神經(jīng)外科人工氣道患者的有效排痰方法

郭丹+鞏莎

摘 要： 確保神經(jīng)外科人工氣道患者呼吸道通暢，減少肺部感染，探討有效排痰的護理干預(yù)措施。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科 人工氣道 排痰

中圖分類號：R47 文獻標識碼：A 文章編號：1003-9082（2017）05-0217-02

神經(jīng)外科病人常有不同程度的意識障礙，喪失了正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，血液、腦脊液及嘔吐物等可引起誤吸，舌后墜可引起嚴重呼吸道梗阻。為了更好的治療病人，需要建立人工氣道，常見的是氣管插管和氣管切開。人工氣道的建立，一方面有助于清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，使肺擴張改善通氣、換氣功能；另一方面也破壞了呼吸道的正常解剖及防御功能，刺激上呼吸道分泌物增多，肺泡表面活性物質(zhì)受破壞，肺順應(yīng)性下降，引起或加重感染和缺氧。因此，人工氣道患者的排痰尤為重要。現(xiàn)將不同排痰方法的護理總結(jié)如下：

一、持續(xù)濕化氣道

建立人工氣道后使患者失去了鼻腔等上呼吸道對吸入氣的加溫加濕作用，并且機械通氣時被送人流速容量較大的氣體，使呼吸道失水痰液變黏稠，損傷黏膜纖毛系統(tǒng)功能，使清除呼吸道分泌物的能力大大降低，分泌物排出不暢，甚至還會阻塞人工氣道。因此，氣道濕化非常重要。

1.保證充足的液體：液體攝入量保持每日2500-3000ml，呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。

2.濕化器加熱濕化：濕化器內(nèi)加滅菌注射用水，加熱濕化器使?jié)窕蟮臍怏w濕度達到100%，機械通氣者，濕化器溫度控制在31-33℃.

3.應(yīng)用微量泵氣道內(nèi)持續(xù)泵入：持續(xù)泵入0.45%氯化鈉注射液，24小時250-300ml。根據(jù)患者呼吸系統(tǒng)功能是否穩(wěn)定、呼吸道通暢程度、痰液的量和性狀等方面綜合判斷濕化效果，調(diào)節(jié)濕化速度。

4.霧化加濕

5.溫濕交換器：可與呼吸機相連，也可單獨與人工氣道相接，不適用于痰多者。

二、定時霧化吸入

原理：利用高速氧氣、空氣或超聲發(fā)生器把藥液變成霧狀，而不破壞藥物的性質(zhì)，通過呼吸將藥物吸入到氣管、支氣管、終末支氣管及肺泡表面，肺泡內(nèi)巨噬細胞、血管內(nèi)皮細胞攝取并貯存后直接發(fā)揮消炎、祛痰作用。霧化吸入將藥液變成細微氣霧，隨著患者吸氣而進入呼吸道，可以濕化呼吸道，稀釋痰液，降低黏稠度，以利于排痰。

霧化器的種類不同所產(chǎn)生的霧滴的量和平均直徑的大小也不同，霧滴直徑大小決定霧滴在氣道內(nèi)沉積的部位，大于10um多沉積在大氣道內(nèi)，2-10um則沉積在較小氣道內(nèi)。氧氣霧化吸入產(chǎn)生的霧滴大小直徑2-4um，濕化效果較好，較常用。

方法及注意事項：將霧化液加入霧化器內(nèi)，置于人工氣道口開始霧化，時間15-20分鐘。霧化液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，霧化面罩專人專用。

霧化過程中，可能會出現(xiàn)吸入霧化液體的氧濃度下降，藥物刺激導(dǎo)致氣管痙攣，分泌物濕化后膨脹使氣道管腔變窄，從而增加阻力，這些因素可使患者出現(xiàn)憋氣、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、煩躁等，因此霧化前和霧化過程中要及時吸出氣道分泌物。

霧化吸入后，逐漸將粘附在氣道上的痰栓軟化膨脹，如果不及時排痰，粘附在氣道的痰液容易堵塞氣道，嚴重時可導(dǎo)致窒息。有報道指出，在霧化吸入30分鐘后，隨著時間的推移，濕化的呼吸道和稀釋的痰液又變得黏稠干燥，使痰液難以咳出。

三、定時翻身

根據(jù)患者病情，每兩小時采用適宜的翻身法，注意避免推、拉等動作，防止皮膚擦傷。通過翻身改變患者體位，促進氣道分泌物移動，使通氣灌注改善，增加氧運輸。同時鼓勵患者進行咳嗽及深呼吸，促使痰液由小氣管到大氣管隨而咳出。

四、體位引流

體位引流是利用重力作用，促進分泌物流動，有利于分泌物排出。患者肺運動受限，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易排出隨重力流向肺底，是墜積性肺炎產(chǎn)生的主要原因。改變體位、體位引流有時比應(yīng)用抗生素更重要，根據(jù)病情將床頭抬高30-40°，給予半臥位與經(jīng)常變換體位，有利于呼吸道分泌物的排出，減少肺部感染的發(fā)生率。臨床上采取半臥位、頭低側(cè)臥位等多種體位，操作時配合叩背，實施體位引流的時間最好在早晚空腹時進行，若出現(xiàn)氣促、心悸、咯血、呼吸困難、出汗、脈搏細速等不良反應(yīng)或分泌物大量涌出造成窒息危險時立即中止。

五、人工叩背

叩背排痰是通過胸壁震動氣道使附著在肺、細支氣管內(nèi)的分泌物脫落，通過體位引流，使分泌物到達支氣管，通過病人咳嗽排出體外。

方法：將患者取側(cè)臥位，先右側(cè)再左側(cè)，操作者兩手手指并攏，手背隆起手指關(guān)節(jié)微屈，呈120度，指腹與大小魚際著落，利用腕關(guān)節(jié)用力，由下至上，由兩側(cè)到中央，有節(jié)律地叩擊患者背部持續(xù)5～10分鐘，手掌根部離開胸壁3～5厘米，手指尖部離開胸壁10～15厘米為宜。叩擊時發(fā)出空而深的“啪、啪”聲響，則表明手法正確。拍背力量應(yīng)均勻，避開肩胛骨、脊柱，重復(fù)數(shù)次，最好在霧化吸入后進行，對其排痰效果更好。然后讓患者進行有效咳嗽，咳嗽前囑其深吸氣后用力將痰液咳出。叩背同時要觀察患者的生命體征、血氧飽和度等指標，當血氧飽和度下降時增加叩擊次數(shù)，保證血氧飽和度維持再90%以上，以達到改善通氣的效果。每兩小時翻身時進行叩背。

六、吸痰

氣道分泌物潴留，吸痰是關(guān)鍵。但是吸痰是一種具有潛在損害的操作，應(yīng)掌握吸痰的臨床指征，不應(yīng)把吸痰作為一個常規(guī)。吸痰的指征包括出現(xiàn)咳嗽、呼吸增快、呼吸困難，出現(xiàn)血壓升高、心率增快，觀察到氣道有分泌物，聽診肺部有啰音、呼吸音增粗或紊亂、呼吸音延長，機械通氣時氣道峰值壓力升高，Spo2或Sao2降低等。有效吸痰的指征有：呼吸音改善、氣道峰值壓力下降、潮氣量增加、Spo2或Sao2改善。

方法及注意事項：（1）吸痰前評估病人，充分準備用物，提高吸氧濃度，機械通氣者調(diào)至100%；（2）一般選用12-14號硅膠吸痰管，吸痰管的外徑不能超過氣管內(nèi)徑的1/2，可用生理鹽水或石蠟油潤滑，將負壓調(diào)整至150-200mmHg（成人），右手戴無菌手套持吸痰管送至氣管深部，送管時夾閉吸痰管，阻斷負壓；（3）吸痰管送至氣管深部后放開負壓，右手邊向上提升邊左右旋吸痰管，切忌上下提拉，吸痰后快速拔出吸痰管；（4）吸痰過程中觀察患者病情，若心率失常、氣道痙攣、發(fā)紺等異常狀況，立即停止，報告醫(yī)生；（5）每次吸痰時間不超過15秒，吸痰后提高吸氧濃度，需要反復(fù)吸引時，中間吸氧后間隔至少3分鐘；（5）吸痰時無菌操作，每根吸痰管只能用一次，氣管內(nèi)與口鼻腔吸痰管不可混用，沖洗吸痰管用的生理鹽水瓶分開使用，注明標志。

七、定時機械排痰

振動排痰是綜合叩擊、震顫、擠推三種功能，振動拍背排痰比人工拍背力量均衡，并做到了深穿透性，利于排出深部痰液，國內(nèi)的一次Meta分析指出，振動排痰儀使患者的排痰量增加，可減輕肺部感染。機械排痰的叩擊力在振動叩擊的同時還能刺激咳嗽，增加病人的舒適度，代替了人工叩擊，減少護理人員的勞動強度，另一方面，機械排痰恒定的振動頻率有助于松弛病人緊張的肌肉，刺激局部血液循環(huán)，使病人感到輕松舒適，易于接受。

方法及注意事項：（1）利用機械排痰儀按支氣管走向由下而上，由外周向中央，感染部位著重叩擊，每一肺葉叩擊1-3分鐘，頻率120-180次/分，排痰后按需吸痰。（2）治療中觀察病人生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（3）操作過程中如聽到痰鳴音可先進行吸痰，穩(wěn)定后再繼續(xù)操作。（4）先霧化使痰液稀釋后再進行吸痰效果更佳。（5）為預(yù)防嘔吐、誤吸，治療時間應(yīng)選擇在空腹，餐前2小時后餐后2小時進行，對持續(xù)胃腸營養(yǎng)灌注的病人應(yīng)暫停灌注。

八、定時膨肺吸痰

方法：由兩名護士操作，A先向人工氣道患者氣管內(nèi)注入2-5ml生理鹽水，B以帶儲氧裝置的皮囊，一端接氧氣管流量10L/min，皮囊的接口端與病人的氣管插管或氣管切開管口連接，然后均勻擠壓呼吸皮囊，擠壓呼吸皮囊的開始時間與病人的吸氣動作同步，潮氣量為病人平時潮氣量的1.5倍（約750ml左右），頻率10-12次/分。每次送氣后屏氣2秒，呼氣時以較快速度放氣，使肺內(nèi)部與外部產(chǎn)生壓力差，以利于分泌物排出，擠壓8-10次，待聽到痰鳴音后，A按無菌操作方法進行吸痰，再由B待患者吸氣時向氣管內(nèi)注入5-8ml生理鹽水，擠壓呼吸皮囊至出現(xiàn)痰鳴音后，A再進行吸痰，此過程反復(fù)進行，直至痰液吸盡。 每日膨肺吸痰兩次，上午下午各一次。

定時膨肺治療時，氧氣流量增加至10L/min，儲氧呼吸氣囊能輸送95%-100%濃度的氧。呼吸囊的潮氣量為病人平時潮氣量的1.5倍，緩慢吸氣時肺通氣量增加，擴張了人工氣道，使原有的塌陷萎縮的肺泡擴張，潮氣量增大，增加了肺容積，使氣體在肺泡之間均勻分布，改善了通氣/血流比值，提高氧分壓，增加了病人的氧合指數(shù)，可改善吸痰時低氧情況。屏氣時可使氣體在不同肺泡內(nèi)均勻分布，肺泡充分開放，復(fù)張的肺泡穩(wěn)定性和順應(yīng)性增加，氣道阻力下降，呼吸做功減少，有利于自主呼吸的加強和鍛煉。

膨肺過程中向病人氣管內(nèi)滴入濕化液，捏呼吸囊產(chǎn)生較大潮氣量使?jié)窕貉杆俜稚⒌礁髦夤苁固狄合♂專蚍问狗蝺?nèi)外產(chǎn)生壓力差，促使細支氣管的痰液松動，流向大支氣管而易于吸出；另外迅速而無障礙的呼氣也促進支氣管分泌物的排出，有利于徹底吸凈痰液，降低肺不張與肺部感染的發(fā)生率。

有效排痰是神經(jīng)外科人工氣道患者護理的關(guān)鍵，采取及早的護理干預(yù)措施，持續(xù)濕化氣道、定時霧化吸入、定時翻身改變體位、體位引流，翻身時配合叩背、機械排痰，每日定時膨肺吸痰等，將上述排痰措施優(yōu)化組合，對清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢、改善肺不張，降低肺部感染的發(fā)生率，促進病情恢復(fù)有重要作用。

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