鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)對外傷性視神經(jīng)病變的療效及預(yù)后的影響因素

石東風(fēng) 陳明清 朱向紅

河南商丘市第三人民醫(yī)院 商丘 476000

鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)對外傷性視神經(jīng)病變的療效及預(yù)后的影響因素

石東風(fēng) 陳明清 朱向紅

河南商丘市第三人民醫(yī)院 商丘 476000

目的 探討鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病變的效果及預(yù)后的影響因素。方法 選擇112例神經(jīng)病變病例，分析外傷性視神經(jīng)病變治療的相關(guān)因素。結(jié)果 手術(shù)有效率達40.19%(45/105)，術(shù)前是否存殘余視力是決定術(shù)后療效的主要因素，有殘余視力和無殘余視力的患者手術(shù)治愈率分別為80.65%(25/31)和25.93%(21/81)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。單因素分析得出，術(shù)前殘余視力、篩蝶竇積血及傷后至手術(shù)間隔時間與術(shù)后療效之間存在相關(guān)性；多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)前殘余視力、篩蝶竇積血及傷后至手術(shù)間隔時間是影響鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療的影響因素。結(jié)論 單純行鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性神經(jīng)病變效果不明顯，對無殘余視力、傷后至手術(shù)間隔>3 d及篩蝶竇積血患者效果更差。術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況制定個性化的手術(shù)方案，做到最大程度的積極治療。

外傷性視神經(jīng)病變；預(yù)后因素；鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)

外傷性視神經(jīng)病變是由于頭部鈍性傷或穿通傷引起的視神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，從而導(dǎo)致視力下降或消失，激素治療、手術(shù)治療或手術(shù)激素聯(lián)合均被認為可改善外傷性視神經(jīng)病變的預(yù)后。以往手術(shù)治療是經(jīng)眶、經(jīng)鼻或開顱進行視神經(jīng)管減壓術(shù)，因創(chuàng)傷及風(fēng)險較大而未被廣泛接受。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡行視神經(jīng)管減壓術(shù)是伴隨鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟而出現(xiàn)的一種治療方法。對于是否建議通過手術(shù)治療外傷性神經(jīng)病變及其進行時機、手術(shù)指征的討論，尚處于商榷階段，學(xué)界并未取得統(tǒng)一共識。但有觀點認為，通過鼻內(nèi)鏡神經(jīng)減壓術(shù)能夠有效改善外傷性神經(jīng)病變患者的視力。本研究探討視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性神經(jīng)病變的相關(guān)危險因素[1]，回顧性分析了112例患者的神經(jīng)病變臨床資料[2]，以期為臨床治療作參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2013-03—2016-04入院的112例外傷性視神經(jīng)病變患者，均屬于單眼病變。男89例，女23例；平均年齡28.5歲；其中戶外運動傷害11例，交通事故86例，銳器刺傷5例，高處墜落10例。81例在轉(zhuǎn)入醫(yī)院治療前已應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療；31例直接入住醫(yī)院，其中10例給予地塞米松30 mg靜滴，2 d后視力恢復(fù)無顯著效果。7例術(shù)前給予地塞米松30 mg靜滴[3]，14例不作其他處理而直接進行視神經(jīng)減壓手術(shù)。

1．2 手術(shù)方法 采取全麻，應(yīng)用Messerklinger術(shù)式通過鼻內(nèi)鏡開放篩、蝶竇，謹慎去除竇內(nèi)積血。對視神經(jīng)管骨折和頸內(nèi)動脈隆起的情況，應(yīng)展開視神經(jīng)常規(guī)檢查，如存在碎骨片，應(yīng)盡可能取出。再考慮進行視神經(jīng)減壓術(shù)[4]。41例進行了眶尖減壓術(shù)，其中25例未切開神經(jīng)鞘膜，因其未出現(xiàn)神經(jīng)管骨折，4例因腦脊液鼻漏而同時進行了修補術(shù)。所有患者術(shù)后均接受地塞米松30 mg/d靜滴，術(shù)后1周繼續(xù)觀察患者是否需要維持或減少地塞米松使用量。

1．3 分析方法 回顧性分析112例患者的臨床資料，并納入若干可能影響治療效果的因素，如年齡、術(shù)前殘余視力[5]、術(shù)前糖皮質(zhì)激素的使用情況、視神經(jīng)管骨折、篩蝶竇積血及意識障礙。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)效果 為確保手術(shù)效果的準確性，進行為期1～2 a的術(shù)后隨訪，評估患者最近視力檢查情況，總有效率38.39%(43/112)，有殘余視力病例的手術(shù)治愈率80.65%(25/81)，無殘余視力病例的治愈率20.90%(17/31)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.987，P<0.05)。

2．2 單因素分析 對影響術(shù)后恢復(fù)的因素進行分析，年齡、術(shù)前殘余視力、術(shù)前糖皮質(zhì)激素的使用情況、視神經(jīng)管骨折[6]、篩蝶竇積血及意識障礙等均與患者術(shù)后恢復(fù)存在相關(guān)性。見表1。

表1 單因素分析結(jié)果

2．3 Logistic多因素分析 術(shù)前無殘余視力、篩蝶竇積血和傷后至手術(shù)時間是否超過3 d均是影響外傷性神經(jīng)病變手術(shù)治療效果及預(yù)后的危險因素[7]。見表2。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

分析影響神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性神經(jīng)病變的有關(guān)單因素發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前是否存在殘余視力者是其最大影響因素。存在殘余視力者的治愈率能夠達到80.85%，顯著好于治愈率20.90%的術(shù)前無殘余視力者。臨床上對尚存殘余視力的患者予以糖皮質(zhì)激素[8]治療后未出現(xiàn)顯著療效，多會采取手術(shù)治療。而術(shù)前無殘余視力的病例，應(yīng)據(jù)其實際病癥選擇適當?shù)闹委煼椒āｈb于外傷導(dǎo)致失明的患者往往視神經(jīng)完全斷裂、死亡，因此，神經(jīng)減壓術(shù)的意義不大。

目前，外傷性視神經(jīng)病變的手術(shù)時機選擇有較大爭議。研究表明，外傷發(fā)生后3 d內(nèi)最適宜進行手術(shù)治療，而愈滯后臨床療效越不理想。本文采取3 d作為手術(shù)間隔[9]的單因素，結(jié)果顯示，外傷發(fā)生后3 d內(nèi)進行手術(shù)治療的病例治愈情況明顯好于超過3 d接受手術(shù)者。因此，對于外傷性視神經(jīng)病的手術(shù)宜早不宜晚，若情況不允許進行急診手術(shù)，也應(yīng)在急診手術(shù)完成后3 d內(nèi)進行。

本文結(jié)果表明，篩蝶竇無積血患者的治愈率顯著高于積血患者。根據(jù)神經(jīng)學(xué)病理生理分析，蝶竇內(nèi)較長時間積血，可直接或間接壓迫視神經(jīng)，對預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。病例中出現(xiàn)篩蝶竇積血者，在通過鼻減充血治療(使用糖皮質(zhì)激素)仍無法清除積血后，可盡快進行積血清除術(shù)，以達到保障神經(jīng)減壓術(shù)療效的目的。就臨床經(jīng)驗來看，鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病變[10]的治療效果未達到理想水平，尤其存在無殘余視力、手術(shù)間隔時間較長和篩蝶竇積血等危險因素的病例，效果更差。從單因素與多因素分析結(jié)果可以看出，不存在以上3種危險因素的外傷性視神經(jīng)病變患者，在接受鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)后能夠出現(xiàn)較為良好的視力恢復(fù)情況。

目前，國內(nèi)外對外傷性視神經(jīng)病變患者的治療尚處于探索階段，無明顯有效治療方法。以往對外傷性視神經(jīng)病變的治療主要是給予糖皮質(zhì)激素，也有合并激素治療和視神經(jīng)減壓術(shù)的療法，但往往存在無法避免創(chuàng)傷的弊端。近年來，由于鼻內(nèi)鏡技術(shù)的成熟和普及使得視神經(jīng)減壓術(shù)功效大為提升，能夠在患者避免較大創(chuàng)傷的情況下完成篩蝶竇的開放和神經(jīng)管骨折[11]的處理。外傷發(fā)生后及時清理篩蝶竇積血、神經(jīng)管骨折片是治療外傷性視神經(jīng)病變的關(guān)鍵，應(yīng)用激素也是常規(guī)的臨床輔助治療手段。

總之，鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)是當前較為有效的外傷性視神經(jīng)病變治療方法，結(jié)合患者具體情況并制定個性化手術(shù)治療方案，值得臨床推廣。

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(收稿 2016-11-26)

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1673-5110(2017)11-0119-03