78例改良與傳統低位產鉗術陰道助產的臨床對比分析

曹玫

【摘 要】 目的 探究改良與傳統低位產鉗術陰道助產的效果。方法 選取我院2013年3月～2016年 6月收治的初產婦78例患者為研究資料，按照入院的前后順序分為對照組與觀察組，各39例。對照組采取傳統低位產鉗術，觀察組采取改良低位產鉗術，分析陰道助產的效果。結果 觀察組和對照組患者的住院時間、產時出血量、產后出血量及并發癥發生情況比較，觀察組明顯低于對照組；觀察組患者裂傷情況及嚴重程度明顯低于對照組；新生兒損傷情況觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。討論 采用改良低位產鉗術，可以降低母嬰的損傷，還能減少并發癥的產生，縮短住院時間，提高分娩質量及床位周轉率，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 Kielland產鉗 改良雙側陰部神經阻滯術 甘油潤滑陰道 半環形畫圈式按摩 會陰側切術 會陰無保護

低位產鉗術是解決頭位難產的陰道助產方法之一，不僅能減少患者的分娩時間，還能使剖宮產率降低[1]。針對特殊的緊急情況，也可為母嬰爭取更多的搶救時間。但傳統低位產鉗術施術前需常規行會陰較大側切術，其在一定程度上能增加陰道出口面積，降低肛門括約肌的損傷，具有一定的助產效果，但相較于自然裂傷而言，可能增加產時出血、切口延裂、血腫、感染、愈合延遲、尿潴留及瘢痕形成等風險，嚴重危害患者的身心健康，并增加醫患矛盾及糾紛。術中使用的Simpson產鉗兩葉間距離固定，無論胎頭大小，為適應產鉗形狀而擠壓變形，新生兒頭面部損傷的危險性增加。為減少上述風險，我們在傳統低位產鉗術的基礎上予以改良，以接近自然的方式分娩，并取得了良好的臨床效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年3月～2015年6月收治的需行產鉗術的78例初產婦為研究資料，按照入院時間的先后分為對照組與觀察組，各39例。對照組年齡25～33歲，平均年齡（27.9±2.6）歲。觀察組年齡26～34歲，平均年齡（28.7±2.5）歲。所有患者的孕周為37～41+6周，平均周期（39.2±1.8）周。根據超聲及孕婦宮高、腹圍評估胎兒體重，胎兒體重均≤3600g（分娩前評估與分娩后胎兒體重略有差異，以分娩前為準）。兩組孕婦均為排除會陰堅韌、會陰體過短、外陰發育不良、會陰嚴重水腫、瘢痕、過度肥胖等影響會陰撕裂及傷口愈合等因素的一般體形孕婦。因枕后位時胎頭以較大的枕額徑通過產道，需作較大的會陰后側切開，故兩組孕婦胎方位均為枕前位及枕橫位。根據上述所述，把兩組孕婦的一般資料進行比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組在施術前均需消毒外陰，導尿排空膀胱，術者與助產人員共同行陰道檢查，確定宮口開全，胎膜已破，胎頭骨質部下降到+3或以下，枕前位或枕橫位。

1.2.1 對照組給予傳統低位產鉗術：①陰部神經阻滯麻醉+會陰側切術：左手示指與中指深入陰道，觸及左側坐骨棘與骶棘韌帶，作為引導，用6號細長腰麻穿刺針自坐骨結節內側進針，向坐骨棘方向刺入，有落空感時再向內后方進入1cm左右，連接5ml注射器，回抽無血時注入2﹪利多卡因4ml，其余1ml由皮膚穿刺點向陰道口做扇形局部浸潤麻醉，然后行較大會陰左后側切開術；②使用Simpson產鉗：若為枕橫位，需將胎頭徒手旋轉為枕前位，再將產鉗左右葉依次小心放置，合攏鉗柄。在宮縮時進行牽拉，直至前額或胎頭娩出后將產鉗取下；③牽拉的同時助產士持續保護會陰，并協助胎頭俯曲及仰伸，完成分娩。

1.2.2 觀察組給予改良低位產鉗術：①改良雙側陰部神經阻滯術：穿刺方法同對照組，穿刺成功后連接20ml注射器，注入（2﹪利多卡因5ml+0.75﹪布比卡因5ml+42℃熱鹽水10ml）稀釋液，兩側各10ml；②陰道內均勻涂抹適量甘油，右手示、中指伸入陰道下1/3，在后、側壁作半環形按摩，拇指配合于會陰體行畫圈式輕輕按摩，不做會陰側切術；③使用Kielland產鉗：正枕前位用直接式放置，即直接以一手為引導，以另一手安放好產鉗后牽拉；其余胎位迂回法放置，即產鉗前葉在示中二指引導下由胎頭枕部滑向胎頭的側方顳頂部，后葉達胎頭的另一側顳頂部，合攏鎖扣，旋轉胎頭為正枕前位后進行牽拉，著冠后取下產鉗；兩種方法在牽拉時均應避免緊握鉗柄，以免夾傷胎兒；④牽拉時助產士無需保護會陰，產鉗取下后將左手放置在胎頭上，以控制出頭速度，使胎頭娩出在每次宮縮時不超過1 cm，指導患者使用拉瑪澤呼吸法，達到配合用力，對于產力較強患者，指導其在宮縮時盡量張口哈氣，在宮縮間歇期屏氣用力，以便降低胎兒的娩出速度。胎頭娩出后，將口鼻粘液擠凈，不能過急娩肩，根據分娩機制雙手協助胎頭復位及內旋轉，囑咐患者均勻用力，娩出前肩及后肩。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者的住院時間與分娩情況，觀察比較術后兩組患者的裂傷情況與新生兒情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析處理，計量 資料以“x±s”表示，采取t檢驗，計數資料采取χ2檢驗，以 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的住院時間與分娩情況對比 觀察組的住院時間和對照組比較，差異有統計學意義 （P<0.05）；兩組患者的第二產程時間情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），關于產時出血量、產后出血量情況比較，對照組明顯高于觀察組，差異有統計學意義 （P<0.05）。見表1。

2.2 術后兩組患者的裂傷情況（陰道粘膜擦傷未列入統計） 術后在觀察組患者中，有23例患者出現裂傷情況。其中，陰道側溝裂傷5人次，會陰Ⅰ°裂傷13人次，會陰Ⅱ°裂傷6人次，陰道舌形裂傷5人次。在對照組患者中，有32例患者出現會陰切口不同程度延裂情況。其中，會陰皮膚及皮下組織向下延裂6人次，陰道后側壁切口延長加深12人次，其中2例延長至陰道穹窿部，4例加深接近直腸，5人次合并有會陰Ⅱ°裂傷，7人次合并有陰道舌形裂傷、尿道口周圍及小陰唇裂傷。觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義 （P<0.05）。

2.3 兩組患者并發癥發生情況對比 在觀察組患者中出現會陰嚴重疼痛的患者為1例，水腫1例，感染及延期愈合0例，1例患者出現尿潴留的情況，并發癥發生率為7.69%；對照組患者中出現會陰嚴重疼痛的患者為6例，同時還有4例患者出現尿潴留的情況，陰道血腫1例，切口感染裂開2例，并發癥發生率為 33.33%，兩組患者并發癥發生率指標數據比較，差異有統計學意義（x 2 =8.561，P<0.05）

2.4 新生兒情況對比 觀察組新生兒1 min Apgar評分為（9.68±0.43），對照組的新生兒1min Apgar評分為（9.59±0.57），差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組新生兒頭皮血腫0例，對照組新生兒頭皮血腫2例，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義 （P<0.05）。

3 論討

產鉗是助產方式之一，多被應用于難產分娩中，正確使用產鉗助產，能夠顯著縮短第二產程，降低產婦的分娩風險及新生兒窒息的風險，保證產婦及新生兒的生命安全。近年隨著城市化進程加快、婚育年齡推遲及生活質量顯著改善等因素的影響，剖宮產率大幅上升，隨之而來的合并癥及并發癥逐年增多，對母嬰健康構成嚴重威脅。但是隨著國家對剖宮產率的控制、新產程的實施、限制性會陰切開術的提倡，使更多的孕婦由剖宮產改為陰道分娩成為可能并從中受益。而與剖宮產技術相比，陰道助產技術近年發展相對滯后。所以，如何提高陰道助產技術顯得尤為迫切。我們在傳統低位產鉗術基礎上予以改良，即使用Kielland產鉗代替Simpson產鉗，聯合改良雙側陰部神經阻滯術，使用陰道潤滑劑配合陰道會陰按摩，不行會陰側切術，全程以不保護會陰仿照自然分娩的方式，進行了臨床研究，并取得了不錯的臨床效果。

改良低位產鉗與傳統產鉗相比較存在一定差異性，Kielland產鉗因沒有骨盆的彎曲度，能夠在胎位不正時使用器械糾正胎方位，然后進行牽拉，兩個動作一次性完成，兩鉗葉間的徑線可隨著胎頭的大小適當調整，對顱內壓力小，頭面部的損傷較輕，在胎頭著冠后立即取下產鉗，控制出頭速度，全過程不保護會陰，不行會陰側切，與自然分娩類似，在施術前用利多卡因和布比卡因聯合行雙側陰部神經阻滯術，充分利用了利多卡因起效快、持續時間短，布比卡因起效較慢但持續時間長的藥理特性，達到互補作用，加熱鹽水稀釋，避免了常溫藥液進入體內后短暫的肌肉收縮，配合局部按摩，有利于藥液的充分彌散及吸收，從而使盆底肌肉徹底放松，陰道內均勻涂抹適量甘油，起到潤滑、減小摩擦系數的作用。以上這些措施均是預防陰道粘膜擦傷、撕裂、會陰裂傷及胎兒顏面部刮傷的關鍵，是解決頭位難產、縮短第二產程的有效手段。而傳統產鉗術使用的Simpson產鉗兩葉間的徑線是固定的，不論胎頭大小，必須擠壓成固定的徑線方能將產鉗柄合攏，難免對新生兒的頭部造成影響，可能出現鉗痕較深，頭面部皮膚擦傷，甚至顱腦血腫及骨折等危險，而且不能夠起到糾正胎頭位置的作用，施術前需要將枕橫位徒手旋轉為枕前位，在施術時胎頭可能復位，需再次旋轉，延誤搶救時間。牽拉過程中直至前額或胎頭娩出時取下產鉗，鉗葉與胎頭一起娩出時減小了有效陰道出口面積，可引起會陰及陰道切口延伸，胎頭仰伸時借助外力，可造成陰道前聯合、尿道周圍及小陰唇的裂傷，引起產后尿潴留。所有孕婦需行較大會陰側切術，近期可能出現水腫、疼痛，影響產婦坐臥休息，母乳喂養困難，若切口延裂，位置較深，則縫合難度增加，時間延長，可導致切口感染、外陰陰道血腫，縫線穿透直腸致陰道直腸瘺；遠期則可能出現會陰不適、瘢痕形成、切口子宮內膜異位癥及性生活障礙等。全程保護會陰，若不當可能壓迫組織出現水腫，在保護會陰時托舉的方向為向上、向內，與胎兒娩出方向相反，雖然可減少皮膚裂傷，但一定程度上卻增加了陰道粘膜的裂傷及切口的延伸。自然裂傷常見會陰裂傷及陰道裂傷，會陰裂傷多為Ⅰ°和Ⅱ°裂傷，Ⅲ°和Ⅳ°則較少。由于會陰正中組織薄且少，縫合部位淺，出血少，故術后恢復快。研究證實，會陰側切與自然裂傷相比，無論是傷口疼痛、出血量、傷口感染、愈合時間及瘢痕情況，遠高于自然裂傷。

在分娩過程中，低位產鉗術屬于一種常見助產方法，既能使第二產程時間縮短，還能降低難產現象的發生，同時，也能保障母嬰的生命安全[3]。傳統低位產鉗并不能降低無保護裂傷，但改良低位產鉗卻能顯著降低裂傷及其程度。研究顯示，兩組患者均無Ⅲ°和Ⅳ°裂傷，觀察組即使是深Ⅱ°裂傷，出血也少于會陰側切術，愈合后瘢痕也較輕，會陰側切后使用產鉗會增加切口延裂，出血、感染及愈合延遲、瘢痕形成的風險。醫護人員在牽拉過程中，要盡量保持勻速平穩，禁止暴力牽引，指導孕婦做到配合用力，這樣能有效避免產道的損傷，提高對母嬰的保護。

本次研究結果顯示，觀察組和對照組產婦的產時、產后出血量、住院時間比較，差異有統計學意義（P<0.05）；術后兩組患者的新生兒情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）；關于兩組裂傷情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）。通過以上對比發現，采取改良低位產鉗術陰道助產能夠在一定程度上確保會陰的完整性，并能減少對新生兒的損傷。

改良低位產鉗術的優點：通過在傳統的基礎上予以改良，能夠使盆底肌肉松弛更滿意，持續時間更長，醫護人員對胎頭的娩出速度予以控制，使胎兒能夠順利通過產道的同時降低患者軟產道及新生兒的損傷，避免不良分娩結局的發生。傳統低位產鉗與改良低位產鉗相比較，更具分娩風險。

參考文獻

[1] 張文秀.改良式低位產鉗術聯合無保護會陰助產的臨床觀察[J]. 實用婦產科雜志，2014，30（08）：625-627.

[2] 吳雅麗，黃定根，張海清，等.改良式低位產鉗術聯合無保護會陰助產護理在初產婦中的應用效果[J].中國當代醫 藥，2015，22（15）：176-178.

[3] 戴寧.改良式低位產鉗術聯合無保護會陰助產技術用于自然分娩效果分析[J].中國婦幼保健，2015，30（16）：2666-2668.