保留盆腔自主神經的根治性子宮切除術對術后長期肛門直腸功能的影響

胡飛君 戚偉珍 吳彥丹 魯意 李瑋

保留盆腔自主神經的根治性子宮切除術對術后長期肛門直腸功能的影響

胡飛君 戚偉珍 吳彥丹 魯意 李瑋

目的 探討保留盆腔自主神經的根治性子宮切除術（NSRH）對術后長期肛門直腸功能的影響。方法 選擇符合條件的56例宮頸癌患者為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為根治性子宮切除術（RH）組和NSRH組各28例。術后1年對兩組患者進行排便功能評估和肛管直腸測壓比較。結果 與RH組相比，NSRH組便秘和慢性腹瀉發生率均明顯降低，排便功能自我評價較好，肛管最大縮榨壓較高，初始感覺閾值和初始排便閾值較低，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論 RH會導致更為嚴重的長期肛門直腸功能紊亂，NSRH更有助于保護排便功能。

宮頸癌 盆腔自主神經 根治性子宮切除術 肛門直腸功能

宮頸癌（uterine cervical carcinoma，UCC）是婦產科最常見的惡性腫瘤之一。根治性子宮切除術（radical hysterectomy，RH）和盆腔淋巴結清掃術是治療早期宮頸癌的標準術式。由于RH手術涉及到主韌帶和宮骶韌帶，術中可能損傷盆腔自主神經叢，導致膀胱、結直腸和性功能紊亂等并發癥。因此，保留盆腔自主神經的根治性子宮切除術（nerve-spring radical hysterectomy，NSRH）逐漸成為婦科醫師關注的焦點。已有多項研究表明，NSRH具有膀胱、直腸及性功能恢復快的優點，并且不影響術后宮頸癌的復發率和生存率[1-4]。然而，這些研究對于肛門直腸功能的觀察，多局限于術后早期（術后住院期間）排便情況的研究，并且缺乏客觀的評價方法，關于術后長期功能的研究極少。本研究擬探討NSRH對術后長期肛門直腸功能的影響，為更好地制定宮頸癌治療策略提供一定的理論依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012至2014年在東陽市人民醫院進行診治的符合條件的56例宮頸癌患者為研究對象，年齡32～63（47.7±9.8）歲。采用隨機數字表法將患者分為RH組和NSRH組各28例。兩組患者的年齡、BMI、臨床分期、手術方式、術前新輔助化療、術后輔助放化療、病理組織學類型比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：（1）國際婦產科聯盟（FIGO）臨床分期為ⅠB1～ⅡA2，局部晚期患者則要求經新輔助化療后，腫瘤直徑＜4cm；（2）術前、術后均有病理證實診斷。排除標準：（1）術前存在腹瀉、便秘、大便失禁；（2）術前曾行結直腸手術、盆腔放射等治療；（3）合并腸道疾病如炎癥腸疾病、腸易激綜合征，合并妊娠、神經系統疾病；（4）不同意參加研究者。本研究經醫院倫理委員會批準和患者知情同意。

表1 兩組患者一般臨床病理資料比較

1.2 手術方法 RH組常規行RH和盆腔淋巴結清掃術，不分離和保留盆腔自主神經。NSRH組手術要點：（1）RH和盆腔淋巴結清掃術。（2）處理宮頸周圍血管：于髂內動脈主干分叉處距根部約1.5cm切斷子宮動脈，切斷膀胱宮頸韌帶前葉及膀胱上靜脈，游離并切斷膀胱中靜脈及膀胱下靜脈，游離子宮深靜脈并在其匯入髂內靜脈主干約1.5cm處切斷。（3）處理盆腔神經及分支：分離直腸側方腹下神經主干，追蹤腹下神經至宮頸后外側壁。在下腹下神經叢與宮頸、陰道上段之間距離宮頸約3cm處切斷下腹下神經子宮支及伴行的結締組織，保留膀胱宮頸韌帶內的神經纖維索。（4）子宮主韌帶的處理：向盆側壁方向推移條索狀神經板及支配膀胱的神經分支，于距離宮頸約3cm處切斷子宮主韌帶，保留膀胱宮頸韌帶后外側部。（5）子宮骶韌帶的處理：充分游離子宮骶骨韌帶，并注意保留下腹下神經主干，于距離宮頸約3cm處切斷子宮骶骨韌帶。

1.3 觀察指標 所有患者由不知手術方式的研究者評估術后1年的排便功能和肛管直腸測壓。排便功能指標主要包括便秘、慢性腹瀉和大便失禁。便秘依據《中國慢性便秘診治指南》判斷[5]，慢性腹瀉定義為[6]：（1）大便呈稀軟或稀水樣；（2）排便次數＞3次/d；（3）癥狀持續超過4周。大便失禁是指反復發生的不能控制的糞質排出，癥狀持續至少3個月[7]。同時讓患者進行手術前后排便功能的自我主觀評價，包括3個等級：與術前相比排便功能無明顯改變、與術前相比較差、與術前相比很差。

所有患者于術后1年行肛管直腸測壓：應用多功能消化道壓力監測儀（荷蘭MMS公司），連接8通道灌注式測壓導管。將前端系球囊的測壓導管用液體石蠟潤滑后由肛門緩慢插入10cm。采用定點牽拉法（每次0.5cm）牽拉導管，記錄肛門直腸的動力參數包括肛管靜息壓、高壓帶長度、肛管最大縮榨壓、持續縮榨時間，感覺參數包括直腸初始感覺閾值、初始排便閾值、強烈排便閾值和最大耐受閾值。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0統計方法。計量資料以 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術后隨訪情況 RH組術后死亡1例，失訪1例；NSRH組失訪1例，盆腔腫瘤復發1例，由于腫瘤復發可能會影響排便功能的評估，因此，本研究將該例排除。兩組進行排便功能分析和肛管直腸測壓者各有26例。

2.2 兩組患者術后1年排便功能比較 與RH組相比，NSRH組便秘和慢性腹瀉發生率均明顯降低，排便功能自我評價較好，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。但兩組大便失禁發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后1年排便功能比較[例（%）]

2.3 兩組患者術后1年肛管直腸測壓比較 與RH組相比，NSRH組的肛管最大縮榨壓較高，初始感覺閾值和初始排便閾值較低，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者其他指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

3 討論

本研究發現，RH和NSRH均對排便功能有影響，尤其是在主觀評價上，兩組均有較高比例的患者表示排便功能較術前有所改變。目前并無其他相似的研究數據進行橫向比較，而臨床實際中宮頸癌術后隨訪復查過程中抱怨排便功能差者似乎并不多?？紤]主要與下面因素有關：本研究排除了術前即存在排便功能改變或合并影響排便疾病的患者，術前排便功能均正常，因此對術后排便功能改變的反應更為靈敏；另外，關于宮頸癌術后長期的排便功能，臨床中似乎并沒有得到重視，醫護人員更重視排尿功能甚至性功能障礙，患者本人更重視腫瘤學結果，關于排便功能障礙的癥狀常常忽略從而導致術后無排便障礙的錯覺；與之相反，本研究的重點在于排便功能，在隨訪過程中可能會給患者帶來一定的心理暗示，影響了受訪人員的主觀評價，這也是主觀評價的一個缺陷，容易受外界因素的影響。盡管兩組患者均有排便功能的改變，本研究數據仍表明，NSRH術后長期肛門直腸功能要優于RH組，表現為便秘和慢性腹瀉發生率較低，排便功能自我評價較好，提示NSRH有助于改善肛門直腸的長期功能。盆腔神經叢位于骶骨前面和直腸兩側，平行于構成直腸旁間隙的直腸陰道韌帶，與子宮血管和宮旁結締組織共同組成主韌帶，其纖維伴隨髂內動脈的分支到達盆內臟器的周圍，形成直腸叢、膀胱叢、子宮陰道叢等支配這些器官。傳統的RH手術在切除子宮骶韌帶、直腸陰道韌帶、膀胱宮頸韌帶及切除陰道時易損傷盆腔神經叢及其分支，近期的一個研究通過常規HE染色、免疫組織化學染色和特殊染色（銀染）觀察NSRH與傳統宮頸癌根治術術后病理的神經組織，結果表明NSRH保留盆腔自主神經明顯優于RH[8]，從組織學水平證實NSRH能夠更好地保護神經，減少自主神經受損引起的肛門直腸功能紊亂，這是NSRH組術后便秘、腹瀉患者較少的主要原因。并且本研究提示RH導致的肛門直腸功能障礙是長時間的，因此，NSRH對于改善肛門直腸功能和患者生活質量是有重要意義的。

表3 術后1年時肛管直腸測壓參數比較

肛管直腸測壓通過測量動力和感覺參數來評估肛門直腸和盆底肌肉功能，方法簡單，無創、靈敏，患者耐受性好，可以較為準確地判斷手術對肛門直腸功能的影響。本研究發現，與RH組相比，NSRH組的肛管最大縮榨壓較高，初始感覺閾值和初始排便閾值較低。Sood等[9]一項前瞻性研究評估了14例RH術后6個月的患者，發現術后肛門靜息壓和最大縮榨壓較術前顯著降低，與本研究結果相似。Groenendijk等[10]研究顯示盆底功能障礙性疾病合并大便失禁患者的最大收縮壓顯著低于無便失禁患者。本研究結果提示RH術后患者更易出現大便失禁，但實際上兩組之間大便失禁率比較差異并無統計學意義，考慮與樣本量較少有關，需要擴大樣本進一步研究。直腸感覺閾值升高提示直腸敏感性下降，容易出現便秘[11]，這也是RH組便秘發生率較高的直接原因之一。兩組之間并非所有參數指標均有差異，考慮主要原因是這些參數指標在反映直腸肛門功能方面的靈敏度并不完全一樣，最大肛門縮榨壓、初始感覺閾值和初始排便閾值會更靈敏[12]，同時也從另一個側面提示，RH和NSRH對神經功能的影響差異并不足以使所有參數均有所體現。

本研究的優點在于，這是一個前瞻性、雙盲、隨機、對照的臨床試驗，從多個指標比較了RH和NSRH對肛門直腸功能的影響；本研究的缺點在于，這是一個單中心的研究，樣本存在一定的選擇偏倚，且樣本量較小，需要多中心、大樣本的研究進一步證實。

總之，本研究提示RH會導致更為嚴重的長期肛門直腸功能紊亂，NSRH更有助于保護排便功能。

[1] 袁春燕,丁波,彭丹紅,等.保留盆腔自主神經的根治性子宮切除術治療宮頸癌療效的Meta分析[J].循證醫學,2014,14(6):354-360.

[2] Tseng C J,Shen H P,Lin Y H,et al.A prospective study of nerve-sparing radical hysterectomy for uterine cervical carcinoma in Taiwan[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2012,51(1):55-59. doi:10.1016/j.tjog.2012.01.011.

[3] CeccaroniM,Roviglione G,Spagnolo E,et al.Pelvic dysfunctions and quality of life after nerve-sparing radical hysterectomy:a multicenter comparative study[J].Anticancer Res,2012,32(2): 581-588.

[4] 周昌仙.系統保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術對子宮頸癌及子宮內膜癌患者術后膀胱和直腸功能的影響[J].中國實用神經疾病雜志,2014,17(2):77-79.

[5] 中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組,中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組.中國慢性便秘診治指南[J].中華消化雜志,2013,33(5):291-297.

[6] 顧紅祥,智發朝,黃穎,等.結腸鏡檢查在慢性腹瀉患者中的診斷價值[J].中華消化內鏡雜志,2013,30(5):261-264.

[7] 宋玉磊,林征,林琳.大便失禁的診治進展[J].胃腸病學,2012,17(2): 79-82.

[8] 龍穎,姚德生,高琨,等.保留盆腔自主神經與傳統宮頸癌根治術保留相關神經組織的組織學對比研究[J].實用婦產科雜志,2013,29(12): 934-937.

[9] Sood A K,Nygaard I,Shahin M S,et al.Anorectaldysfunction after surgical treatment for cervical cancer[J].J Am Coll Surg, 2002,195(4):513-519.

[10] Groenendijk A G,Birnie E,Boeckxstaens G E,et al.Anorectal function testing and anal endosonography in the diagnostic work-up of patients with primary pelvic organ prolapse[J].Gynecol Obstet Invest,2009,67(3):187-194.doi:10.1159/ 000187650.

[11] Gundling F,Seidl H,Scalercio N,et al.Influence of gender and age on anorectal function:normal values from anorectal manometry in a large caucasian population[J]．Digestion,2010, 81(4):207-213.doi:10.1159/000258662.

[12] 梁碩.肛管直腸測壓在女性盆底疾病臨床研究中的應用進展[J].現代婦產科進展,2013,22(1):57-59.

（本文編輯：陳麗）

《浙江醫學》對醫學論文中有關實驗動物描述的要求

在醫學論文的描述中，凡涉及實驗動物者，在描述中應符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚；（2）強調來源；（3）遺傳背景；（4）微生物學質量；（5）明確等級；（6）明確飼養環境和實驗環境；（7）明確性別；（8）有無質量合格證；（9）有對飼養的描述（如飼料型、營養水平、照明方式、溫度、溫度要求）；（10）所有動物數量準確；（11）詳細描述動物的健康狀況；（12）對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代；（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

Long-term effect of nerve-sparing radical hysterectomy on anorectal function

HU Feijun,QI Weizhen,WU Yandan,et al. Department of Obstetrics and Gynecology,Dongyang People's Hospital,Dongyang 322100,China

Uterine cervical carcinoma Pelvic autonomic nerve Radical hysterectomy Anorectal function

2016-05-27）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-782

322100 東陽市人民醫院婦產科（胡飛君、戚偉珍、吳彥丹）；溫州市人民醫院婦產科（魯意、李瑋）

胡飛君，E-mail：jxjai002@163.com

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of nerve-sparing radical hysterectomy(NSRH)on long-term anorectal function. Methods Fifty six patients with uterine cervical carcinoma were randomly divided into radical hysterectomy(RH)group and NSRH group.The defecation function and anorectal manometry results were compared between two groups at 1 year after surgery. Results Compared with RH group,NSRH group had a lower incidence of constipation and chronic diarrhea,a better self-evaluation bowel function,a higher level of maximal anal squeeze pressure and a lower threshold of distension perception and lower threshold of evacuative stimulus perception(all P＜0.05).Conclusion RHmaycause more serious long-term anorectal dysfunction,and NSRHcanalleviatethedysfunctionofdefecation.