康復路徑在微創治療腰椎間盤突出癥患者術后護理中的應用效果

吳 暉, 汪 珍, 潘 娜, 李 黎

(華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院 骨科, 湖北 武漢, 430033)

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康復路徑在微創治療腰椎間盤突出癥患者術后護理中的應用效果

吳 暉, 汪 珍, 潘 娜, 李 黎

(華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院 骨科, 湖北 武漢, 430033)

目的 評價康復路徑在微創治療腰椎間盤突出癥患者術后護理中的應用效果。方法 選取本院脊柱外科收治的腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，共入選患者120例，根據入院順序，采用隨機對照分組方法，常規組和路徑組各60例，分別采用常規術后護理以及路徑康復，對比療效指標、院內院外康復訓練落實情況。結果 路徑組與常規組住院時間、并發癥差異無統計學意義(P>0.05), 路徑組住院期間完成的直腿抬高訓練組數、踝關節背伸屈曲訓練組數、五點支撐法組數、飛燕訓練組數高于常規組，治療后路徑組與常規組ODI、VAS評分低于治療前，路徑組ODI低于常規組，路徑組院外康復完全做到率、做到合計率高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 微創治療腰椎間盤突出癥患者術后護理中應用康復路徑，盡管不能縮短住院時間，也不能降低并發癥發生率，但可增進功能恢復效果，減輕腰痛，提高院內以及院外訓練落實量。

腰椎間盤突出癥; 微創療法; 康復護理; 臨床路徑

腰椎間盤突出癥(LDH)是常見骨病之一，近年來該病發病率呈上升趨勢，且患者趨于年輕化[1]。腰椎盤突出癥患者以腰痛為主要癥狀表現，嚴重者可并發下肢功能障礙、坐骨神經痛，表現為行走不便、偏身感覺障礙等，部分患者可伴有盆腔臟器損傷，生命質量嚴重受損[2]。微創手術是治療腰椎間盤突出癥的主要方法, Meta分析[3]顯示，微創手術可減輕癥狀表現，改善腰部功能。但微創手術也具有創傷性，需要一段時間的康復，同時因腰部肌肉長時間廢用，患者往往伴有腰部肌肉萎縮，腰部功能減退，增加復發風險。康復護理是微創治療腰椎間盤突出癥術后主要康復手段，但在傳統的護理過程中，康復訓練并非必要，依從性差。為此本院嘗試在腰椎間突出癥微創術后應用康復路徑，取得一定成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年1月—2016年2月本院脊柱外科收治的腰椎間盤突出癥患者作為研究對象。納入標準：經CT、X線、MRI診斷確診，伴腰部慢性損傷史、腰痛伴坐骨神經痛; 年齡18～55歲; 有微創治療指征，正規保守治療3個月療效不佳; 無腰椎不穩或滑脫等需要復位、開放手術治療; 知情同意。排除標準：不符合入選標準; 合并原發神經、代謝、內分泌疾病，合并心力衰竭等其他嚴重器質性與系統性疾病，有手術禁忌癥; 腰部手術史，創傷病史; 無法耐受; 無法配合調查研究; 藥物禁忌證; 無法獲得隨訪。共入選患者120例，其中男88例，女32例，年齡24～54歲，平均(39.2±6.1)歲。BMI(22.1±1.6) kg/m2。病程6個月～11年、平均(36.6±40.6)個月。單純腰痛44例，腰痛伴放射樣疼痛55例，下肢放射痛/麻木21例。體征：直腿抬高陽性76例，下肢針刺樣感覺減退31例，跟膝腱反射減退36例，拇背伸肌肌力減退36例。影像學檢測診斷：生理弧度改變45例，骨質增生31例，椎間隙狹窄19例。病變位置：腰3～4段5例，腰4～5段63例，腰5骶1段52例。受教育年限(15.1±6.2)歲。治療方法：微創髓核消融術81例，微創摘除術39例。根據入院順序，采用隨機對照分組方法，常規組和路徑組各60例。2組對象年齡、性別、影像學表現、病程、癥狀表現、體征、病變部位、手術方法等臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規組：采用常規方法處理，術后早期體位制動，安排臥床休息24 h, 據疼痛、耐受情況安排下床活動，病情較嚴重患者酌情延長臥床時間，規范化鎮痛，早期給予活血化瘀中藥內服外敷，術后第3天可進行，主動進行直腿抬高訓練，功能訓練循序漸進，同時加強飲食管理，預防便秘。

1.2.2 路徑組：安排康復路徑處理。入院時進行康復宣教，告知術后康復訓練的必要性，并進行試鍛煉，觀看訓練的視頻，使患者基本掌握訓練的要點。術后第1～2天，進行仰臥位直腿抬高訓練，從30°開始，停留10～15 s, 每組10～20次, 3次/d, 若耐受較好，可增加訓練的次數; 同時進行踝關節背伸屈曲訓練，每組10～30次，每個動作維持10～15 s, 3組/d, 逐漸提高角度。術后第3～5天增加五點支撐法訓練內容，仰臥位，雙腿屈曲，雙足、雙肘、枕部為支撐點，抬高臀部，如拱橋裝狀，維持10 s, 每組10～20次, 3組/d; 增加飛燕式訓練，俯臥位，雙手后伸至臀部，腹部為支撐，抬高胸部、雙下肢，以五點支撐法相對應，頻率相同。術后第5天到出院前，逐漸增加訓練的量、維持時間，直至出院前。出院前進行宣教，評估完成情況，制定院外康復訓練，要求盡量出院后30 d, 每日訓練。

1.3 觀察指標

住院時間，住院期間完成的直腿抬高訓練組數、踝關節背伸屈曲訓練組數、五點支撐法組數、飛燕訓練組數。術前、術后30 d, 采用Oswestry功能障礙指數(ODI)量表評價患者功能，采用VAS視覺模擬評分法評價患者疼痛嚴重程度。統計并發癥發生例數，出院后康復訓練依從情況，由患者自評，分為完全做到、大部分做到、基本做到、一般、未做到。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 住院時間、院內功能訓練完成情況

路徑組與常規組住院時間差異無統計學意義(P>0.05), 路徑組住院期間完成的直腿抬高訓練組數、踝關節背伸屈曲訓練組數、五點支撐法組數、飛燕訓練組數高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組住院時間與訓練完成組數比較

與常規組比較, *P<0.05。

2.2 功能與疼痛

治療后，路徑組與常規組ODI、VAS評分低于治療前，路徑組ODI低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后ODI、VAS評分對比

與治療前比較, *P<0.05; 與常規組比較, #P<0.05。

表3 2組并發癥與院外康復訓練落實情況[n(%)]

與常規組比較, *P<0.05。

3 討 論

微創治療腰椎間盤突出癥療效肯定, Meta分析[4]顯示，采用小針刀治療腰椎間盤突出癥，療效較保守治療非針刀組，療效更好，小針刀療法與針灸等傳統療法相比療效并不優于單一針刀。保守治療存在自身局限性，對嚴重的骨、軟組織改變，起到效果有限，對于髓核破裂、髓核突出，保守治療無法起到逆轉作用。近年來，微創特別是消融、內窺鏡技術的發展，開始成為椎間盤突出治療的主要技術。本次研究中，路徑組與常規組對象術后ODI分別達到(3.9±4.5)分、(6.4±5.9)分, VAS評分分別為(1.5±0.6)、(2.0±0.4)分，均低于術前，微創治療療效肯定。

微創治療椎間盤突出本身會造成醫源性損害，麻醉、軟組織切開等影響功能恢復，有報道顯示術后血清肌酸激酶水平呈上升趨勢，提示微創手術仍可能造成腰肌損傷。長病程腰椎間盤突出癥周圍肌群也會出現萎縮病變，肌力減退，對腰椎的的穩定作用下降，術后開展康復訓練非常必要。童玉梅等[5]研究顯示，早期主動直腿抬高訓練課加速椎間盤突出癥患者術后康復，患者滿意率達到97.9%高于對照組85.1%, 并發癥發生率2.1%低于對照組12.8%。楊敏麗等[6]分析了普卡提斯運動療法對腰椎間盤突出癥預后的影響，梁偉明等[7]分析了重力肌群強化鍛煉對腰椎間盤突出癥功能康復影響，研究結果均較積極。康復訓練可改善代謝、氧合能力，增腰部周圍肌群功能，改善局部微循環，減輕炎癥，對于手術區域炎癥控制具有積極意義。本次研究也證實，加強康復的干預，有助于增進療效，研究中路徑組治療后ODI、VAS低于對照組。路徑實施最大的意義在于，確保了足夠的訓練量，避免護理內容遺漏[8-10]。研究中路徑組住院期間各項康復訓練完成足數，出院后路徑組健康訓練完成自評結果優于常規組(P<0.05), 足夠的訓練量可確保肌肉能夠得到有效的收縮舒張做功，有報道[11-13]顯示只有超過一定時間一定強度的訓練，肌肉組織才會出現明顯的生理變化，如出現溫度上升、代謝加速。當然，目前對于腰椎間盤突出癥微創治療的訓練量、訓練方式優劣尚無明確的定論，今后有必要深入研究，建立符合臨床實際的路徑[14-16]。本次研究也未得出康復訓練可降低并發癥，縮短住院時間的結論，醫院并發癥的預防效果較好，并發癥為偶發，同時有較嚴格的腰椎間盤微創治療出院時間安排。

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Application effect of rehabilitation pathway in nursing of patients with lumbar disc herniation after minimally invasive treatment

WU Hui, WANG Zhen, PAN Na, LI Li

(DepartmentofOrthopedics,PuaiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei, 430033)

Objective To evaluate the effect of rehabilitation therapy on postoperative nursing of patients with lumbar disc herniation. Methods A total of 120 lumbar disc herniation patients with lumbar spine surgery were as research objects, and were randomly divided into conventional group and pathway group with 60 cases in each group according to the order of admission, given routine nursing and pathway rehabilitation, the implementation of rehabilitation training and indicators were compared. Results The pathway group and the conventional group had no significant difference in hospitalization time, and complications (P>0.05); Straight leg raising training sets, ankle dorsiflexion flexion training sets, five point support group sets, swallow training group sets in pathway group during hospitalization were higher than the conventional group, ODI and VAS scores in two groups were lower than before treatment, and ODI score in the pathway group was lower than the conventional group. Complete rate, and partial rate were higher than that of the conventional group, the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Postoperative nursing of lumbar disc herniation patients with minimally invasive treatment can shorten hospitalization time, reduce the incidence of complications, promote functional recovery, reduce pain, improve rehabilitation efficacy.

lumbar disc herniation; minimally invasive therapy; rehabilitation nursing; clinical pathway

2017-01-15

汪珍, E-mail:wangzhen_8023@yeah.net

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-080-04

10.7619/jcmp.201710025