后顱窩術后顱內感染多重耐藥鮑曼不動桿菌的臨床分析及護理體會

朱 琳 楊興菊 亓愛紅 劉振瑞 潘 強 宋純玉 刁興濤△ 劉聰聰

1)泰山醫學院附屬萊蕪醫院ICU 萊蕪 271199 2)泰山醫學院附屬萊蕪醫院神經外科 萊蕪 271199 3)山東省立醫院 ICU 濟南 250000

后顱窩術后顱內感染多重耐藥鮑曼不動桿菌的臨床分析及護理體會

朱 琳1)楊興菊1)亓愛紅1)劉振瑞2)潘 強2)宋純玉2)刁興濤2)△劉聰聰3)

1)泰山醫學院附屬萊蕪醫院ICU 萊蕪 271199 2)泰山醫學院附屬萊蕪醫院神經外科 萊蕪 271199 3)山東省立醫院 ICU 濟南 250000

目的 介紹后顱窩手術后并發顱內感染多重耐藥鮑曼不動桿菌感染特點及相關治療及護理體會，為后期治療、護理提供臨床經驗。方法 回顧性分析2012-01—2014-07我院4例后顱窩術后并發的顱內感染多重耐藥鮑曼不動桿菌患者臨床資料、治療及護理經驗。結果 后顱窩術后顱內感染多重耐藥鮑曼不動桿菌4例患者經過綜合治療護理后全部痊愈，治愈率100%。結論 后顱窩術后容易并發顱內感染，預防、護理是關鍵。一旦發生顱內感染多重耐藥鮑曼不動桿菌，應早期采取腰大池持續外引流基礎上，腦脊液細菌分離培養進行菌株鑒定和藥敏試驗，靜滴、鞘內注射敏感抗生素，并給予激素、營養支持等治療措施，同時強調醫務人員手衛生、感染患者隔離、加強微生物檢測、徹底環境消毒、采取相應護理措施，加強醫院感染管理力度等能提高治愈率。

后顱窩手術；鮑曼不動桿菌；多重耐藥；防治措施；護理

顱內感染是神經外科開顱術后的嚴重及常見并發癥之一，而后顱窩手術后顱內感染發生率是大腦半球的3倍[1]，嚴重影響患者預后，甚至導致死亡。鮑曼不動桿菌是一種氧化酶陰性的革蘭陰性桿菌，屬條件致病菌，是院內感染的重要致病菌之一，占神經外科術后顱內陰性菌感染首位[2]，其引起中樞神經系統感染病死率高達33.3%[3]。近年來，鮑曼不動桿菌多重耐藥呈明顯上升趨勢，已成為臨床治療的一個難點。本文對我科2012-01—2014-07后顱窩手術后并發顱內感染多重耐藥鮑曼不動桿菌(multi-drug resistant acinetobacter baumannii，MDR-AB)臨床資料、治療和護理經驗進行回顧總結，現報告如下。

1 對象與方法

1．1 一般資料 后顱窩手術后并發顱內感染多重耐藥鮑曼不動桿菌病例4例，男3例，女1例，中位年齡43歲(25～65歲)，其中毛細胞星形細胞瘤1例(圖1)，血管母細胞瘤1例，神經節膠質瘤1例，轉移瘤1例。按感染診斷時間排序。

1．2 診斷標準 (1)臨床表現：高熱、乏力、頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，有時伴有意識障礙，檢查可有頸強直等腦膜刺激征，手術切口腦脊液漏等；(2)實驗室檢查：腦脊液呈淡黃色、米湯樣、渾濁、黏稠，1例腦脊液呈膿性。外周血白細胞升高，腦脊液常規示有核細胞數>10×106個/L，生化示糖、氯化物低，蛋白高。體外腦脊液培養均有鮑曼不動桿菌生長，藥敏試驗細菌對3類或3類以上抗生素耐藥，其中病例(ID1)全耐藥。影像學無明顯特殊表現。

1．3 治療方法 感染早期細菌培養結果未出來前，經驗靜脈使用美羅培南及萬古霉素[4]，同時采用美敦力腰大池外引流管(Medtronic 27303，USA)行持續腰大池外引流。體外腦脊液培養后根據培養結果調整為能透過血腦屏障的敏感抗生素，并給予鞘內注射抗生素(表1)，本組患者一般靜脈用抗生素后4 d 復查腦脊液，直到3次腦脊液培養陰性為止，如4 d后腦脊液培養仍有MDR-AB生長，可考慮更換抗生素，再4 d 后復查腦脊液。同時傷口每天換藥，換藥時用抗菌紗布創面敷料貼敷傷口，增加患者營養等治療，處理其他并發癥，達到痊愈標準方可停藥。

2 護理措施

2．1 加強病情觀察 密切觀察患者生命體征，意識狀態，瞳孔變化情況并詳細記錄。如出現病情變化及時通知醫生，協助醫生及時準確處理。

2．2 加強基礎護理 注意體位，左右側臥，避免直接壓手術部位，保持清潔干燥，以防影響切口血運，影響愈合，必要時頭圈輔助；注意軸線翻身，qh，預防壓瘡；叩背，qh，吸痰，以利痰液排出；注意體溫監測及處理，如患者高熱，要做好各種物理降溫措施(溫水、酒精擦浴、冰毯等)；同時加強口腔、尿道及皮膚護理。

2．3 飲食護理 早期營養支持，鼓勵患者多飲水，以增加腦脊液產生。術后1 d流質飲食，逐步過渡至普食，吞咽困難患者留置胃管，行場內營養，從小劑量(40 mL/h)開始，逐步增加至80 mL/h。

2．4 引流管護理及引流量檢測 翻身時注意腰大池外引流管固定、高度情況，管口有無滲液情況，注意腦脊液引流是否通常，記錄腦脊液引流量、性狀、顏色，發現問題及時處理。每天引流量控制在150～250 mL，以防引流過度發生腦疝。鞘內注射不良反應嚴重，注射前要保證引流管通常，核對藥物濃度，準備好搶救物品及藥物，鞘內注射后要夾閉引流管2～3 h，如患者出現劇烈頭痛、呼吸、心率增快、血壓增高、躁動等要及時打開。正確規范配合醫生留取腦脊液行相關檢查。

2．5 心理護理及功能鍛煉 向患者解釋病情，進行宣教，減輕其緊張情緒，爭取主動合作，輔助康復科給予正確的針灸及康復治療。

2．6 患者隔離及嚴格無菌操作 感染患者應床邊隔離或單間隔離，標有明顯隔離標志，加強環境消毒，醫護人員均應認真洗手，手衛生依從性100%，患者頭下墊無菌墊巾，污染后及時更換。所有醫療、護理操作嚴格無菌。醫護人員注意自身防護同時避免交叉感染。2．7 合并癥及并發癥的處理 積極處理患者糖尿病、心臟病等合并癥同時，預防并發癥的發生，由于患者長期應用抗生素，注意檢測有無菌群失調情況，注意痰液性狀及量、大小便性狀及顏色等，使用彈力襪同時鼓勵患者活動下肢預防下肢深靜脈血栓形成。

2．8 痊愈標準 顱內感染癥狀、體征消失，體溫正常，腦脊液化驗細胞數正常，細胞學檢查陰性，糖定量、蛋白質定量正常，外周血常規正常，合并腦脊液漏者，漏口消失，傷口愈合等。

3 結果

3．1 感染原因分析 患者臨床資料見表1，開顱手術后引流管口或切口腦脊液漏引起顱內感染2例，腦室外引流1例，肺感染1例。

3．2 治療結果 后顱窩手術后并發顱內感染MDR-AB 4例患者在嚴格按院內感染進行隔離、防護、強調醫務人員手衛生、徹底環境消毒，在持續腰大池外引流基礎上，經驗及按藥敏應用抗生素靜滴，鞘內給藥，給予針對性、干預性護理措施，并加強營養，提高抵抗力，積極傷口換藥等對癥治療，同時處理其他并發癥，所有患者痊愈出院(見表1)。所有患者均應用替加環素，聯合酶抑制劑復合藥物舒巴坦或頭孢哌酮舒巴坦。MDR-AB患者在持續腰大池外引流基礎上，抗生素使用時間為31～40 d，靜脈聯合用藥，并按藥敏選擇敏感鞘內注射藥物鞘內注射。患者于9～15 d后腦脊液培養陰性，25～38 d后腦脊液蛋白降至正常范圍(見表1)。首次培養全耐藥患者(ID1)恢復良好(見圖1，見表1)。

圖1 ID1患者，CT(A)、MRI(B)示后顱窩小腦蚓部，枕骨大孔區混雜信號占位，不均勻強化，病理回報為毛細胞型星形細胞瘤。術后MRI(C)示手術效果好，腫瘤全切，瘤腔腦脊液填充。術后患者切口漏，顱內感染MDR-AB，藥敏全耐藥，給予持續腰大池外引流基礎上給予抗生素、加強營養等治療及干預性護理后，痊愈

序號(ID)性別年齡/歲臨床診斷藥敏后使用抗生素使用時間(d)腦脊液培養正常時間(d)腦脊液常規細胞數正常時間(d)1女25毛細胞星形美羅培南+頭孢哌酮舒巴坦+鞘內阿米卡星10細胞瘤頭孢他啶+鞘內阿米卡星11925替加環素+拉氧頭孢102男29血管母細胞萬古霉素+美羅培南15瘤替加環素+頭孢吡肟101538頭孢哌酮舒巴坦153男54轉移瘤(肺癌)美羅培南+注射用舒巴坦7替加環素+注射用舒巴坦181225美羅培南+頭孢哌酮舒巴坦+鞘內阿米卡星104男65神經節膠質瘤美羅培南+萬古霉素+鞘內萬古霉素14替加環素+頭孢哌酮舒巴坦181430

3．3 護理結果 治療期間未出現引流管脫出、扯斷，下肢靜脈血栓形成，腦疝，電解質嚴重紊亂，誤吸等嚴重并發癥，本組4例患者均得到滿意護理效果，均痊愈。

4 討論

鮑曼不動桿菌耐藥性近年來逐漸增多，在重癥監護室中30%以上鮑曼不動桿菌對至少3類抗生素耐藥。其常見傳播媒介有醫療器械、病房設備、患者及醫護人員手和鼻前庭。鮑曼不動桿菌易于耐藥主要原因是產生各種水解酶，水解對其敏感抗生素；青霉素結合蛋白(PBPs)靶位和親和力的改變；將進入細胞的抗生素泵出細胞；外膜通透性下降及通透蛋白的缺失等機制[5]。有學者認為，術前預防應用抗生素也是造成耐藥株增加原因之一[6]。

顱腦術后發生顱內感染的因素多達十余種，而后顱窩術后較大腦半球術后更容易并發顱內感染，可能與以下因素有關：有學者認為后顱窩特殊解剖結構可導致顱內感染。后顱窩手術切除枕骨鱗部，肌層和硬膜間容易形成腔隙[7]，導致局部腦脊液存留形成囊腫，容易并發感染；同時由于枕大池的存在，腦脊液再次聚集，容易發生腦脊液漏，成為顱內感染的潛在危險因素。另外，腦脊液漏，不論傷口漏還是引流管口漏，使顱內外溝通，造成病原菌逆行進入顱內引起感染，特別是切口漏時，當腦脊液漏口處皮膚污染時，隨腦搏動傷口外的液體、細菌會倒吸入腦內，且患者休息時枕部受壓，摩擦切口，導致切口血運差，容易污染，傷口不易愈合，這也是產生腦脊液漏的原因，病例1即為此類情況；有報道認為，術中使用人工硬膜也是顱內感染的獨立因素，可能為人工硬膜本身為異物，植入體內容易容易引起炎性反應，同時細菌定植于生物膜上，抗生素難以湊效，秦振東等[7]曾報道硬膜取出后顱內感染才得以控制病例。該4例患者術中均使用人工硬膜修補；術中為了顯露方便不同程度開放乳突氣房，雖經封閉處理，但手術由清潔手術變為污染手術，增加感染機會。

圍術期顱內感染預防是關鍵，手術嚴格無菌操作，盡量不開放乳突氣房，縮短手術時間，較少人工硬膜等材料植入，必要時使用自身筋膜替代，嚴密縫合硬膜，或應用生物蛋白膠黏合。患者頭部抬高15°～30°，枕部用頭圈，減少傷口壓迫，注意引流管無菌管理及護理，減少腦脊液漏，同時盡量縮短引流管引流時間。同時加強圍手術期護理，術后觀察患者意識、生命體征、傷口敷料、引流管及引流液情況，發現患者意識障礙，體溫升高，立即行實驗室檢查。拔除引流管、換藥等一定要注意手衛生及嚴格無菌操作，同時防止引流管處腦脊液逆流入顱內，減少逆行感染概率。降低各種危險因素是預防后顱窩手術并發顱內感染的關鍵。一旦明確顱內感染，要及時采取有效措施：(1)腰椎置管持續腰大池外引流：本措施可降低顱內壓，及時引流炎性腦脊液同時降低腦脊液中細菌濃度；可減少因感染引起的蛛網膜粘連，減少交通性腦積水發生[7]；可減少切口腦脊液漏，保持切口干燥，促進愈合；可通過此途徑行鞘內給藥，美敦力腰大池外引流管各結合部位結合緊密，三通管部位可消毒反復穿刺，減少了感染機會。(2)正確合理使用敏感抗生素：確定顱內感染后首先行經驗應用美羅培南+萬古霉素治療，同時送腦脊液培養+藥敏試驗，待培養結果出來后據藥敏結果調整抗生素。目前，對MDR-AB主要治療用藥是替加環素及多黏菌素。替加環素治療中樞神經系統鮑曼不動桿菌感染近年報道很多[8-10]，其為米諾環素上加上了長長的側鏈，該側鏈可一方面增加與靶位結合力；另一方面可克服細菌對四環素和米諾環素外排泵的外排作用[11]。但該藥腦脊液內濃度極低，不能單用，需聯合其他抗生素。多黏菌素B能與陰性菌外膜的脂多糖相互作用，并通過細菌“自發攝取通路”攝取達到殺菌目的，且誘導細菌產生繼發耐藥可能性低[12]，國內尚無藥品供應。本組所有患者均靜脈或鞘內應用替加環素，聯合酶抑制劑復合藥物舒巴坦或頭孢哌酮舒巴坦，即便是病例1全耐藥，仍聯合頭孢哌酮舒巴坦治療，取得良好效果，可能與酶制劑作用機制有關：舒巴坦作用靶位與大多數β-內酰胺類不同，能直接不可逆地結合不動桿菌中的PBP2，從而起到直接殺菌作用，除對不動桿菌有殺菌外，舒巴坦還可抑制β-內酰胺酶，此為其對不動桿菌仍保持中度敏感的主要原因[13]。(3)合理正確及時的護理干預：本組MDR-AB患者在持續腰大池外引流及有效的針對性、干預性護理基礎上，抗生素使用時間為31～40 d，靜脈聯合用藥，并按藥敏選擇敏感鞘內注射藥物鞘內注射。患者于9～15 d后腦脊液培養陰性，25～38 d后腦脊液蛋白降至正常范圍，停藥，痊愈出院。

綜上所述，MDR-AB是目前醫院神經外科重癥監護室內感染的常見革蘭陰性桿菌，尤其是后顱窩手術特點，容易導致感染，給臨床治療帶來困難，并嚴重危及患者生命。通過本院4例后顱窩術后顱內感染MDR-AB成功治療、護理經驗，我們建議圍手術期預防是關鍵，顱內感染MDR-AB后應首選酶抑制劑藥物，或聯合替加環素治療，既使全耐藥，酶抑制劑仍不失為一種選擇，應密切結合患者病情，藥敏結果和經驗用藥的藥物療效等綜合情況合理用藥。同時加強患者針對性、干預性護理，積極預防MDR-AB感染傳播，從隔離傳染源、切斷傳播途徑、保護易感者入手，并及時去除和糾正引起感染的誘因。一旦MDR-AB感染，在持續腰大池外引流基礎上，采取針對性護理措施，防止減少并發癥，盡可能按藥敏結果選擇能透過血腦屏障藥物，避免抗生素濫用，同時加強MDR-AB耐藥性監測，分析總結其耐藥規律及特點，控制耐藥株的傳播，可能是目前治療顱內MDR-AB感染的有效方法。

[1] Kourbeti IS，Jacobs AV，Koslow M，et al．Risk factors associated with postcraniotomy meningitis[J]．Neurosurgery，2007，60(2)：317-325；discussion 325-326．

[2] 荊楠，唐明忠，劉志忠，等．神經內外科腦脊液標本細菌流行病學分布和耐藥性分析[J]．首都醫科大學學報，2012，33(2)：143-147．

[3] 黃曉潔，劉進．院內鮑曼不動桿菌性腦膜炎40例臨床分析[J]．中華傳染病雜志，2012，30(7)：425-428．

[4] 何國龍，金許洪，秦福創，等．萬古霉素單用與聯合美羅培南治療開顱術后顱內感染的療效比較[J]．中華醫院感染學雜志，2012，22(24)：5 624-5 635．

[5] 徐修禮，樊新，孫怡群，等．鮑曼不動桿菌的泵出機制及抗菌藥物的聯合作用[J]．中國藥物與臨床，2008，8(9)：743-744．

[6] 趙新亮，申長虹，甄自剛．神經外科術后顱內感染的臨床研究[J]．中華醫院感染學雜志，2006，16(3)：277-280．

[7] 秦家振，李云軍，戴宜武，等．后顱窩手術感染原因分析[J]．中華神經外科疾病研究雜志，2011，10(6)：353-355．

[8] Ray L，Levasseur K，Nicolau DP，et al．Cerebral spinal fluid penetration of tigecycline in a patient with Acinetobacter baumannii cerebritis[J]．Ann Pharmacother，2010， 44(3)：582-586．

[9] Rodvold KA，Gotfried MH，Cwik M，et al．Serum，tissue and body fluid concentrations of tigecycline after a single 100 mg dose[J]．J Antimicrob Chemother，2006，58(6)：1 221-1 229．

[10] De Pascale G，Pompucci A，Maviglia R，et al．Successful treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii ventriculitis with intrathecal and intravenous colistin[J]．Minerva Anestesiol，2010，76(11)：957-960．

[11] Zhanel GG，Homenuik K，Nichol K，et al．The glycylcyclines：a comparative review with the tetracyclines[J]．Drugs，2004，64(1)：63-88．

[12] Reina R，Estenssoro E，Sáenz G，et al．Safety and efficacy of colistin in Acinetobacter and Pseudomonas infections：a prospective cohort study[J]．Intensive Care Med，2005，31(8)： 1 058-1 065．

[13] Levin AS，Levy CE，Manrique AE，et al．Sev-ere nosocomial infections with imipenem-resistant Acinetobac-ter baumannii treated with ampicillin/sulbactam[J]．Int J Antimicrob Agents，2003，21(1)：58-62．

(收稿2016-11-01)

Clinical analysis and nursing experience of multi-drug resistant Acinetobacter baumannii in intracranial infection after posterior fossa craniotomy

ZhuLin*，YangXingju，QiAihong，LiuZhenrui，PanQiang，SongChunyu，DiaoXingtao，LiuCongcong

*DepartmentofIntensiveCareUnit，LaiwuHospitalAffilliatedtoTaishanMedicalCollege，Laiwu271199，China

Objective To introduce the clinical features and the related nursing experience of multi-drug resistant Acinetobacter baumannii(MDR-AB)in intracranial infection after posterior fossa craniotomy，in order to provide clinical experiences for subsequent treatment and nursing．Methods We retrospectively analyzed the clinical data of four cases with MDR-AB in intracranial infection complicated with posterior fossa craniotomy from January 2012 to July 2014．Then we summarized the therapeutic and nursing experiences．Results All patients completely cured after comprehensive treatment and related nursing interventions performed．The curative rate was 100%．Conclusion Because posterior fossa surgery may be easily complicated with intracranial infection，preventions and nursing cares are the key．Once MDR-AB in intracranial infection occurred，after isolating and culturing bacteria strains of CSF and then performing strain identification and susceptibility test，we should carry out intrathecal and intravenous antibiotics sensitive to the causative organism as well as hormone，nutritional support and other therapeutic measures based on continuous drainage of cerebrospinal fluid(CSF)from lumber pool．Simultaneously，it is universally important that underlining hand hygiene of medical staff，isolating infectious patients，strengthening microbiological detection，thoroughly disinfecting environment，adopting related nursing measures and enhancing infection management can improve curative rate．

Posterior fossa craniotomy；Acinetobacter baumannii；Multi-drug resistant；Prevention and control；Nursing

泰山醫學院附屬萊蕪醫院科研資助項目(YYLX2013016，YYLX2013019，YYLX2014011)

R651.1+1

A

1673-5110(2017)09-0026-04

△通訊作者：刁興濤，E-mail：pqianglin@163．com