求生存
——多元化經營 改數據——動醫保奶酪 打開定點藥店違規動用醫保奶酪“多米諾骨牌”的蓋子

■唐義龍 周冬初

求生存
——多元化經營 改數據——動醫保奶酪 打開定點藥店違規動用醫保奶酪“多米諾骨牌”的蓋子

■唐義龍 周冬初

隨著租金、人工等成本逐年上漲,加上藥物零差價、門診報銷制度“搶生意”等沖擊,藥店的經營環境不斷惡化。為了求生存,越來越多藥店開始效法外國,開展“多元化”經營。所謂“多元化”,是指在出售藥物的同時,兼賣日用品、化妝品、個人護理品等非藥品,為消費者提供多樣化的服務。

根據規定醫療保險卡只能用來購買基本醫療保險藥品目錄中的藥品，而保健品、化妝品、醫療器械等均在禁買之列。然而，不少醫保定點零售藥店，從事“多元化”經營，卻有更多的“貓膩”，為了拉客戶，竟然打起了醫保卡的歪主意。

近期江西省審計廳赴D區醫保基金審計組（以下簡稱“D審計組”）對江西K藥房連鎖有限公司（以下簡稱“K公司”）醫保銷售情況進行了延伸審計調查。由此揭開了業內公司修改業務數據，違規動用醫保奶酪“多米諾骨牌”的蓋子。

一、疑云初現

D審計組在對NC市城鎮職工醫保和城鎮居民醫保（以下簡稱“兩項醫保”）藥店藥費明細和藥店結算數據進行分析后發現，K公司MD店藥品銷售總金額排名第一，遠高于其他藥店，而且兩項醫保刷卡消費前五名均只有藥品編碼，沒有藥品名稱。該公司由此進入審計人員的視線。

D審計組在省醫保審計辦公室數據組的協助下，對K公司2015年1月至2016年6月的全市兩項醫保藥品明細數據進行初步篩選，發現該公司醫保刷卡總金額數千萬元，而氯化鈉注射液單種藥品就達近千萬元，占比過半。

為解開疑團，D審計組聯合轄區市場和質量監督管理局、醫保局工作人員趕赴K公司MD藥店。進點之初，由于沒有數據庫密碼，審計人員只能從銷售管理系統前臺采集2015年1月至2016年6月底的藥品采購、藥品配送、藥品銷售、2015年年初年末及2016年 6月底藥品庫存等業務數據進行分析。經初步比對分析發現2016年1至6月MD藥店購入氯化鈉注射液3次，價值僅數千元，遠遠低于其在兩項醫保中的氯化鈉注射液近千萬元的銷售總額。對此，K公司負責人解釋，藥店醫保刷卡和銷售藥品是在兩個平臺上運行，藥店實際銷售藥品及其他商品是按照商品條形碼記錄，但醫保刷卡記錄均以氯化鈉醫保目錄代碼錄入醫保刷卡系統，從而導致實際銷售商品與記入醫保藥品明細系統不一致。

對于K公司負責人的解釋，審計人員認為有一定合理的成分，但這就是事實的全貌嗎？這些以氯化鈉注射液名義違規錄入醫保刷卡系統的到底是什么呢？

二、溯本求源尋蹤跡

細心的主審注意到當初到藥店采集數據的時候，貨架上擺放著的湯臣倍健蛋白粉和初元等保健品，但在此次前臺導出的銷售明細表、配送表和庫存表中卻沒有相應記錄。而這些業務數據是在審計人員現場監督的情況下采集的，到底哪里出了問題呢？

為了確保審計分析數據的真實、準確、完整，經過艱難的交涉，審計組重新拷貝了后臺數據庫數據，同時還采集了數據庫的建表語句，便于之后的數據分析工作。由于軟件公司拒不提供數據字典，如何在浩瀚的數據中找到所需的數據呢？

銷售管理系統中的銷售明細表無疑是關鍵的環節。前臺導出的銷售明細表包括銷售流水號、藥品店內碼、藥品名稱、藥品規格、銷售數量、銷售金額、銷售時間等8個字段，而后臺數據庫的銷售明細表有藥品店內碼卻沒有藥品名稱字段。長久地盯著這個差異，數據分析人員靈光一現：K公司只要將后臺數據庫中藥品信息表中涉及醫保目錄以外的藥品代碼對應的藥品名稱改成醫保目錄內的藥品，再修改銷售管理前臺的取數據語句，就可以巧妙的規避審計的檢查了，該公司是不是用了這個障眼法呢？

依據此前已經采集了后臺數據庫的建表語句，在對后臺數據庫數據進行分析的時候，審計人員按圖索驥，查找了所有包含藥品店內碼字段的數據表，果然發現存在兩張包含藥品代碼和藥品名稱的藥品信息表，將兩張表關聯分析發現有300余種保健品的店內商品碼對應的商品名稱齊刷刷的改成了各種“國藥準字”的藥品。原來，由于2012年社保審計時，××特派辦曾經延伸審計了K公司，該公司提前通過軟件公司采取修改藥品代碼、名稱和表間關聯關系等措施來應對此次醫保審計。

審計組將后臺數據庫的藥品銷售明細表和包含保健品名稱的藥品信息表關聯，生成包含藥品店內碼和藥品名稱的銷售明細，然而K公司堅決否認，一口咬定沒有銷售醫保目錄外的藥品。由于此前已經篡改了業務數據，K公司對此還抱有僥幸的心理，如何打破該公司的幻想呢？

三、抽絲剝繭現原形

下一步該怎么走，審計組進行了激烈的討論。藥店銷售的時候是掃描商品條碼嗎？審計組長的疑問讓數據分析人員眼前一亮。一般而言，后臺數據庫中存在哪些字段信息取決于業務人員在前臺管理系統中的操作。如收銀員在前臺通過掃碼商品條碼錄入商品信息、手工輸入付款方式和金額，在后臺數據庫的數據表中就同時產生了相應的字段數據信息。

審計人員再次來到藥店，觀察收銀員的操作，藥店收銀員在銷售商品的時候，確實是通過掃描商品條碼讀取商品信息的。這也就意味著后臺數據庫中商品銷售信息中，一定包含商品條碼字段信息，而且每種商品都有自己獨一無二的商品條碼，只要找出這個字段就能準確還原每一條銷售記錄真實的銷售內容。很快，數據分析小組就在后臺的銷售明細表中找到了代表商品條碼的bcd字段，真實的商品銷售記錄得以完整的還原，至此K公司以國藥準字藥品的名義銷售保健品、單味使用不予支付的中藥飲片及其他目錄外藥品，并通過篡改業務數據對抗審計調查的行為得以真相大白。

（作者單位：資溪縣審計局、江西省審計廳）