織無明顯粘連，賁門旁、胃左淋巴結(jié)未觸及或<1 cm，確認(rèn)可完整切除。充分游離食管和膈肌周圍組織，在下肺靜脈水平略下方使用直線切割縫合器離斷食管，絲線結(jié)扎上下兩端。食管裂孔完全游離好后，自裂孔將食管下端送入腹腔，將膈肌開口懸吊于胸壁切口附近，將胃提出膈肌切口使用超聲刀依次游離胃大彎、胃短血管、胃后血管、肝胃韌帶及胃左血管。自膈肌切口將胃提到胸部切口外，用直線切割縫合器將胃制成直徑約5 cm 的管狀胃，殘端可吸收縫線間斷縫合包埋。游離食管達(dá)左頸部，將管狀胃經(jīng)食管床自保留的食管裂孔處上提至頸部，吻合器行食管胃頸部吻合，吻合口可吸收縫線間斷加固。探查管狀胃及保留的膈肌食管裂孔松緊適度。放置引流，關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后膈疝及肺部感染例數(shù)。分別于術(shù)后第7天、1個(gè)月、3個(gè)月檢測記錄：(1)最大通氣量占預(yù)計(jì)值的百分比(MVV%)，第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)及用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比(FVC%)。(2)患者的PaO2和PaCO2，并計(jì)算其與術(shù)前相應(yīng)數(shù)據(jù)的差值ΔPaO2、ΔPaCO2。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后2組患者呼吸功能比較 術(shù)后第7天及1個(gè)月觀察組患者的MVV%、FEV1%、FVC%及ΔPaO2、ΔPaCO2均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月2組上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后肺功能及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.2 2組臨床指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后發(fā)生肺部感染1例(2.94%)，對照組為8例(23.53%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間為(240.77±28.01)min、術(shù)中出血量為(350.14±42.39)mL、膈疝0例；對照組分別為(251.96±30.55)min、(369.98±57.82)mL和1例。2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 對術(shù)后呼吸功能的影響 膈肌的運(yùn)動(dòng)由膈神經(jīng)支配，其在呼吸運(yùn)動(dòng)中起主要作用。膈肌切口越小，膈神經(jīng)的分支破壞越少，對膈肌的運(yùn)動(dòng)功能影響就越小，有利于患者術(shù)后咳嗽、咳痰鍛煉，促進(jìn)分泌物的排出[2]。術(shù)后短期肺功能下降主要與呼吸肌運(yùn)動(dòng)障礙和呼吸道分泌物的增多有關(guān)。本文觀察組術(shù)后第7天及1個(gè)月的肺功能指標(biāo)及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)均顯著優(yōu)于對照組，說明保留膈肌食管裂孔的術(shù)式可有效改善術(shù)后呼吸功能。術(shù)后3個(gè)月2組肺功能及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)無明顯差異，可能與術(shù)后晚期隨著呼吸肌瘢痕修復(fù)，運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)、代償，呼吸道分泌物基本消失，肺通氣、換氣功能均基本接近術(shù)前水平有關(guān)[3]。

3.2 對術(shù)后并發(fā)癥的影響

3.2.1 肺部感染 本文觀察組術(shù)后肺部感染發(fā)生率明顯低于對照組，表明保留食管裂孔的術(shù)式可使患者咳嗽、排痰更加有效，有效改善術(shù)后短期的肺通氣、換氣呼吸功能。機(jī)體氧供充足，有利于術(shù)后恢復(fù)，故肺部感染率較低[3]。

3.2.2 膈疝 膈疝大多發(fā)生在左胸徑路的食管癌手術(shù)，疝內(nèi)容多經(jīng)過重建的食管裂孔處疝入左側(cè)胸腔[4]。原因多為膈肌重建縫合過于松弛導(dǎo)致腹腔臟器經(jīng)松弛的裂孔疝入胸腔。若縫合過緊，可因縫線斷裂，或縫線撕裂胸胃漿膜層或膈肌組織形成疝[5]。對照組僅發(fā)生1例膈疝，為重建膈肌食管裂孔處縫線撕裂胸胃漿膜層，導(dǎo)致腸管及大網(wǎng)膜疝入胸腔。觀察組未發(fā)生膈疝，可能與未打開食管裂孔，避免了縫合因素的影響有關(guān)。2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.3 對手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的影響 保留食管裂孔的術(shù)式縮短了膈肌切口長度，可以有效減少損傷膈肌血管的概率及術(shù)后膈肌血管再出血的可能。本文對照組1例術(shù)后因引流量大，二次手術(shù)探查為左側(cè)膈肌腳血管出血，給予縫扎止血。故術(shù)中要重視膈肌血管的處理。由于觀察組保留食管裂孔的完整性，不重建膈肌食管裂孔，雖可縮短手術(shù)時(shí)間，但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

該術(shù)式也有一定局限性，由于不打開膈肌食管裂孔，一旦腫瘤位置偏下段食管，或膈肌、下段食管旁及賁門有腫大淋巴結(jié)，則增大了手術(shù)的難度，不宜采用此種手術(shù)方式[2]。可改為常規(guī)術(shù)式，充分清掃淋巴結(jié)，完整切除腫瘤。

[1] 梁震,胡衛(wèi)東,顧振東,等.經(jīng)裂孔食管切除術(shù)在食管癌外科治療中的評價(jià)[J].中華胃腸外科雜志,2008,11(5):451-453.

[2] 楊廣義,蘇文中,梁為民,等.保留食管膈肌裂孔的左側(cè)開胸食管癌手術(shù)180例臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2015,10(14):86-87.

[3] 艾波,付向?qū)?嚴(yán)華,等.不同術(shù)式上段食管癌切除術(shù)對肺功能的 影響[J].中國胸心血管外科臨床雜志, 2011，18(5):413-416.

[4] 廉建紅,胡成廣,韓斐,等.左胸徑路保留食管裂孔的食管癌根治術(shù)[J].腫瘤研究與臨床, 2010,22(1):60-62.

[5] 吳愛群,王立東,劉鎮(zhèn),等.食管的迷走神經(jīng)分布特征及其在食管癌外科治療中的意義[J]. 中國臨床解剖學(xué)雜志, 2007，25(2):136-139.

(收稿 2017-03-02)

Application of esophagectomy with diaphragm hiatal preservation in esophageal carcinoma patients

ZhangJin,YangKunpeng,ZhangQingyong,etal.
DepartmentofThoracicSurgery,the2ndAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,ChinaCorrespondingauthor:ZhangJin,Email:Drzhang@qq.com.

Objective To investigate the application of esophagectomy with diaphragm hiatal preservation in esophageal carcinoma patients. Methods Totally 68 esophageal carcinoma patients were divided into 2 groups，Each group 34 cases， observation group

esophagectomy with diaphragm hiatal and control group received esophagectomy. The pulmonary function and blood gas were measured on the 7th day,1st month and 3rd month after the operation. And the time of operation, the intra-operative bleeding, the cases of postoperative diaphragmatic hernia and pulmonary infection were also recorded respectively. Results There was no significant difference between the 2 groups in operation time, intraoperative blood loss and postoperative diaphragmatic hernia (P>0.05). The postoperative infection rate of the observation group was lower than that of the control group;The differences between the 2 groups in the pulmonary function(MVV%、FEV1%、FVC%) , the ΔPaO2and ΔPaCO2on 7th day and 1st month after the operation were significant(P<0.05). The differences between the 2 groups in the pulmonary function(MVV%、FEV1%、FVC%), the ΔPaO2and ΔPaCO2on 3rdmonth after the operation were not significant(P>0.05). The cases of postoperative pulmonary infection in the observation group were significantly less than that of control group (P<0.05).Conclusion The esophagectomy with diaphragm hiatal preservation can significantly improve the postoperative respiratory function during the perioperative period and reduce the postoperative pulmonary infection rate.

Esophageal carcinoma; Diaphragm hiatal preservation; Esophagectomy

R735.2

B

1077-8991(2017)03-0003-03