小梁切除術對淚膜功能影響的研究

聶莉 潘偉華 趙云娥 葉函 陳雪文

小梁切除術對淚膜功能影響的研究

聶莉 潘偉華 趙云娥 葉函 陳雪文

目的 觀察小梁切除術對淚膜功能的影響，并結合眼表疾病指數（OSDI）問卷評估術后主觀干眼癥狀，以指導對干眼的防治。方法 選取行小梁切除術的青光眼患者25例33眼，分別于術前1d及術后1、3、6個月采用OSDI問卷評估眼部癥狀，采用Keratograph眼表綜合分析儀測量中央淚河高度（TMH）、淚膜首發破裂點位置、首次和平均非侵入式淚膜破裂時間（NITBUT），并對OSDI評分和淚膜參數進行相關性分析。 結果 術前和術后不同時點OSDI評分比較差異有統計學意義（P＜0.01）。術后1和3個月OSDI評分較術前明顯增加，差異均有統計學意義（均P＜0.01）；術后6個月和術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術前和術后1個月淚膜首發破裂點位置最常見于鼻下象限，術后3和6個月淚膜首發破裂點位置最常見于鼻上象限。術前和術后不同時點首次NITBUT和平均NITBUT比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。術后1、3、6個月首次NITBUT及術后1、3個月平均NITBUT較術前縮短，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；但術后6個月平均NITBUT和術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術前和術后不同時點TMH比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術前和術后不同時點OSDI評分和首次NITBUT及平均NITBUT均呈負相關（均P＜0.05），但OSDI評分和TMH無明顯相關性（均P＞0.05）。 結論 小梁切除術影響眼表淚膜的功能從而產生干眼癥狀，術后半年時，雖然主觀干眼評分已經恢復到術前水平，但淚膜的穩定性仍未恢復，淚膜首發破裂點位置最常見于和濾過泡鄰近的鼻上和顳上象限。

小梁切除術 淚膜 非侵入性淚膜破裂時間 中央淚河高度

小梁切除術是最經典的治療青光眼手術方式，但患者術后會因為淚液分泌異常或淚膜穩定性下降而出現不同程度的干眼癥狀，嚴重影響其生活質量和治療依從性。目前評估淚膜穩定性的方法主要為熒光素淚膜破裂時間，但熒光素會刺激淚液反射性分泌，測定結果受操作者影響很大，且無法對淚膜首發破裂位置進行記錄及評估。Keratograph眼表綜合分析儀可用于無創淚膜定量檢查，可快速、精確地計算并評價淚膜的穩定性，繪制淚膜破裂地圖及記錄淚膜首發破裂位置[1-2]。準確可靠地評估淚膜功能及淚膜首發破裂位置，對于小梁切除術效果判斷、手術方式選擇及術后用藥指導等具有重要意義。本研究擬應用Keratograph眼表綜合分析儀對小梁切除術手術前后的淚膜情況進行動態觀察，并結合眼表疾病指數量表（OSDI）問卷綜合評價該手術方式對淚膜穩定性及主觀癥狀的影響，以指導對干眼的防治。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年12月至2016年5月在本院杭州院區行小梁切除術的青光眼患者25例33眼，其中男11例15眼，女14例18眼；年齡35～78（56.3±11.9）歲；原發性慢性閉角型青光眼7例7眼，原發性開角型青光眼18例26眼。排除標準：（1）有眼瞼、眼表疾病、葡萄膜炎及眼外傷史；（2）急性青光眼發作、新生血管性青光眼等有可能影響眼表淚膜的青光眼類型；（3）有既往眼部手術史；（4）有影響淚膜穩定性及淚液分泌的其他全身疾病者；（5）矯正視力＜0.1；（6）小梁切除術后需要結膜下注射5-氟尿嘧啶者；（7）小梁切除術后眼壓控制不佳需要額外使用青光眼藥物者或因并發癥再次手術者。本研究獲得醫院倫理委員會批準和患者知情同意。

1.2 設備與試劑 Keratograph眼表綜合分析儀由德國OCULUS公司生產。一次性熒光素鈉試紙購自天津晶明新技術開發有限公司。

1.3 手術步驟 所有患者在術前均將術眼眼壓控制在正常范圍內。小梁切除術均制作以上方穹窿部為基底的結膜瓣，做3mm×3mm大小鞏膜瓣，術中將0.2mg/ml絲裂霉素C浸潤的棉片置于鞏膜面2～4min后用大量平衡液沖洗，切除小梁組織，做可調整縫線2針，10-0尼龍線縫合結膜。所有患者均由同一位醫師完成手術。術后常規典必殊滴眼液滴眼，4次/d，1個月后停藥；可樂必妥滴眼液滴眼，4次/d，1周后停藥。

1.4 檢查流程 首先指導患者進行OSDI問卷調查，然后使用Keratograph眼表綜合分析儀測量下瞼中央淚河高度（tear meniscus height，TMH）、非侵入式淚膜破裂時間（noninvasive tear film break-up time，NITBUT）和淚膜首發破裂點位置。所有檢查及問卷調查均在術前1d和術后1、3、6個月4個時間點進行，末次隨訪為術后半年。

1.5 采用OSDI問卷評估眼部癥狀 問卷主要包括眼部不適、視功能及環境觸發3部分共12條癥狀項目組成[3]。由同一位醫師指導患者填寫該問卷，評估近1周內是否出現過問卷中所提到的癥狀。12條癥狀項目可以不全部回答，分值0～100分，最后評分＝所有得分總和×25/測評題目總數。判定標準：0～12分為無癥狀，13～ 32分為輕中度癥狀，33～100分為嚴重癥狀。

1.6 采用Keratograph眼表綜合分析儀測量TMH和NITBUT

1.6.1 TMH測量 在紅外光模式下，囑受試者眨眼3次后注視中心紅點，迅速拍攝淚河圖像，選取下瞼緣最低點，即中央淚河（與Placido盤最中央的環相對應的淚河），手動標記淚河邊界，用儀器自帶軟件精確測量TMH。TMH＜0.20mm提示基礎淚液分泌減少。

1.6.2 NITBUT和淚膜首發破裂點位置測量 囑受試者下頜置于頜托上，前額緊靠額帶，將含有22條紅光同心圓環的Placido盤投影至患者角膜表面。囑受試者眨眼3次后注視中心紅點，持續睜眼，直至下一次眨眼為止，由儀器自動記錄角膜上每一個點的NITBUT，并記錄首次NITBUT和平均NITBUT，該檢查步驟重復3次，取平均值。淚膜首發破裂點位置用紅色表示，以后逐漸過渡用黃色、綠色標注破裂位置（圖1，見插頁）。以受試者瞳孔中央為中心，將角膜前淚膜平均劃分為4個象限，分別為鼻上、鼻下、顳下、顳上象限。累計記錄3次檢查中淚膜首發破裂點發生于每個象限的頻數，將破裂頻次最多的象限作為此眼淚膜首發破裂的位置。

圖1 Keratograph眼表綜合分析儀顯示淚膜破裂的位點，不同顏色代表不同的破裂時間，右下角為首次NITBUT和平均NITBUT的測量結果

1.7 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以 表示，術前和術后不同時點OSDI評分、TMH和NITBUT的變化比較采用重復測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法。OSDI評分和淚膜參數之間的相關性分析采用Pearson相關。

2 結果

2.1 術前和術后不同時點OSDI評分、TMH和NITBUT的變化比較 術前和術后不同時點OSDI評分比較差異有統計學意義（P＜0.01）。術后1和3個月OSDI評分較術前明顯增加，差異均有統計學意義(均P＜0.01)；術后6個月和術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術前和術后不同時點TMH比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術前和術后不同時點首次NITBUT和平均NITBUT比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。術后1、3、6個月首次NITBUT及術后1、3個月平均NITBUT較術前縮短，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；但術后6個月平均NITBUT和術前比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。術前有6例7眼存在輕中度干眼癥狀。術后6個月對所有患者調查發現，異物感為最常見的癥狀，其次為畏光，有7例8眼存在輕中度干眼癥狀。

表1 術前和術后不同時點OSDI評分、TMH和NITBUT的變化比較

2.2 術前和術后不同時點淚膜首發破裂點位置的比較術前和術后1個月淚膜首發破裂點位置最常見于鼻下象限，其次為顳下象限；術后3和6個月淚膜首發破裂點位置最常見于鼻上象限，其次為顳上象限。淚膜首發破裂位置發生于各象限的比例見表2。

表2 術前和術后不同時點淚膜首發破裂位置[例（%）]

2.3 OSDI評分和淚膜指標的相關性分析 Pearson相關分析顯示，術前和術后不同時點OSDI評分和首次NITBUT及平均NITBUT均呈負相關（均P＜0.05），但OSDI評分和TMH無明顯相關性（均P＞0.05），見表3。

表3 術前和術后不同時點OSDI評分和淚膜參數的相關性分析

3 討論

干眼是由于淚液的質或量或流體動力學異常引起的淚膜不穩定和眼表損害，從而導致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病。手術源性干眼指接受眼部或全身手術后出現淚液分泌異常或者淚膜穩定性下降的眼表疾病，是臨床常見的手術后并發癥，其發生率位于眼部術后并發癥的首位[4]。越來越多的研究結果顯示，小梁切除術后干眼發病率增加，淚膜成分和功能發生了變化[4-6]。

本研究顯示小梁切除術后1和3個月NITBUT均較術前縮短，術后6個月時首次NITBUT仍較術前縮短，但平均NITBUT較術前無明顯差異。朱格非等[7]對小梁切除患者進行3個月的隨訪觀察，結果顯示小梁切除術后l和3個月患者熒光素淚膜破裂時間與術前相比差異無統計學意義，即術后1個月淚膜穩定性基本恢復至術前水平，淚膜恢復較本研究快。研究結果不一致可能和淚膜破裂時間測量方法不一樣有關，也可能受入選對象選擇、樣本量不同等因素影響。鐘毅敏等[8]對小梁切除術后6個月以上的患者進行眼表淚膜檢查和結膜印跡細胞學檢查，發現小梁切除術后患眼與正常人群相比，熒光素淚膜破裂時間縮短，眼表活體染色增多，提示小梁切除術對眼表的影響時間較長，需進行長期的隨訪觀察，研究結果和本研究相近。

有報道在正常人群和干眼患者當中，瞬目后上部分淚膜較厚,淚膜首發破裂位置最常見于鼻下方[9-10]。目前關于青光眼術后淚膜首發破裂位置觀察的報道較少。本文研究結果顯示術前淚膜首發破裂點位置最常見于鼻下象限，其次為顳下象限，而術后3和6個月時淚膜首發破裂點位置最常見于鼻上象限，其次為顳上象限，可能與小梁切除術后濾過泡位于上方引起淚液動力學異常，使瞬目后淚膜脂質層向上漂移受阻，上方淚膜變薄容易破裂有關。術后1個月時淚膜首發破裂點位置和3、6個月時不同，仍然多見于鼻下象限，有可能和術后1個月內使用激素及抗生素滴眼液有關。

小梁切除術后淚膜穩定性下降可能和以下因素有關：（1）瞬目功能：穹隆部為基底的結膜瓣切口可導致上半角膜的去神經支配，引起術后角膜知覺減退、瞬目減少，從而影響淚膜的形成與維持[5]。（2）濾過泡的影響：術后切口愈合不平整及濾過泡局部隆起，引起淚液動力學異常，致使淚膜不完整。（3）結膜的改變：結膜傷口周圍炎癥反應及結膜變性可致杯狀細胞減少或功能障礙引起黏蛋白分泌減少，淚膜成分發生改變導致淚膜無法形成或破裂[11]。（4）抗代謝藥物：通過損害角結膜上皮細胞而破壞眼表規則性及影響黏蛋白層的分泌，從而影響淚膜穩定性[12]。（5）術后滴眼液的使用：含有防腐劑的滴眼液和激素類滴眼液的使用都有可能損害眼表上皮細胞，從而影響淚液分泌和淚膜穩定性。

TMH這一指標反映了淚液分泌量[13]，Arriola-Villalobos等[14]使用Keratograph眼表綜合分析儀測得正常人群下瞼TMH為0.24mm，諸科璇等[15]測量健康成人TMH為0.28mm，本研究測得的青光眼患者術前平均TMH為（0.24±0.08）mm，和以上研究接近。本研究顯示術前和術后不同時點TMH比較差異無統計學意義，即小梁切除術不影響淚液的分泌。但也有不同的觀點認為小梁切除術對角膜感覺神經的損傷和對結膜杯狀細胞等的破壞使角膜知覺減退、瞬目減少，從而使得Schirmer試驗淚液分泌量出現下降[5]。

本研究采用OSDI問卷評價干眼對生活質量的影響，OSDI問卷是國際公認的眼表疾病嚴重程度的評價指標[16-17]。本研究顯示術后1和3個月時干眼評分較術前升高，說明小梁切除術影響干眼主觀癥狀，直到術后6個月時干眼癥狀評分才恢復到術前水平，即術后半年時小梁切除術產生的干眼不適感才基本消失。OSDI問卷評分與首次NITBUT和平均NITBUT均呈負相關，說明小梁切除術后主觀干眼不適癥狀越重的患者其NITBUT越短。

綜上所述，小梁切除術影響眼表淚膜的功能，從而產生干眼癥狀，術后半年時，雖然主觀干眼評分已經恢復到術前水平，但淚膜的穩定性仍未恢復，而且淚膜首發破裂點位置最常見于和濾過泡鄰近的鼻上和顳上象限。提示臨床醫師在青光眼小梁切除手術前后應做好淚膜功能評估，尤其要關注術后濾過泡相鄰區域角膜表面的淚膜損害，術后要重視人工淚液的補充，從而減少干眼相關的不適。

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Effect of trabeculectomy on tear film function

NIE Li,PAN Weihua,ZHAO Yun'e,et al.Department of Glaucoma,Eye Hospital of Wenzhou Medical University at Hangzhou,Hangzhou 310020,China

Trabeculectomy Tear film Non-invasive tear film break-up time Tear meniscus height

2017-02-10）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2017-245

溫州市科技計劃項目（Y20160463）；浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2017KY496，2017KY490）

310020 溫州醫科大學附屬眼視光醫院杭州院區青光眼科

潘偉華，E-mail：995969194@qq.com

【 Abstract】 Objective To evaluate the tear film changes after trabeculectomy and to estimate the subjective symptoms using ocular surface disease index (OSDI). Methods Twenty five glaucoma patients undergoing trabeculectomy were recruited．OSDI score,first tear film break-up point,first and average non-invasive tear film break-up time(NITBUT)and tear meniscus height(TMH)were measured preoperatively,1,3 and 6 months postoperatively．Correlation between OSDI scores and the tear film parameters was analyzed. Results The preoperative and postoperative OSDI scores were significantly different(P＜0.01).Compared with pre-operation,OSDI scores of at 1m and 3m postoperatively were increased significantly(all P＜0.01), however,it was no significant different with that at 6m postoperatively(P＞0.05).The first tear film break-up point was located most frequently at the inferonasal quadrant pre-operation and 1m postoperatively,but it was located at the supernasal quadrant at 3m and 6m postoperatively.The first NITBUT was decreased at 1m,3m and 6m postoperatively compared with pre-operation (P＜0.05).The average NITBUT at 1m and 3m postoperatively decreased significantly,but at 6m postoperatively showed no difference compared with pre-operation(P＞0.05).There was no statistically significant difference between preoperative and postoperative TMH(P＞0.05).OSDI scores showed negative correlation with NITBUT in each time point,and no significant correlation with TMH. Conclusion At 6 months after trabeculectomy,although the subjective symptoms scores are restored in glaucoma patients,however,the stability of tear film is still unrecovered and the first tear film break-up point is most frequently located at supernasal and supertemporal quadrant adjacent the filtering bleb.