延續護理對老年脊髓損傷患者出院后身心健康的影響

陳巧靈, 于 寧, 朱海娜, 李侗侗, 唐家廣

(解放軍總醫院第一附屬醫院 脊柱脊髓損傷科, 北京, 100048)

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延續護理對老年脊髓損傷患者出院后身心健康的影響

陳巧靈, 于 寧, 朱海娜, 李侗侗, 唐家廣

(解放軍總醫院第一附屬醫院 脊柱脊髓損傷科, 北京, 100048)

目的 探討延續護理對老年脊髓損傷患者出院后身心健康的影響。方法 選取本科的老年脊髓損傷(ASIA-A級)患者80例，采用隨機數表分為觀察組與對照組各40例，對照組接受常規護理和出院指導，觀察組在此基礎上實施6個月的延續護理干預，包括電話隨訪、家庭訪視及開展主題宣教活動等形式。評價2組患者出院時和出院后6個月的生活自理能力以及心理狀態，并比較2組患者并發癥的發生率。結果 出院時觀察組和對照組功能獨立性(FIM)評定、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分均無顯著性差異(P>0.05); 出院6月后觀察組和對照組的FIM 評定、漢密爾頓焦慮、抑郁量表評分有顯著性差異(P<0.05); 另外出院6月后觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論 延續護理能提高老年脊髓損傷患者出院后的康復治療依從性及自我管理能力，提高其康復效果，并降低并發癥的發病率，顯著改善心理狀態，提高生活質量。

延續護理; 脊髓損傷; 老年患者; 心理狀態; 生活質量

脊髓損傷(SCI)是一種高致殘性損傷，治療費用昂貴，康復治療時間長，勞動力喪失，給個人及家庭帶來沉重負擔。SCI患者中老年人所占比例逐漸增大，患者的平均受傷年齡有逐漸增高的趨勢[1]。對于老年人而言，由于身體各項機能存在不同程度的退化，加上既往病史復雜，基礎疾病較多，不僅恢復緩慢，而且更易導致并發癥的發生。患者出院后易因護理不當與康復訓練的錯誤引發各種生理及心理上的問題，降低生活質量，威脅患者生命健康。因此，需要為SCI患者提供更為專業的康復指導與護理干預，提高患者的生活質量，減少并發癥的發生[2]。延續護理服務為出院患者提供醫療護理、康復促進、健康指導等服務，是住院護理服務的延續[3], 使出院患者能在住院治療后的恢復期中得到持續的衛生保健，從而促進患者的康復，減少因病情惡化出現再住院，降低衛生服務成本。本研究收治老年脊髓損傷患者為研究對象，就延續護理對老年脊髓損傷患者生活質量的影響進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年3月在本科住院治療的老年脊髓損傷患者80例。納入標準: ① 初次脊髓損傷，SCI損傷程度根據美國脊髓損傷協會制定的ASIA殘損分級[4], ASIA評級為A級即完全性損傷(核磁檢查證實，神經系統檢查確定損傷平面); ② 性別不限，年齡大于60歲; ③ 所有患者均在本科經系統臨床治療及手術穩定后出院; ④ 發病前生活可以自理，無神經精神障礙; ⑤ 未合并有嚴重慢性疾病及惡性腫瘤，肝腎功能正常; ⑥ 知情同意，自愿參與。排除標準: ① 心理、精神疾病患者; ② 有聽力障礙、閱讀與理解困難者; ③ 出院時有其他基礎疾病及并發癥; ④ 拒絕接受延續護理及各種量表和問卷調查者。采用隨機數表將患者分為觀察組與對照組各40例, 2組患者在性別、年齡、損傷部位及住院時間等方面比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組患者住院期間按照脊髓損傷患者的標準臨床路徑，均給予相同的治療護理、康復鍛煉和健康宣教。對照組出院前1周由責任護士按照科室統一制定的出院指南給予出院指導，并給予專科疾病的健康宣教，內容包括用藥指導、飲食指導、康復訓練、排尿排便訓練、并發癥預防以及心理護理等。觀察組在出院指導與健康宣教基礎上實施延續護理。

1.2.1 成立延續護理小組: 延續護理小組由5名經驗豐富的護士組成，小組成員均具有本科學歷，在脊柱脊髓損傷專科工作5年以上，具有良好的溝通協調和表達能力，其中一人為主管護師, 4人為護師。所有成員系統培訓后模擬病例考核，合格標準為能夠獨立完成對患者進行疾病知識教育、行為指導、自我監測指導、遵醫行為監督等[5]。培訓內容包括延續護理的相關內容，護患溝通的技巧及原則，脊髓損傷患者相關情況評估、并發癥預防的健康宣教以及資料收集的規范與方法。小組成員以白班為主，參與本科室的臨床護理工作，負責患者護理評估、出院計劃的制訂，出院指導工作及院外延續護理工作(電話隨訪及上門家訪等形式)。

1.2.2 制訂延續護理計劃: ① 建立患者的信息檔案: 包括姓名、性別、年齡、住址、電話、文化程度和愛好、脊髓損傷情況、飲食和睡眠狀況、精神和心理狀況、主要照顧者及需重點觀察指導的護理問題等。資料作為出院后延續護理的指導與依據。② 出院前評估: 出院前1天由責任護士對患者進行全面評估，主要包括心理狀態、生活自理功能評價等，根據評估結果制訂出院后的康復計劃。強調患者及家屬和護理人員保持溝通，在遇到困難或有疑問的時候及時向醫務人員尋求幫助，接受患者及家屬各種方式的咨詢。③ 出院當天實施健康教育: 責任護士根據制訂的出院康復計劃，抓住重點，落實宣教，包括康復鍛煉、飲食、用藥、復診、并發癥預防等內容。

1.2.3 實施延續護理干預: ① 患者出院后，延續護理小組成員每周進行1次電話隨訪，時間為每周五下午，每次隨訪時間10～15min, 采取一對一的健康宣教及康復咨詢，也可根據具體情況適當延長電話隨訪時間。通過電話溝通，小組成員及時了解掌握患者的健康狀況及心理精神狀態，對患者短期內的具體問題給予指導和建議。在隨訪內容方面，注意連貫性，在隨訪前充分了解患者上次隨訪情況，持續記錄患者隨訪內容，在隨訪形式方面注意承前啟后，既要關注患者上一次隨訪遺留下的問題及隨訪后患者的行為，也要督促患者在本次隨訪后積極改善康復策略。② 由于延續護理的服務對象多為老年人，考慮到老年患者對網絡、微信等現代化學習方式不熟悉，并且老年人近期記憶較差的學習特點，護理人員根據電話隨訪內容針對患者的個性化具體問題給予郵遞相關康復資料，提供針對性的醫療康復指導，包括臨床各期的壓瘡、常見呼吸道感染的痰液性狀、泌尿系感染后的尿液標本等實物圖片裝訂成的醫療知識手冊，以及護理人員制作的常見食物熱量及營養成分一覽表。這些資料幫助患者正確識別和判斷個人健康情況并做好并發癥的預防。③ 將良肢位的擺放、床上主動功能訓練、患肢被動訓練、坐位訓練，轉移訓練以及輪椅的使用要領等以視頻形式錄制成光碟發放給患者。④ 根據患者的個人意愿，在患者出院后第1周、第3月及第6月，分3次對患者進行家庭訪視，使患者在院外依舊得到充足的、持續的健康支持和護理。⑤ 一對一的“愛心捆綁”，每位患者由固定的延續護理小組成員負責設計個性化的健康狀況記錄單，指導患者堅持記錄個人健康狀況，如記錄患者何時開始主動運動、何時下床運動或何時開始排尿排便訓練等。每月底，延續護理小組的負責人還要對自己負責的患者完成階段總結，根據當月的患者信息回饋擬定出下1月的個性化延續護理內容，對患者進行重點教育、指導。通過循環式的評估、實施、評價的三步驟工作方式，確保健康教育的預期效果。⑥ 老年脊髓損傷患者由于信息來源途徑有限，與外界溝通較少，康復訓練的艱苦，以及對疾病本身的知識缺乏產生恐懼等等均會造成嚴重的負面心理與負面情緒，甚至有可能造成精神障礙。因此，在提供延續護理服務時要注重提供心理支持，一方面了解患者的內心情況，教會患者自我疏導不良情緒的方法，另一方面向患者講解疾病情況讓患者正面了解疾病，正視問題，積極進行康復訓練。護理人員還應鼓勵患者在病友及共同愛好者中建立交流、互動，幫助患者擴展交際范圍，主動融入社會。⑦ 老年患者基礎疾病較多，往往與既往不健康生活習慣密切相關。向患者宣教良好生活習慣對疾病治愈及康復轉歸的重要意義，幫助患者形成科學的生活習慣，降低患者暴露于不利于疾病康復因素的風險，避免合并疾病相互影響的惡性循環。主要包括了宣教低糖低鹽飲食、戒煙戒酒，定期監測血壓血糖，遵醫囑按時服藥等等。⑧ 重視照顧者在延續護理中的角色地位，教會主要照顧家屬如何監測病情，了解引起并發癥的危險因素及如何在生活中避免暴露于這些因素。指導患者家屬學習居家護理知識，可以起到提高患者康復環境質量的作用。

1.3 研究指標及評價方法

①功能獨立性評定量表(FIM)是能夠有效評估SCI患者日常生活活動能力的工具[6]。該量表經過廣泛檢驗和臨床應用，FIM的信度和效度得以確定，成為目前國際上最流行的功能評定方法。FIM評估分為7級6類18項，最高分126分(運動功能評分91分，認知功能評分35分)最低分18分。126分=完全獨立; 108～125分=基本獨立; 90～107分=有條件的獨立或極輕度依賴; 72～89分輕度依賴; 54～71分中度依賴; 36～53分=重度依賴; 19～35分=極重度依賴; 18分=完全依賴。② 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)能有效評估患者焦慮程度[7], 《CCMD-3中國精神疾病診斷標準》將其列為焦慮癥的重要診斷工具，臨床上常將其用于焦慮癥的診斷及程度劃分的依據。包括14個項目: 總分≥29分，可能為嚴重焦慮; ≥21分，肯定有明顯焦慮; ≥14分，肯定有焦慮; 超過7分，可能有焦慮; 如小于7分，便沒有焦慮癥狀。③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)能夠有效評估患者的抑郁程度[8], 是臨床上評定抑郁狀態時應用得最為普遍的量表。本量表有17項、21項和24項等3種版本，本文選用21項版本。總分<7分，正常; 總分7～17分，可能有抑郁癥; 總分17～24分，肯定有抑郁癥; 總分>24分，嚴重抑郁癥。以上三份量表由2名接受過量表培訓的小組成員在患者出院當天及出院6月后以郵寄方式向患者發放問卷，由患者填寫寄回評估。共發放問卷80份，收回有效問卷76份，有效回收率為95%。2組患者并發癥的發生情況由小組成員在患者出院后第6月進行電話回訪完成統計，內容包括: 肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、血栓、便秘5個常見并發癥，回訪率100%。

2 結 果

2.1 患者生活自理能力比較

2組患者出院時FIM比較，差異無統計學意義(P>0.05),出院6月后觀察組評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01), 見表1。

表1 2組患者出院時和出院第6月生活自理能力比較±s) 分

與對照組比較, **P<0.01。

2.2 患者心理狀態改善

2組患者在出院時HAMA和HAMD比較，差異無統計學意義(P>0.05), 出院6月后差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 患者相關并發癥發生情況

2組患者在并發癥發生率的比較上，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組患者出院時和出院第6月的心理狀態比較±s) 分

與對照組比較, *P<0.05; **P<0.01。

表3 2組患者的并發癥發生率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

研究[9]顯示，影響脊髓損傷患者康復水平的主要因素來源于三方面，即患者損傷程度、救治效果和患者康復環境和能力。前兩項影響因素2組患者無顯著差異，而觀察組通過延續護理干預在康復環境和能力上得到了更多的幫助與支持。脊髓損傷會造成損傷平面以下的運動、感覺、及自主神經功能障礙使患者喪失活動及生活能力，由于病程長，恢復緩慢，絕大多數患者需要在家休養。延續護理將康復護理從醫院延伸到家庭，通過延續護理幫助老年患者及其家屬建立內在的自我管理機制，能夠使患者在院外得到正確的護理與治療干預，從而有利于減少在康復過程中出現的不良因素，對于出現的問題也能夠及時進行解決，不斷提高康復鍛煉能力。延續護理拓展了優質護理服務的內涵，提高了患者健康知識的掌握程度和健康生活行為的執行情況[10]。本研究結果顯示，延續護理的干預措施提高了老年SCI患者的康復鍛煉效果改善患者的生活質量。

由于老年SCI患者預后效果不理想，一旦發生SCI后往往無法康復至初始狀態甚至面臨著長期或者終身殘疾，并且其日常生活照顧者多為老人或子女，多數患者在心理上難以接受，甚至對生活失去信心，會出現焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響患者的生活質量。另外，大多數患者出院后，由于患者和家屬相關知識的缺乏、疾病的長期折磨，使患者容易喪失生活意志。通過院外延續護理干預，可使醫護人員經常與患者及家屬保持溝通和聯系，向患者及家屬定期講解疾病的相關知識，提高患者的護理技巧，增加患者戰勝疾病的信心，從而減輕患者的焦慮抑郁情緒，改善患者的身心狀態。

[1] 焦新旭, 馮世慶. 創傷性脊髓損傷的流行病學研究進展[J]. 實用醫學雜志, 2011, 27(7): 1303-1305.

[2] Niederhuber J E, Ensminger W, Gyves J W, et al. Totally implanted venous and arterial access system to replace external cathetersin cancertreatment[J]. Surgery, 1982, 92(4): 706-712.

[3] 李靜芝, 張麗娟, 由天輝. 延續護理干預對乳腺癌術后患者生命質量的影響[J]. 現代預防醫學, 2014, 41(4): 624-626.

[4] Marino R J, Barros T, Biering-Sorensen F, et al.ASIA neurological standards committee 2002: international standards for neurological classification of spinal cord injury [J].J Spinal Cord Med, 2003, 26(1): 50-56.

[5] 付萍,徐慧春,林喜愛,等. 高血壓病患者出院后延續護理的效果研究[J]. 護理管理雜志, 2010, 10(8) : 546-548.

[6] Bode, R. K.Heinemann, A. W.Kozlowski, A. J, et al. Self-scoring templates for motor and cognitive subscales of the FIM instrument for persons with spinal cord injury[J]. Arch Phys Med Rehabil,2014;95(4): 676-679.

[7] Donzuso, G, Cerasa, A, Gioia, M. C,et al. The neuroanatomical correlates of anxiety in a healthy population: differences between the State-Trait Anxiety Inventory and the Hamilton Anxiety Rating Scale[J]. Brain Behav, 2014, 4(4): 504-14.

[8] Bech, P. Paykel, E. Sireling, L, et al. Rating scales in general practice depression: psychometric analyses of the clinical interview for depression and the Hamilton rating scale[J]. J Affect Disord, 2015, 171: 68-73.

[9] 李景偉, 馮世慶, 焦新旭, 等. 急性脊髓損傷患者早期并發癥及危險因素分析[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2011, 21(7) : 569-572.

[10] 李海燕. 延伸護理服務在護理領域的應用[J]. 中國療養醫學, 2013, 22(1) : 86- 87.

Influence of continued-nursing on physical and mental health for elderly patients with spinal cord injury

CHEN Qiaoling, YU Ning, ZHU Haina, LI Tongtong, TANG Jiaguang

(DepartmentofSpineandSpinalCordSurgery,FirstAffiliatedHospitalofGeneralHospitalofPLA,Beijing, 100048)

Objective To investigate influence of continued-nursing on physical and mental health for elderly patients with spinal cord injury.Methods A total of 80 elderly spinal cord injury patients (ASIA grade A) were selected in our department and divided into observation and control groups based on random number table method. The control group

conventional nursing and discharge guidance, while observation group received continued-nursing for 6 months after discharge, including telephone follow-up, family visit, and theme education activities. Self-care ability and psychological states before and after intervention were evaluated.Results The scores of Functional Independence Measurement (FIM), HAMA, and HAMD showed no significant difference in both groups before intervention(P>0.05). However, the scores above in observation group had significant difference after 6 months of continued-nursing than that of control group (P<0.01). The incidence of complication in observation group was lower.Conclusion Continued-nursing can improve the rehabilitation adherence and self-management ability of elderly spinal cord injury patients after discharge, and reduce the incidence of complications.

continued-nursing; spinal cord injury; elderly patients; psychological states; life quality

2016-12-25

北京市科技計劃課題(D16110002816003)

唐家廣, E-mail:tangjiaguang2013@163.com

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-047-04

10.7619/jcmp.201710015