咪達唑侖和芬太尼聯合應用在危重患者機械通氣鎮靜、鎮痛治療中的效果及安全性

張紅梅++任衛紅++姚玉玲

[摘要]目的 探討咪達唑侖聯合芬太尼用于危重患者機械通氣時鎮靜、鎮痛時的療效和安全性。方法 將2014年12月～2016年12月我院擬行機械通氣的122例危重患者隨機分為實驗組和對照組，各61例。對照組應用咪達唑侖進行插管前鎮靜治療，實驗組在此基礎上聯合芬太尼進行插管前鎮靜、鎮痛治療。比較兩組藥物起效時間、蘇醒時間、患者痛苦程度、機械通氣24 h后兩組患者血壓、心率、呼吸頻率、SpO2、SpO2/FiO2以及術中不良反應。結果 實驗組患者藥物起效時間[（49.3±8.7）s]、蘇醒時間[（20.2±6.2）min]均短于對照組[（85.6±12.7）s、（39.2±8.9）min]，BPS評分[（2.4±1.0）分]低于對照組[（5.2±2.4）分]；機械通氣24 h后，實驗組心率[（75.3±6.6）次/min]、呼吸頻率[（14.2±3.5）次/min]低于對照組[（84.1±7.8）、（18.8±4.1）次/min]，SpO2[（97.1±2.5）%]、SpO2/FiO2[（256.4±25.6）mmHg]高于對照組[（92.2±3.3）%、（209.8±30.8）mmHg]，實驗組不良反應總發生率（21.31%）低于對照組（61.85%），差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 咪達唑侖聯合芬太尼用于危重患者機械通氣時鎮靜、鎮痛時的起效時間短、蘇醒快，明顯減輕患者的痛苦，對呼吸、循環系統的影響較小，值得推廣。

[關鍵詞]咪達唑侖；芬太尼；機械通氣

[中圖分類號] R971.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（c）-0090-03

[Abstract]Objective To explore the Efficency and safety of Midazolam combined with Fentanyl in sedation and analgesia of critically severe patients with mechanical ventilation.Methods 122 cases of severe patients undergoing mechanical ventilation in our hospital from December 2014 to December 2016 were selected and divided into experimental group and control group，with 61cases in each group.The control group was used Midazolam for sedation before intubation.The experimental group was used Fentanyl on the basis of control group.The onset time，wake up time，the degree of patient distress and 24 h after mechanical ventilation，the blood pressure，heart rate，RP，SpO2，SpO2/FiO2 of patients and were compared between two groups.Results The onset time and wake up time[（49.3±8.7）s，（20.2±6.2）min] in experimental group were shorter than those in control group [（85.6±12.7）s，（39.2±8.9）min]，the BPS score of experimental group [（2.4±1.0） points] was lower than that in control group[（5.2±2.4） points]，the levels of heart rate and PR [（75.3±6.6），（14.2±3.5） times/min] of patient in experimental group were lower than those in control group[（84.1±7.8），（18.8±4.1） times/min]，the SpO2，SpO2/FiO2 in experimental group [（97.1±2.5）%，（256.4±25.6）mmHg] were higher than those in control group [（92.2±3.3）%，（209.8±30.8）mmHg]，the total incidence of adverse reaction in experimental group（21.31%） was lower than that in control group（61.85%）.All the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Midazolam combined with Fentanyl in mechanical ventilation sedation and analgesia of critically ill patients with advantages of short onset time，fast wake up，significantly reducing the pain of patients，and has less affect on heart rate and respiratory rate.It is worthy to popularize.

[Key words]Midazolam；Fentanyl；Mechanical ventilation

機械通氣（mechanical ventilation）已由開發之初單純為肺通氣功能提供支持，發展為在氣體交換、肺損傷、酸堿平衡以及循環功能等環節均有廣泛應用，是重癥監護室（ICU）中最常用的搶救和治療設備，挽救了眾多多器官功能衰竭患者的生命。大部分危重患者進行機械通氣時，經口插管或氣管切開是建立通道的主要方法，而插管對呼吸道的壓迫和刺激是發生患者不耐受氣管插管，出現人機對抗，甚至自主呼吸影響氧合的主要原因[1]。常規措施為術前應用咪達唑侖進行鎮靜鎮痛治療，起效迅速，鎮靜效果較好，也存在血壓下降、反射性心率加快等不良反應[2]。近年來，咪達唑侖聯合阿片類鎮痛藥（如芬太尼）在機械通氣的鎮靜、鎮痛治療中應用較多，但其效果和安全性上存在一定爭論。本研究旨在探究咪達唑侖聯合芬太尼用于危重患者機械通氣時鎮靜、鎮痛時的療效和安全性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2014年12月～2016年12月于我院重癥監護室擬行機械通氣的122例危重患者隨機分為實驗組和對照組。其中，實驗組61例，男36例，女25例；平均年齡（65.8±14.3）歲；體重指數（body mass index，BMI）（22.8±3.1）kg/m2；急性生理、年齡和慢性健康評分（Acute physiology，age and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）（19.6±4.7）分。對照組61例，男30例，女31例；平均年齡（62.7±15.1）歲；BMI（21.9±3.6）kg/m2；APACHE-Ⅱ評分（20.6±5.2）分。排除合并嚴重心、腦、肝、腎疾病患者，兩組性別、年齡、BMI和APACHE-Ⅱ評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理學委員會批準實施，并與患者家屬簽訂知情同意書。

1.2方法

兩組插管前均接受常規術前準備。對照組應用咪達唑侖（浙江九旭藥業有限公司，國藥準字H20113433，1 ml∶5 mg）進行插管前鎮靜治療，先靜脈注射2～3 mg（0.05～0.075 mg/kg）的負荷量，繼之以0.05 mg/（kg·h）靜脈持續泵入。實驗組在此基礎上聯合芬太尼（枸櫞酸芬太尼注射液，宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H42022076，10 ml∶5 mg）進行插管前鎮靜、鎮痛治療，先給予0.02～0.05 mg/kg負荷量，繼之以0.01～0.025 mg/（kg·h）速度靜脈持續泵入。以上維持量均根據患者病情狀態做實時調整。

1.3評價指標

觀察指標為藥物起效時間、蘇醒時間、患者痛苦程度、機械通氣24 h后兩組患者血壓、心率、呼吸頻率、SpO2、SpO2/FiO2以及術中不良反應。患者痛苦程度根據日間手術麻醉專家共識[3]，采用行為疼痛量表（behavior pain scale，BPS），從面部表情（放松1分，部分緊張2分，完全緊張3分，扭曲4分）、上肢活動（無活動1分，部分彎曲2分，完全彎曲3分，完全回縮4分）、通氣順應性（完全耐受1分，嗆咳2分，對抗呼吸機3分，不能控制通氣4分）和發聲（無發聲1分，呻吟≤3次2分，呻吟>3次3分，咆哮或屏住呼吸4分）4個方面評價，總分4～12分，分值越高痛苦程度越高。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者藥物起效時間、蘇醒時間、患者痛苦程度的比較

實驗組藥物起效時間和蘇醒時間明顯短于對照組，實驗組患者疼痛評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者機械通氣24 h后血壓、心率的比較

實驗組與對照組比較，機械通氣24 h后血壓、心率控制穩定，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者機械通氣24 h后呼吸頻率、SpO2、SpO2/FiO2的比較

實驗組與對照組比較，機械通氣24 h后呼吸頻率控制穩定，SpO2和SpO2/FiO2得到顯著提高，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者術中不良反應的比較

實驗組與對照組比較，實驗組發生不良反應總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

芬太尼作為一種常用的阿片類鎮痛藥，鎮痛效果強（為嗎啡的80倍以上），起效快、半衰期短（約20 min），便于調節，在麻醉、止痛等方面已得到廣泛應用。本研究在咪達唑侖的基礎上聯合枸櫞酸芬太尼注射液進行機械通氣的鎮痛、鎮靜治療，顯示出良好的效果。①起效快：相較于對照組，實驗組平均時間明顯縮短；②復蘇快：平均蘇醒時間顯著減少；③鎮痛效果好：一般認為，當行為疼痛量表評分>3分時[4]，就需要額外加用鎮痛藥物來緩解患者的痛苦，否則患者有很高的概率出現氣管插管不耐受、人機對抗，甚至自主呼吸影響氧合等情況，比較兩組患者的BPS評分，實驗組不僅遠低于對照組，且多數患者低于追加鎮痛藥物的閾值。

鎮靜、鎮痛藥物在機械通氣中應用的最大限制之一是其對血壓和心率的影響，其可以通過抑制循環中樞的興奮性、擴張血管等途徑導致血壓下降。當血壓下降幅度過大時，交感神經興奮，反射性地出現心率加快，進而導致心輸出量減少、心肌耗氧量增加，甚至還可能加劇腎臟、腸道等臟器的缺血、損傷和誘發嚴重的應激反應[5]。通過聯合芬太尼用于鎮痛、鎮靜治療，實驗組患者的血壓得到了平穩維持，心率處在較低的水平，降低了心肌的氧耗，避免了心率波動造成的心肌缺血缺氧相關損傷[6]。此外，聯合芬太尼后，咪達唑侖的維持用量較對照組顯著下降，二者的協同作用使得兩種藥物的血藥濃度低于引發血壓波動的閾值，避免了對循環系統產生較大的影響[7]。

患者對上機的耐受對機械通氣呼吸參數有著較大影響[8]。實驗組RP顯著低于對照組，SpO2及SpO2/FiO2均顯著高于對照組。對照組患者能夠更好地適應機械通氣，達到人機同步，改善肺順應性，避免了因呼吸頻率過高和人機對抗等情況造成的呼吸機相關損傷，較低的呼吸頻率減少了呼吸做功，可防止出現因高頻率呼吸造成的呼吸機疲勞和撤機后出現的呼吸機相關的膈肌功能不良[9]。

此外，良好的鎮靜和鎮痛效果，還可以大大減少肌松劑的使用量，進而避免肌松劑的副作用。①抑制咳嗽反射，促進分泌物潴留，引發或加重肺部感染，增加呼吸機相關性肺炎的發生概率[10]；②肌松劑（如非去極化肌松劑阿曲庫銨[11]）還可以促使氣管黏膜及周圍的肥大細胞釋放組胺，加重或誘發氣道炎性反應。

鎮痛藥物的不良反應也是限制其應用的重要因素。實驗組不良反應（低血壓、心動過緩、呼吸抑制和嘔吐反應）的發生率顯著低于對照組，且未出現心律失常、譫妄、呼吸衰竭等嚴重不良反應，避免了因不良反應造成患者血流動力學不穩定而發生嚴重休克和呼吸衰竭等情況，顯示出較好的安全性[12]。

此外，有研究顯示，不同人群應用鎮靜、鎮痛藥物的策略存在差異，對于老年患者，特別是合并心腦血管疾病的高齡患者，阿片類藥物可能引發呼吸頻率的減慢和節律紊亂[13]，因此，建議由最小劑量逐漸加量，幅度盡可能地平順并選擇對心血管系統影響較小的藥物（如芬太尼和舒芬太尼）[14]。對于新生兒，在哭鬧、煩躁的急性期，先應用起效快、半衰期短的芬太尼或嗎啡，在穩定后或慢性期加用咪達唑侖等藥物[15]。

綜上所述，咪達唑侖聯合芬太尼用于危重患者機械通氣時鎮靜、鎮痛時的起效時間短、蘇醒快，明顯減輕患者的痛苦，對呼吸、循環系統的影響較小，值得推廣。

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（收稿日期：2017-01-29 本文編輯：馬 越）