神經導航輔助“鎖孔”入路精準切除顳葉海綿狀血管瘤

李王安 荊國杰 姚曉騰 林才 劉克君 趙冬青

廣東惠州市第一人民醫院神經外科 惠州 516003

神經導航輔助“鎖孔”入路精準切除顳葉海綿狀血管瘤

李王安 荊國杰*姚曉騰 林才 劉克君 趙冬青

廣東惠州市第一人民醫院神經外科 惠州 516003

目的 探討神經導航輔助“鎖孔”入路顯微手術治療顳葉海綿狀血管瘤的臨床價值。方法 對12例顳葉海綿狀血管瘤患者實施神經導航輔助顯微切除手術，回顧分析患者的臨床資料。結果 12例患者術前診斷明確，均在神經導航輔助下經“鎖孔”入路暴露病灶并全切。1例顳底海綿狀血管瘤合并發育性靜脈畸形患者，在導航精準指引下完整切除病灶的同時未損傷靜脈畸形。術前癲癇發作9例，術后在藥物治療6個月后逐漸停藥癲癇未復發。3例術前合并出血的患者術后未再發生出血?；颊咝g后癥狀改善且無新的神經功能障礙出現，無死亡病例。結論 神經導航指引下的“鎖孔”入路手術能精準暴露顳葉海綿狀血管瘤，病灶切除完整、手術創傷小、術后并發癥少、患者恢復快。

海綿狀血管瘤；神經導航；“鎖孔”入路；顯微手術

顱內海綿狀血管瘤占腦血管畸形的5%～10%，其中顳葉海綿狀血管瘤約占1/3[1]，合并癲癇或出血者多選擇外科手術切除病灶。2014-01—2016-05間，我科采用神經導航輔助下“鎖孔”入路顯微手術切除顳葉海綿狀血管瘤12例，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者中，男7例、女5例；年齡13～61歲，平均33.8歲。9例患者因癲癇發作入院，3例因瘤出血導致頭痛、頭暈入院，無肢體偏癱者。患者術前均接受1～8 h的視頻腦電圖，其中9例合并癲癇者腦電圖均提示相應病灶側的棘波、慢波，2例合并瘤出血者提示可疑腦電圖， 1例腦電圖正常。患者均行頭顱CT和MRI檢查，位于顳上回者3例，顳中回4例，顳下回3例，顳葉側裂側2例。病灶直徑17～36 mm，平均27 mm。CT提示顳葉內等高混雜密度灶，MRI T2提示病灶中央呈網格樣混雜信號，似“爆米花”樣改變，周圍有一圈低信號帶。除3例合并腦出血者其他均無明顯占位效應，增強無強化。其中1例顳下回海綿狀血管瘤合并發育性靜脈畸形，DSA提示海綿狀血管瘤顯影不明顯，其回流靜脈應為靜脈畸形的屬支靜脈(見圖1、圖2)。1.2 手術方法 神經導航輔助下的“鎖孔”入路顯微手術：術前24 h先根據頭顱CT大致判斷病灶位置。局部備皮，粘貼導航標記物，行頭顱MRI+增強掃描。將T1增強薄層數據導入導航系統(深圳安科公司，型號ASA-610V)，在工作站進行三維重建，勾畫瘤灶輪廓，并在避開重要結構的前提下使病灶位于高位設計最佳手術入路(見圖3)。導航術過程：麻醉成功后均取側臥位，Mayfield頭架固定，連接追蹤器。應用導航系統進行配對注冊，激活導航棒探測病灶體表投影并勾畫(見圖4)。調整頭位并按術前制定手術入路操作。根據導航所示病灶位置及局部解剖情況，選擇直切口或弧形切口，乳突牽開器撐開皮肌瓣后再用導航棒確認病灶在顱骨上的投影，鉆開一直徑約3 cm骨孔。切開硬膜后再次用導航棒指引切除病灶。術中盡量避開重要血管，若病灶位于皮層下盡可能從腦溝進入，切除病灶后須將周圍一圈黃染的含鐵血黃素層切除以減少致癇灶。合并發育性靜脈畸形的海綿狀血管瘤術中重點保護粗大靜脈及其主要屬支。

圖1 術前矢狀位增強MRI提示右顳底一海綿狀血管瘤，病灶內上方有一發育性靜脈畸形，兩者關系密切

2 結果

12例患者均順利完成手術，術后病理診斷：腦海綿狀血管瘤。術中導航注冊平均誤差為1.9 mm?；颊咂骄≡簳r間8.2 d。術后隨訪3～15個月，其間復查MR、視頻腦電圖和MRI，均提示病灶完整切除無殘留。術前癲癇發作9例，術后癲癇藥物治療6個月后逐漸停藥未復發。3例術前合并出血者術后未再發生出血。患者術后癥狀較術期明顯改善且無新的神經功能障礙出現，無死亡病例。

3 討論

腦內海綿狀血管瘤好發于20～50歲成人，多因癲癇發作或出血后導致頭痛、頭暈等顱高壓征就診。本組75%的患者術前合并癲癇，與孫拯等報道相近[2]。癲癇發作確切機理不明，多考慮與含鐵血黃素沉積有關。海綿狀血管瘤的治療依其臨床表現而定，一般合并與病灶部位相符的癲癇或出血者首選手術治療[2]。手術目的是防止出血，消除占位效應，消除或減少癲癇發作[3]。

圖2 術前DSA提示發育性靜脈畸形團回流到粗大的Labbe靜脈

圖3 神經導航系統計劃手術入路

圖4 神經導航指引下設計“鎖孔”入路

“鎖孔”入路手術強調定位精確，通過體位調整采用最近最直接的路徑到達病變區。神經導航技術的發明解決精準定位的難題[4]，可對顳葉海綿狀血管瘤行精確定位。并按照“鎖孔”理念、微創原則，根據患者顱內病變及局部解剖學的特點，設計到達病變的最優手術路徑。顳葉海綿狀血管瘤病灶多位于皮層下，多數體積小，本組病例病灶平均直徑27 mm，為“鎖孔”入路切除病灶提供優勢。手術切口多為4 cm的直切口，只需顳側局部備皮(符合年輕女性美容要求)。平均3 cm大小的骨孔較傳統骨瓣開顱明顯縮小。我們術前導航計劃時間短，手術注冊嫻熟，結合采取病灶處于高位體位，不僅平均注冊誤差僅為1.9 mm，而且手術時間短，腦脊液流失少，術中導航偏移小，手術均完整切除病灶，術后無殘留，恢復快。此外，反復出血是海綿狀血管瘤的主要特征，而瘤周因反復出血沉積的含鐵血黃素又是癲癇發作的主要根源。本手術不僅能切除病灶，而且可以將含鐵血黃素層完整切除以消除或減少癲癇發作。但是否應擴大切除周邊皮層組織則仍有爭議，有條件的單位可采用術中皮層腦電圖以確定致癇皮層，進而最大可能切除致癇灶[5-6]。

圖5 術后3個月矢狀位增強MRI提示右顳底海綿狀血管瘤病灶已完整切除，發育性靜脈畸形保留完整

本組中1例顳底海綿狀血管瘤合并發育性靜脈畸形，DSA顯示海綿狀血管瘤的回流靜脈就是靜脈畸形的屬支靜脈。因為該靜脈畸形本身可能是周圍腦組織的唯一靜脈引流途徑，靜脈畸形的切除可能會引起嚴重梗塞性出血[7]。在術前MR增強三維圖上已明確瘤灶的內側有數支靜脈進入靜脈畸形主干，故采取的策略是在神經導航精準指引下依次從海綿狀血管瘤的前、外后、下方腦溝分離，阻斷病灶血供，最后切斷引流入靜脈畸形的屬支靜脈，進而完整切除病灶及周邊含鐵血黃素層。手術過程注意保護腦表面的粗大引流靜脈和盡量減少騷擾靜脈畸形的其他屬支。由于采取的策略得當，術中出血少，術后復查MR增強提示病灶完全切除而發育性靜脈畸形保留完好(見圖5)。

[1] 曹國彬，陸永建，何偉文，等.顱內海綿狀血管瘤的臨床特征與顯微外科治療[J] .中華神經醫學雜志，2009，8(1)：51-53.

[2] 孫拯，謝延風，石全紅，等.以癲癇起病的幕上腦海綿狀血管瘤的治療[J].中國臨床神經外科雜志，2015，20(12)：709-711.

[3] Meguins LC, Rocha da Cruz Adry RA, da Silva Júnior SC, et al. Microsurgical treatment of patients with refractory epilepsy and mesial temporal cavernous malformations: Clinical experience of a tertiary epilepsy center[J]. Surg Neurol Int，2015, 16(6):169.

[4] 李君，王文浩，郁毅剛，等.神經導航輔助顯微外科切除顱內海綿狀血管瘤[J].中華神經外科疾病研究雜志，2014，13(6)：545-546.

[5] 李王安，楊應明，蔡楚偉，等.神經導航在經蝶垂體腺瘤顯微切除術中的應用[J].中國醫師進修雜志：外科版，2006，29(5)：18-20.

[6] 王煥明，胡飛，陳俊，等.術中B超聯合皮層腦電圖監測在顱內海綿狀血管瘤繼發癲癇手術中的臨床應用[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2013，26(4)：212-215.

[7] 張培峰，曹勇，蔡楚偉，等.小腦海綿狀血管瘤合并發育性靜脈畸形的手術策略研究[J].中國卒中雜志，2015，10(10)：849-854.

(收稿 2016-12-17)

惠州市科技計劃項目 (2014Y059)

R651.1+1

B

1077-8991(2017)03-0016-03

*通訊作者：荊國杰，惠州市神經外科研究所,E-mail: jingguojie888@163.com