合并心血管疾病普通外科病人麻醉術(shù)中及術(shù)后處理

李晶華

【摘 要】 心血管疾病病人麻醉方式選擇應(yīng)依據(jù)手術(shù)部位、類型、手術(shù)大小以及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響程度等多方面進(jìn)行全面考慮。在術(shù)中，還應(yīng)制定血壓控制目標(biāo)，建立完善的檢測(cè)體系，補(bǔ)充血容量等保證措施；同時(shí)應(yīng)注重術(shù)后治療及術(shù)后鎮(zhèn)痛，以確保患者順利康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 合并心血管 外科病人 麻醉 術(shù)中處理 術(shù)后處理

1 術(shù)中處理

1.1 術(shù)中血壓控制目標(biāo)

高血壓病人術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，而且術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，容易引起圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中收縮壓下降33%以上>lOmin可引起術(shù)后心源性死亡。高血壓病人術(shù)中低血壓比術(shù)中高血壓更容易引起心、腦、腎并發(fā)癥，術(shù)中不要盲目追求血壓達(dá)到“正常”水平，以免重要臟器供血不足。有證據(jù)表明舌下含服硝苯地平快速控制血壓會(huì)增加病死率。很多學(xué)者認(rèn)為維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定比起達(dá)到一個(gè)絕對(duì)的目標(biāo)血壓值更重要。

1.2 完善的監(jiān)測(cè)

麻醉和手術(shù)過(guò)程中患有心血管疾病的病人血壓波動(dòng)幾乎無(wú)法避免，應(yīng)建立有效的監(jiān)測(cè)方法。血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)較正常人縮短間隔時(shí)間，輕、中度高血壓可用無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)于患有嚴(yán)重心血管疾病或重度高血壓及有并存疾病的病人，應(yīng)該持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。中心靜脈導(dǎo)管可以測(cè)量中心靜脈壓，評(píng)估血容量，還能建立快速輸液通路，對(duì)于危重病人意義重大。冠心病病人應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)，或選取術(shù)前缺血表現(xiàn)最明顯的導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)心電圖。一旦心電圖出現(xiàn)變化，應(yīng)立即進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以查明性質(zhì)對(duì)癥治療。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖可監(jiān)測(cè)心室大小改變、收縮效能、新舊心肌異常活動(dòng)區(qū)和急性、慢性瓣膜病變。目前認(rèn)為經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖可較心電圖和血壓監(jiān)測(cè)更早發(fā)現(xiàn)心肌缺血。

1.3 適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?/p>

腹部手術(shù)刺激較大，術(shù)中要維持足夠的麻醉深度，抑制腹腔神經(jīng)反射。目前應(yīng)用的除了笑氣外的所有吸入麻醉藥都具有擴(kuò)血管作用，可有效控制高血壓和抑制腹腔自主神經(jīng)反射。而且吸入麻醉藥具有保護(hù)重要臟器的作用，特別是心、腦和腎。還有研究報(bào)道大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥能降低應(yīng)激反應(yīng)，提高腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的預(yù)后。

1.4 補(bǔ)充血容量

普通外科特別是胃腸道手術(shù)術(shù)前需要腸道準(zhǔn)備，病人往往存在細(xì)胞外液丟失，血容量不足。麻醉誘導(dǎo)后心肌收縮力減弱，外周血管擴(kuò)張，血壓下降，需要補(bǔ)充血容量。如果血壓下降明顯，可通過(guò)緊急抬高下肢的方法暫時(shí)增加回心血量。保證充足的血容量對(duì)維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)和組織灌注非常重要，在普通外科手術(shù)中不容忽視。

1.5 擴(kuò)冠治療

擴(kuò)冠藥物的應(yīng)用可以參照術(shù)前所應(yīng)用的藥物，但術(shù)中情況比較復(fù)雜，有較多干擾因素，應(yīng)慎重選擇用藥。硝酸甘油、異舒吉起效快，但在血容量相對(duì)或絕對(duì)不足的情況下常引起心率增快，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量。

1.6 氣管插管及氣管拔管心血管不良反應(yīng)的抑制

全麻誘導(dǎo)后氣管插管和全麻蘇醒期氣管拔管操作可引起血壓升高、心率增快、心律失常等心血管副反應(yīng)，一般病人常能耐受，但對(duì)于心血管疾病病人，則可發(fā)生嚴(yán)重心肌缺血，心律失常甚至心衰等并發(fā)癥造成嚴(yán)重危害。在氣管插管前預(yù)防性靜脈應(yīng)用利多卡因、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑等可有效預(yù)防心血管不良反應(yīng)，降低心臟事件的發(fā)生。手術(shù)結(jié)束前15min靜注美托洛爾注射液0. O5 mg/ kg可明顯減少高血壓病人氣管拔管心血管不良反應(yīng)。

1.7 β受體阻滯劑的應(yīng)用

目前β受體阻滯劑受到普遍關(guān)注，它可以降低高危病人圍手術(shù)期心肌缺血、心肌梗死和其他心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，而且對(duì)于血壓正常病人不會(huì)引起顯著的血壓下降。但也有一些研究證實(shí)β受體阻滯劑不能降低圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生率。β受體阻滯劑的保護(hù)機(jī)制是減慢心率、改善心肌氧供需平衡、延長(zhǎng)舒張期冠狀動(dòng)脈充盈時(shí)間。劑量不足和圍手術(shù)期心率下降不明顯都可能是β受體阻滯劑作用不佳的原因。應(yīng)用β受體阻滯劑除了要保證足夠的劑量和心率有效地降低，還要在圍手術(shù)期連續(xù)應(yīng)用。圍手術(shù)期突然停藥，1年病死率增加2.6倍。

1.8 體溫保護(hù)

開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中及術(shù)后容易產(chǎn)生低體溫。低溫可以誘發(fā)冠狀動(dòng)脈收縮發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，長(zhǎng)時(shí)間的冠狀動(dòng)脈痙攣狀態(tài)會(huì)影響心肌供血，甚至導(dǎo)致血栓形成而發(fā)生心肌梗死，圍手術(shù)期應(yīng)保持體溫在正常范圍內(nèi)。有研究發(fā)現(xiàn)維持正常體溫能明顯降低不穩(wěn)定心絞痛、心臟驟停和心肌梗死等心臟事件發(fā)生。

2 術(shù)后處理

2.1 術(shù)后治療

患有心血管疾病的病人手術(shù)后仍可發(fā)生高血壓、低血壓、心肌缺血或心衰，再發(fā)心肌梗死多在術(shù)后3 -7d內(nèi)，病死率為54%，因此術(shù)后治療同樣重要。術(shù)后可發(fā)生血容量不足、蘇醒期躁動(dòng)、膀胱過(guò)脹或尿管刺激、低溫、寒戰(zhàn)、貧血、低氧血癥及高碳酸血癥等，要及時(shí)妥善處理。術(shù)前和術(shù)中的心血管用藥應(yīng)延續(xù)到術(shù)后，直到病人的病情穩(wěn)定。

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛

疼痛刺激能引起血壓增高、心動(dòng)過(guò)速和心律失常，嚴(yán)重時(shí)會(huì)誘發(fā)心肌缺血和心肌梗死。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛能降低上述心血管不良反應(yīng)，對(duì)于患有心血管疾病的病人具有積極的意義。而且良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能減少肺內(nèi)感染和呼吸衰竭發(fā)生率，緩解疼痛引起的胃腸功能抑制，減少深部血栓形成，促進(jìn)病情恢復(fù)。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式是單次靜脈或肌肉注射呱替叮（杜冷丁）或強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛藥，作用時(shí)間較短，需要反復(fù)多次給藥。目前國(guó)內(nèi)外推崇的鎮(zhèn)痛方式是PCA鎮(zhèn)痛裝置由電腦程序控制，根據(jù)病人自身情況和疼痛程度設(shè)計(jì)給藥程序，因人而異達(dá)到個(gè)體化控制，如果疼痛嚴(yán)重，病人可以自控輸入適量鎮(zhèn)痛藥，靈活有效。PCA包括靜脈自控鎮(zhèn)痛和硬膜外自控鎮(zhèn)痛兩種方式。少數(shù)病人接受靜脈鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹癥狀，部分老年病人還出現(xiàn)一過(guò)性煩躁和認(rèn)知功能障礙。但是考慮到疼痛帶來(lái)的危害，還是利大于弊。對(duì)于腹部手術(shù)病人和老年病人，硬膜外鎮(zhèn)痛無(wú)疑是最佳選擇。硬膜外腔給予局麻藥可阻斷交感神經(jīng)節(jié)前纖維，支配胃腸道的迷走神經(jīng)相對(duì)興奮，在提供有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)，明顯縮短腸道排氣時(shí)間，改善胃腸道功能，而且不會(huì)引起上述精神癥狀。

參考文獻(xiàn)

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