基層醫(yī)院開(kāi)展胸腔鏡肺葉切除的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

劉士學(xué) 朱健 孫長(zhǎng)海 謝懷順

基層醫(yī)院開(kāi)展胸腔鏡肺葉切除的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

劉士學(xué) 朱健 孫長(zhǎng)海 謝懷順

目的 總結(jié)在基層醫(yī)院開(kāi)展胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery，VATS)肺葉切除手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 通過(guò)分析同時(shí)期VATS肺葉切除18例患者以及傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除10例患者的臨床資料，對(duì)比兩組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管天數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。住院時(shí)間，VATS組要明顯少于傳統(tǒng)開(kāi)胸組(9.9±2.6dVS18.4±7.8d)，統(tǒng)計(jì)學(xué)有明顯差異(P<0.05)。術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率，VATS組也要小于傳統(tǒng)組(11.1%vs30%)。結(jié)論 在基層醫(yī)院開(kāi)展早期胸腔鏡肺葉手術(shù)過(guò)程中，VATS肺葉切除術(shù)具有傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相似的臨床效果，且創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

肺葉切除術(shù)；胸腔鏡手術(shù)；傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)；胸腔鏡學(xué)習(xí)曲線

隨著外科微創(chuàng)理念的發(fā)展，對(duì)于很多的肺部疾病已由傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)轉(zhuǎn)變至經(jīng)電視胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery，VATS)下手術(shù)處理。VATS下肺葉切除術(shù)已被中國(guó)原發(fā)性肺癌指南列入是一種常規(guī)的治療手段[1]，與傳統(tǒng)的前外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[2-3]，但同時(shí)對(duì)術(shù)者要求相對(duì)較高，尤其在基層醫(yī)院學(xué)習(xí)過(guò)程相對(duì)艱難。對(duì)于開(kāi)展VATS肺葉切除手術(shù)早期階段是否真正能使患者獲益，部分學(xué)者仍持懷疑態(tài)度。將我科2014年12月至2016年9月之間采用VATS和傳統(tǒng)方式行肺葉切除患者的臨床結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

入選患者28例，均以肺部陰影入院。VATS組18例，男性9例，女性9例，年齡43-79歲，17例肺癌，1例炎性假瘤，術(shù)中4例加行小切口輔助，其中2例因?yàn)樾g(shù)中出現(xiàn)無(wú)法控制的出血，1例因?yàn)樾g(shù)中氧飽和度下降，單肺不能維持,1例因?yàn)閯?dòng)脈旁淋巴結(jié)鈣化.傳統(tǒng)開(kāi)胸組10例,男性6例，女性4例，年齡52-68歲，病理證實(shí)全部為肺癌。

二、方法

VATS組手術(shù)方式:雙腔氣管插管，單肺通氣后麻醉。健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。采用三孔或兩孔法。于腋中線第7或8肋間打一約1.5cm觀察孔，置入胸腔鏡，于腋前線和鎖骨中線之間第4或5肋間約3-5cm切口行腔鏡操作，視術(shù)中情況決定是否加做肩胛下線第7或8肋間約1.5cm大小的副操作孔。不用開(kāi)胸器撐開(kāi)肋骨。腔鏡下探查未見(jiàn)明顯胸腔粘連后行肺葉切除術(shù)。術(shù)中冰凍如證實(shí)為惡性腫瘤，再加做縱隔淋巴結(jié)清掃。術(shù)后常規(guī)留置胸引管1根。

傳統(tǒng)開(kāi)胸組: 雙腔氣管插管，單肺通氣后麻醉。健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于第5肋間前外側(cè)做一約15cm大小切口，逐層進(jìn)胸，使用肋骨撐開(kāi)器撐開(kāi)切口，游離肺靜脈、肺動(dòng)脈、肺支氣管,切除肺葉.

三、觀測(cè)指標(biāo)

比較兩組患者住院時(shí)間,術(shù)中手術(shù)時(shí)間、出血量,術(shù)后拔管時(shí)間,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率.拔管指征為胸引瓶不漏氣且日引流量100mL以內(nèi)，復(fù)查胸片肺復(fù)張滿意.

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn),以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者臨床療效對(duì)比

兩組患者在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量,術(shù)后拔管時(shí)間均無(wú)明顯差異(P>0.05),然而VATS組患者住院時(shí)間較傳統(tǒng)開(kāi)胸組要少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較

二、術(shù)后并發(fā)癥的比較

VATS組術(shù)后有11.1%患者發(fā)生肺部感染,傳統(tǒng)開(kāi)胸組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)30%，(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

討 論

VATS手術(shù)進(jìn)入臨床已有近20年歷史。 目前在全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院已成為常規(guī)開(kāi)展的術(shù)式，但在基層醫(yī)院開(kāi)展仍舉步維艱，其主要原因是多方面的，其中該技術(shù)存在著一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)。我科于2011年開(kāi)始開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)，開(kāi)始用于自發(fā)性氣胸的治療，在摸索到胸腔鏡下一定感覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)體會(huì)后，于2014年開(kāi)始用于肺葉切除術(shù)。

我們的體會(huì)是，首先胸腔鏡進(jìn)胸探查，根據(jù)各個(gè)肺葉葉間裂發(fā)育情況，決定處理血管和支氣管的順序，術(shù)中靈活機(jī)動(dòng)，肺裂發(fā)育好者，先打開(kāi)肺裂，游離肺動(dòng)脈，后游離肺靜脈、支氣管，肺裂發(fā)育較差者，采用單向式，先游離肺靜脈，后游離支氣管、肺動(dòng)脈。肺裂游離采用電凝或直線切割縫合器(強(qiáng)生EC-45藍(lán)釘處理)，血管采用Hem-o-lok或直線切割縫合器(白釘處理)，支氣管采用直線切割縫合器(綠釘處理)。

從我們基層醫(yī)院開(kāi)展VATS肺葉切除的早期臨床結(jié)果來(lái)看，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時(shí)間均無(wú)明差異，但VATS組患者住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于傳統(tǒng)開(kāi)胸組，從而證實(shí)開(kāi)展VATS肺葉切除在基層醫(yī)院早期階段仍能使患者有一定的獲益.

大型醫(yī)院研究顯示VATS手術(shù)效果不輸于開(kāi)胸手術(shù)，無(wú)論是手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時(shí)間VATS組均要少于傳統(tǒng)手術(shù)組[4]，與我們基層醫(yī)院還是有所差異，主要是由術(shù)者對(duì)于腔鏡技術(shù)的熟練程度決定。同時(shí)我們的結(jié)果也顯示VATS肺葉切除有22%中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率，高于Krasna等人報(bào)道的中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率為8%的結(jié)果[5]，更高于大型醫(yī)院有經(jīng)驗(yàn)的胸腔鏡外科醫(yī)生報(bào)道的中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率已低至1.6%-2.5%[6-7]。在基層醫(yī)院開(kāi)展VATS早期學(xué)習(xí)過(guò)程中，這種情況很常見(jiàn)，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率會(huì)不斷的降低。總體來(lái)說(shuō)，我們體會(huì)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸有四種原因：術(shù)中并發(fā)癥(比如：血管損傷導(dǎo)致的出血，氣管插管導(dǎo)致的支氣管損傷)；技術(shù)原因(攝像頭設(shè)備故障，VATS技術(shù)缺陷)；解剖問(wèn)題(肺裂發(fā)育差，肺門淋巴結(jié)鈣化，胸腔粘連嚴(yán)重，腫瘤過(guò)大無(wú)法從小切口移出)；以及腫瘤原因(侵犯動(dòng)脈，切緣陽(yáng)性需進(jìn)一步切除)[8]。雖然很難預(yù)料哪一類患者需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，但中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的患者并沒(méi)有增加并發(fā)癥的發(fā)生率或者死亡率。

應(yīng)該承認(rèn)，在基層醫(yī)院開(kāi)展胸腔鏡肺葉切除術(shù)，仍有很多不足之處，病例數(shù)較少，無(wú)法對(duì)于兩組術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，只能從術(shù)后兩組并發(fā)癥總的發(fā)生率簡(jiǎn)單來(lái)看，VATS組術(shù)后并發(fā)癥總的發(fā)生率要低于傳統(tǒng)開(kāi)胸組(11.1% vs 30%),與部分報(bào)道結(jié)果相似[9].

綜上所述，在基層醫(yī)院早期腔鏡學(xué)習(xí)過(guò)程中，VATS肺葉切除術(shù)具有傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相同的臨床效果，且創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同樣具有廣闊應(yīng)用前景，應(yīng)積極發(fā)展該技術(shù)。

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Experience of video-assisted thoracoscopic lobectomy surgery in primary hospital

LIUShi-xue,ZHUJian,SunChang-hai,XIEHuai-shun.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,HuainanFirstPeople'sHospital,Huainan,Anhui232000,China

Objective To compare the clinical effect of video-assisted thoracic surgery (VATS) and the traditional open-thoracotomy in primary hospital. Methods The clinical data of 18 patients with VATS lobectomy and 10 patients with conventional lobectomy were analyzed. Their duration of hospital stay, operation time, intraoperative blood loss, postoperative extubation days and postoperative complications were compared. Results There was no significant difference in operation time, intraoperative blood loss or postoperative extubation days between the two groups (P>0.05). However, the duration of hospital stay was significantly lower in the VATS group than in the conventional thoracotomy group (9.9 ± 2.6d Vs 18.4 ± 7.8d) (P<0.05). The overall incidence of postoperative complications was lower in the VATS group than in the conventional group (11.1% Vs 30%). Conclusion VATS lobectomy has the same clinical effect as traditional thoracotomy at the early stage of video-assisted thoracic surgery in primary hospital, and it has the advantages of minimally invasive, shorter hospital stay and less complications.

lobectomy; video-assisted thoracic surgery; traditional open-thoracotomy; primary hospital

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.009

232000 安徽 淮南，淮南市第一人民醫(yī)院心胸外科

2017-02-20]