個案追蹤法在急性心肌梗死患者救護中的應用效果

王 丹，朱傳英，李興晶

(山東省聊城市第二人民醫院，1.急救中心; 2.骨科，山東 聊城，252600)

?

個案追蹤法在急性心肌梗死患者救護中的應用效果

王 丹1，朱傳英1，李興晶2

(山東省聊城市第二人民醫院，1.急救中心; 2.骨科，山東 聊城，252600)

目的 分析個案追蹤法在急性心肌梗死(AMI)患者救護中的應用效果。方法 采用對照研究，以2014年1月后急診科收治的AMI患者作為研究對象, 2014年1月—2015年4月改進前85例納入對照組，采用路徑管理，指導臨床救護; 2015年5月—2016年5月的89例納入觀察組，執行個案追蹤法，進行持續質量改進，解決急診科積極藥品心電圖有時準備不足、急診科救護的效率有待提高、交接不夠迅速、用藥合理水平等救護問題。結果 觀察組接受呼叫到確診時間，接受呼叫到溶栓時間，入院到血管介入治療時間，入院恢復再灌注時間，住院時間低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 觀察組搶救成功率高于對照組，術后心血管并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 個案追蹤法可獲得更豐富的AMI救護個案證據，從而分析需要改進的問題，作為持續改進依據，從而提高護理質量。

急性心肌梗死; 個案追蹤法; 綠色通道; 疾病管理

急性心肌梗死(AMI)是指突發持續性的心肌缺氧缺血病理表現，是一種常見的心血管事件、急性冠脈綜合征，也是冠心病常見并發癥。因老年人口比重上升、冠心病等心血管疾病發病率上升、吸煙人群擴大等危險因素增多，中國AMI發病率仍呈逐年上升趨勢[1]。AMI危害大，并發癥多，可并發猝死、心力衰竭，病死率達10%～13%, 成為居民死亡的主要原因，存活患者12個月復發率、死亡率居高不下[2]。AMI的救治方法基本成熟，以血管介入治療為主，經皮冠脈介入治療成功率可達95%, 但遺憾的是在中國不足1/5的患者可在時間窗內獲得溶栓或介入治療，導致患者術后并發發生率較高，病情更加復雜[2-3]。近年來，隨著AMI整體認識水平、救護技術水平的提高, AMI救護質量改進越來越集中在管理環節，個案追蹤法便是一種質量改進方法[4]。本研究采用對照研究，分析個案追蹤法在急性心肌梗死患者救護中的應用效果，現報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

采用對照研究，以2014年1月后急診科收治的AMI患者作為研究對象。納入標準：臨床資料完整; 臨床確診; 患者或家屬知情同意。入選對象174例，其中男114例，女60例，年齡54～78歲，平均(63.4±5.2)歲。合并高血壓99例，糖尿病34例，陳舊性心肌梗死24例，高脂血癥20留，高尿酸血癥19例，多支病變125例。心肌梗死部位：前壁84例，下壁60例，其他30例。心肌酶CK-MB水平(47.4±10.2) U/L。吸煙71例，飲酒43例。臨床表現：較典型154例，不典型20例。就診到診斷時間(32.4±10.2) min。保護因素：救護車送院52例，自行服用過抗心肌缺氧與心肌保護藥物42例。QRS評分(3.8±0.8)分, ST段抬高導聯數量(4.4±1.7)個, ST段抬高總合(11.3±7.4) mm。2014年1月—2015年4月改進前85例納入對照組, 2015年5月—2016年5月改進后89例納入觀察組, 2組對象年齡、性別、合并癥、臨床表現、心電圖表現、保護隱私、吸煙飲酒情況等臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組：路徑處理，按照院前救護、院內救護的路徑處理，針對心臟驟停進行心肺復蘇+，電復律+氣管插管通氧，應用利多卡因和/或胺碘酮抗心律失常，合并低血壓(90/60mmHg)者，應用血管活性藥物多巴胺或多巴酚丁胺，嚴格控制出入量。入院術前，給予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治療，溶栓治療，安排PCI手術，術后冠脈內注射替羅非班，選擇性應臨時起搏器、主動脈球囊反搏等技術，術后應用他汀類藥物，持續口服抗凝藥物[5]。

1.2.2 觀察組：采用個案追蹤法管理。⑴采樣科室：由急診科、心導管室、藥劑科、CCU共同參與。具體流程: ① 心導管室通過病歷查詢、患者訪談、人員訪談等方法進行改進，重點內容包括高危藥物管理、感染控制、醫囑開立、疼痛管理、知情同意制度、病房標識、放射防護等，接受院感辦、放射安全管理委員會、質量委員會的監督管理，進行質量改進; ② 急診科，通過現場調查的方法獲得證據，進行患者評估(優先級)、與其他科室的溝通管理，積極配置藥物與急救設備; ③ 藥劑科，通過現場查看、人員訪談，加強不良事件分析、藥物存儲、調節制劑、發要流程的改進; ④ CCU，通過人員以及患者訪談、病歷查詢，加強感染控制、用藥管理、疼痛管理、醫囑開立、危急值報告、ICU準入、患者交接以及康復治療，做好與康復科以及檢驗科的溝通。⑵主要流程以及改進: ① 急診科護士長獲得AMI呼救后，通知追蹤小組成員，進行追蹤，追蹤內容包括急救電話到急診出車、患者急診科急救護理全過程、急診科轉運到介入治療并轉運到CCU過程、患者進入CCU醫療護理過程、急救結束后醫務人員AMI救護經驗掌握情況。⑶問題分析：問題，根據各個科室追蹤的指標，召開追蹤小組會議，分析其中存在的問題，主要問題包括急診科積極藥品心電圖有時準備不足、急診科救護的效率有待提高、交接不夠迅速、用藥合理水平有待提高。⑷針對以上問題，進行針對性的解決，要求各個科室做好質量改進工作，主要措施包括: ① 急診科，合理的安排心電圖監測設備特別是在AMI高發的上午需確保能夠在5 min內出現1臺設備空置; 加強對急診科護士的培訓重視不典型癥狀鑒別發現; 接待時安排1名護士專門負責收集信息，包括病史、用藥史、癥狀變化情況、危險因素等，安排1名護士在崗對于急診區未開辟綠色通道不典型者，能夠立即預見性的開展救護，建立急診科與心導管室、超聲科的實時聯系，確診后立即通知做好準備，告知做好治療檢查準備; ② 心導管室，準備充足的藥械，確認藥械充足、合格，努力建立AMI的搶救醫務團隊，培養團隊默契，嚴格要求，使團隊中的醫務人員熟悉AMI急診急救流程，在規定的時間范圍內落實靜脈通道建立、藥品準備、吸氧、ECG等護理工作; 規范知情同意、健康教育，做好PCI術前的管理，護士按照流程與家屬進行溝通，使用規范化語言，盡快簽署知情同意書，及早做好術前準備，心導管室護士15 min內完成準備[6]; ③ CCU護士需要做好生命危值、不良反應的管理，及早發現，通報其他科室，調整治療策略。

1.3 觀察指標

接受呼叫到確診時間，發病到溶栓時間，入院到血管介入治療時間，恢復再灌注時間，住院時間。搶救成功率，早期灌注率，總灌注率，術中慢血流發生率，術后心血管并發癥發生率。

2 結 果

2.1 救護效率以及康復出院時間

觀察組接受呼叫到確診時間，接受呼叫到溶栓時間，入院到血管介入治療時間，入院恢復再灌注時間，住院時間低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

2.2 預后以及并發癥發生情況

觀察組搶救成功率高于對照組，術后心血管并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

3 討 論

個案追蹤法是一種持續質量改進方法，將其應用于AMI救護中，通過各相關科室，如CUU、心導管室、急診科、藥劑科，設立追蹤崗位，收集科室中有關于AMI救護活動的相關資料，從整個流程層面上分析AMI的救護現狀，分析存在的問題及可以改進的地方，進行持續質量改進。本研究應用追蹤方法學指導護理后，AMI的救護水平顯著提高，呼叫到確認、溶栓，入院到介入治療、恢復再灌注時間以及住院時間縮短，提示AMI救護各個環節的效率均顯著提高，時間的縮短以及控制，爭分奪秒的救護，對于AMI患者存活、挽救瀕死心肌、爭取治療時間窗，最終降低心律失常等心血管并發癥發生風險，提高搶救成功率具有重要意義[8-10]。各科室的個案追蹤，持續改進，可提高科室相關工作的質量，如病房護士做好介入治療穿刺并發癥護理管理。結果也證實了這一點，觀察組搶救成功率達97.75%高于對照組91.86%, 術后并發癥發生率38.20%低于對照組62.35%，提示救護效率的提高確實可改善患者預后。

表1 2組救護效率以及康復出院時間比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組預后以及并發癥發生情況對比[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

[1] 蔣科, 余一知.左西孟旦治療急性心肌梗死后心力衰竭的臨床效果觀察[J].湖南師范大學學報：醫學版, 2016, 13(3): 114-115.

[2] 韋再華, 高燕琳, 蘇建婷, 等.2003—2007年北京戶籍居民急性心肌梗死死亡人群分布特征[J].中華預防醫學雜志, 2012, 46(7):651-652.

[3] 吳立華.循證護理對介入治療急性心肌梗死患者術后并發癥的影響[J].實用臨床醫藥雜志, 2016, 20(18): 4-6.

[4] 金麗萍, 王寧, 寧永金, 等.追蹤方法學在護理安全管理中的應用[J].中國醫院, 2012,16(5):47-49.

[5] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380-93.

[6] 黃嬋, 龔清環, 杜潔挺, 等.根因分析法對急性心肌梗死患者搶救成功率及預后的影響[J].2016, 35(8): 1070-1072.

[7] 劉莉,劉蕓,徐慶云.時間護理對急性心肌梗死患者臨床癥狀及心理狀態的影響[J].中國煤炭工業醫學雜志, 2015, 18(3):506-508.

[8] 王金波,張建維,曹樹軍,等.心肌梗死行冠狀動脈介入治療后無復流現象臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2014,28(3):236-238.

[9] 李淑榮, 孫家安, 欒雪冰, 等.急診經皮冠狀動脈介入術中發生心律失常286例護理對策[J].解放軍醫藥雜志, 2013, 25(11):108-109.

[10] 鄧慧瑾, 王昱瑾, 梁涵, 等.經橈動脈冠脈診療術后穿刺處相關并發癥的護理研究現狀[J].中西醫結合心血管病雜志, 2014, 2(9): 157-158．

Effect of case tracking method in the treatment of patients with acute myocardial infarction

WANG Dan1, ZHU Chuanying1, LI Xingjing2

(1.EmergencyCenter; 2.DepartmentofOrthopedics,TheSecondPeople′sHospitalofShandong,Liaocheng,Shandong, 252600)

Objective To study the application effect of case tracking method in the treatment of acute myocardial infarction patients with acute myocardial infarction.Methods A total of 85 patients from January 2014 to April 2015 were in the control group with path management and 89 cases from May 2015 to May 2016 were in observation group with case tracing method and continuous quality improvement. Active drugs lack of preparation, the efficiency of ECG in emergency department care needs to be improved, transfer speed, the level of first aid of reasonable medication were observed.Results The observation group had lower receiving call to diagnosis time, accepting call to the time of thrombolysis, admission to vascular interventional treatment time, hospitalization recovery reperfusion time, hospitalization time than the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). The success rate of observation group was higher than the control group, the incidence of postoperative cardiovascular complications was lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion Case tracking method can obtain more abundant evidence of AMI rescue, and the problems that need to be improved can be analyzed so as to improve the quality of nursing.

acute myocardial infarction; case tracking; green channel; disease management

2016-12-25

山東省衛生廳基金項目(2015023031)

R 472.2

A

1672-2353(2017)10-007-03

10.7619/jcmp.201710003