合并心血管疾病普通外科病人麻醉術中及術后處理

李晶華

【摘 要】 心血管疾病病人麻醉方式選擇應依據手術部位、類型、手術大小以及對血流動力學影響程度等多方面進行全面考慮。在術中，還應制定血壓控制目標，建立完善的檢測體系，補充血容量等保證措施；同時應注重術后治療及術后鎮痛，以確保患者順利康復。

【關鍵詞】 合并心血管 外科病人 麻醉 術中處理 術后處理

1 術中處理

1.1 術中血壓控制目標

高血壓病人術中血流動力學波動較大，而且術中血流動力學不穩定，容易引起圍手術期心臟并發癥的發生。術中收縮壓下降33%以上>lOmin可引起術后心源性死亡。高血壓病人術中低血壓比術中高血壓更容易引起心、腦、腎并發癥，術中不要盲目追求血壓達到“正常”水平，以免重要臟器供血不足。有證據表明舌下含服硝苯地平快速控制血壓會增加病死率。很多學者認為維持術中血流動力學穩定比起達到一個絕對的目標血壓值更重要。

1.2 完善的監測

麻醉和手術過程中患有心血管疾病的病人血壓波動幾乎無法避免，應建立有效的監測方法。血壓監測應較正常人縮短間隔時間，輕、中度高血壓可用無創血壓監測，對于患有嚴重心血管疾病或重度高血壓及有并存疾病的病人，應該持續有創動脈壓監測。中心靜脈導管可以測量中心靜脈壓，評估血容量，還能建立快速輸液通路，對于危重病人意義重大。冠心病病人應常規監測胸前導聯，或選取術前缺血表現最明顯的導聯監測心電圖。一旦心電圖出現變化，應立即進行標準導聯心電圖檢查，以查明性質對癥治療。經食道超聲心動圖可監測心室大小改變、收縮效能、新舊心肌異?；顒訁^和急性、慢性瓣膜病變。目前認為經食道超聲心動圖可較心電圖和血壓監測更早發現心肌缺血。

1.3 適當的麻醉深度

腹部手術刺激較大，術中要維持足夠的麻醉深度，抑制腹腔神經反射。目前應用的除了笑氣外的所有吸入麻醉藥都具有擴血管作用，可有效控制高血壓和抑制腹腔自主神經反射。而且吸入麻醉藥具有保護重要臟器的作用，特別是心、腦和腎。還有研究報道大劑量麻醉性鎮痛藥能降低應激反應，提高腹主動脈瘤手術的預后。

1.4 補充血容量

普通外科特別是胃腸道手術術前需要腸道準備，病人往往存在細胞外液丟失，血容量不足。麻醉誘導后心肌收縮力減弱，外周血管擴張，血壓下降，需要補充血容量。如果血壓下降明顯，可通過緊急抬高下肢的方法暫時增加回心血量。保證充足的血容量對維持術中血流動力學平穩和組織灌注非常重要，在普通外科手術中不容忽視。

1.5 擴冠治療

擴冠藥物的應用可以參照術前所應用的藥物，但術中情況比較復雜，有較多干擾因素，應慎重選擇用藥。硝酸甘油、異舒吉起效快，但在血容量相對或絕對不足的情況下常引起心率增快，應及時補充血容量。

1.6 氣管插管及氣管拔管心血管不良反應的抑制

全麻誘導后氣管插管和全麻蘇醒期氣管拔管操作可引起血壓升高、心率增快、心律失常等心血管副反應，一般病人常能耐受，但對于心血管疾病病人，則可發生嚴重心肌缺血，心律失常甚至心衰等并發癥造成嚴重危害。在氣管插管前預防性靜脈應用利多卡因、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑等可有效預防心血管不良反應，降低心臟事件的發生。手術結束前15min靜注美托洛爾注射液0. O5 mg/ kg可明顯減少高血壓病人氣管拔管心血管不良反應。

1.7 β受體阻滯劑的應用

目前β受體阻滯劑受到普遍關注，它可以降低高危病人圍手術期心肌缺血、心肌梗死和其他心血管并發癥的發生率，而且對于血壓正常病人不會引起顯著的血壓下降。但也有一些研究證實β受體阻滯劑不能降低圍手術期心臟事件發生率。β受體阻滯劑的保護機制是減慢心率、改善心肌氧供需平衡、延長舒張期冠狀動脈充盈時間。劑量不足和圍手術期心率下降不明顯都可能是β受體阻滯劑作用不佳的原因。應用β受體阻滯劑除了要保證足夠的劑量和心率有效地降低，還要在圍手術期連續應用。圍手術期突然停藥，1年病死率增加2.6倍。

1.8 體溫保護

開腹手術術中及術后容易產生低體溫。低溫可以誘發冠狀動脈收縮發生冠狀動脈痙攣，長時間的冠狀動脈痙攣狀態會影響心肌供血，甚至導致血栓形成而發生心肌梗死，圍手術期應保持體溫在正常范圍內。有研究發現維持正常體溫能明顯降低不穩定心絞痛、心臟驟停和心肌梗死等心臟事件發生。

2 術后處理

2.1 術后治療

患有心血管疾病的病人手術后仍可發生高血壓、低血壓、心肌缺血或心衰，再發心肌梗死多在術后3 -7d內，病死率為54%，因此術后治療同樣重要。術后可發生血容量不足、蘇醒期躁動、膀胱過脹或尿管刺激、低溫、寒戰、貧血、低氧血癥及高碳酸血癥等，要及時妥善處理。術前和術中的心血管用藥應延續到術后，直到病人的病情穩定。

2.2 術后鎮痛

疼痛刺激能引起血壓增高、心動過速和心律失常，嚴重時會誘發心肌缺血和心肌梗死。完善的術后鎮痛能降低上述心血管不良反應，對于患有心血管疾病的病人具有積極的意義。而且良好的術后鎮痛能減少肺內感染和呼吸衰竭發生率，緩解疼痛引起的胃腸功能抑制，減少深部血栓形成，促進病情恢復。傳統的鎮痛方式是單次靜脈或肌肉注射呱替叮（杜冷?。┗驈娡炊ǖ孺偼此?，作用時間較短，需要反復多次給藥。目前國內外推崇的鎮痛方式是PCA鎮痛裝置由電腦程序控制，根據病人自身情況和疼痛程度設計給藥程序，因人而異達到個體化控制，如果疼痛嚴重，病人可以自控輸入適量鎮痛藥，靈活有效。PCA包括靜脈自控鎮痛和硬膜外自控鎮痛兩種方式。少數病人接受靜脈鎮痛可能出現惡心、嘔吐、腹脹癥狀，部分老年病人還出現一過性煩躁和認知功能障礙。但是考慮到疼痛帶來的危害，還是利大于弊。對于腹部手術病人和老年病人，硬膜外鎮痛無疑是最佳選擇。硬膜外腔給予局麻藥可阻斷交感神經節前纖維，支配胃腸道的迷走神經相對興奮，在提供有效鎮痛的同時，明顯縮短腸道排氣時間，改善胃腸道功能，而且不會引起上述精神癥狀。

參考文獻

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